不同手術方式治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折患者的療效及預后

賴雷鳴，林小福，黃麗君（通信作者）

1 江西省贛州市會昌縣人民醫(yī)院 （江西贛州 342600）；2 江西中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 （江西南昌 330006）

股骨粗隆間骨折(intertrochanteric femur fractures，IFF)作為常見的髖部骨折類型，多以保守治療、手術治療為主，其中保守治療時間較長，易誘發(fā)褥瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，不利于患者恢復[1]。目前臨床上多主張IFF 患者在無絕對手術禁忌證時，應早期接受手術治療。IFF 常用手術主要包括人工股骨頭置換術（femoral head replacemen，F(xiàn)HR）、股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）兩種，兩者臨床應用時均存在一定優(yōu)點及局限性[2]。高齡不穩(wěn)定型IFF 患者往往伴有多種內(nèi)科疾病，且多為粉碎性骨折，骨折愈合慢，選取何種手術方式治療以保障患者平穩(wěn)度過圍手術期、改善預后尤為重要[3]。鑒于此，本研究分析FHR、PFNA 治療高齡不穩(wěn)定型IFF 患者的療效及預后，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月至2019年8月醫(yī)院治療的82例高齡不穩(wěn)定型IFF患者的臨床資料，依據(jù)手術方法的不同分為兩組，將采用FHR治療的41例作為試驗組，將采用PFNA治療的41例作為對照組。試驗組男23例，女18例；年齡75～91歲，平均（81.67±2.10）歲；Evans-Jensen分型，Ⅲ型25例，Ⅳ型16例。對照組男24例，女17例；年齡75～92歲，平均（81.59±2.12）歲；Evans-Jensen分型，Ⅲ型22例，Ⅳ型19例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡≥75歲；經(jīng)影像學檢查證實為不穩(wěn)定型IFF；可耐受FHR、PFNA 治療；臨床資料完善。排除標準：病理性、開放性骨折；精神疾??；肝、腎功能不全。

1.2 方法

試驗組采用FHR 治療：采用常規(guī)后外側(cè)切口，暴露骨折端后，解剖復位大小粗隆，采用鋼絲固定，股骨擴髓后，克氏針從大粗隆頂穿至髓腔內(nèi)輔助固定大粗隆，于小粗隆上15 mm 斜型切割，取出股骨頭，擴髓后置入骨水泥型人工加長股骨柄，復位關節(jié)，測試活動良好無脫位，止血、縫合。

對照組采用PFNA 治療：患者仰臥于牽引床上，健肢外展，患肢內(nèi)收10°～15°，醫(yī)師助手牽引復位，常規(guī)外側(cè)切口，分離臀中肌纖維，手指觸及大轉(zhuǎn)子頂點，于X 線機透視下在大轉(zhuǎn)子頂點前1/3與后2/3交界處鉆入定位導針，開口器開口，套筒保護下空心鉆沿導針擴髓成功后，主釘插入股骨髓腔，近端、遠端依次交鎖，主釘近端擰入螺帽，關閉切口。

1.3 臨床評價

（1）圍手術期指標：術中出血量、手術時間、下床時間。（2）髖關節(jié)功能：術后3、6個月，采用Harris 評分標準評估兩組髖關節(jié)功能，滿分100分，髖關節(jié)功能與評分呈正相關。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：術后隨訪6個月，統(tǒng)計兩組深靜脈血栓、假體松動、切口感染、髖內(nèi)翻、肺部感染發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 圍手術期指標

對照組術中出血量少于試驗組，手術時間短于試驗組，下床時間長于試驗組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術期指標比較（±s）

組別 例數(shù) 術中出血量（ml）手術時間（min） 下床時間（d）試驗組 41 207.24±21.52 74.92±6.28 6.98±1.25對照組 41 145.98±14.09 68.34±10.57 17.03±3.24 t 15.250 3.427 18.530 P 0.000 0.001 0.000

2.2 髖關節(jié)功能

術后3、6個月，對照組Harris 評分低于試驗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組髖關節(jié)功能比較（分，±s）

表2 兩組髖關節(jié)功能比較（分，±s）

組別 例數(shù) 術后3 個月 術后6 個月試驗組 41 83.06±3.45 89.41±3.07對照組 41 67.75±6.14 80.97±4.48 t 13.919 9.951 P 0.000 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況

試驗組發(fā)生深靜脈血栓、假體松動各1例，肺部感染2例，并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%（4/41）；對照組發(fā)生深靜脈血栓、切口感染各1例，髖內(nèi)翻、肺部感染各2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.63%（6/41）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.456，P=0.500）。

3 討論

IFF 好發(fā)于老年人群，尤其是≥75歲以上的高齡老人，高齡IFF 患者多合并骨質(zhì)疏松及其他內(nèi)科疾病，骨折后臥床時間長、并發(fā)癥多。目前IFF 治療中常用的手術方法包括關節(jié)置換、髓內(nèi)固定、髓外固定等，其中動力髖螺釘作為髓外固定系統(tǒng)，對骨質(zhì)條件要求較高，用于高齡IFF 患者治療中固定效果欠佳[4]。

PFNA 作為一種髓內(nèi)固定方法，屬于中心位固定，專為粗隆間骨折設計，具有良好的力學穩(wěn)定性，且符合微創(chuàng)理念。PFNA 能夠有效避免近端骨折塊旋轉(zhuǎn)，發(fā)揮抗內(nèi)翻支撐、抗螺旋及加壓作用，降低松質(zhì)骨丟失，牢固固定股骨頭，且對骨折是否穩(wěn)定要求低，能夠防止剝離骨折端骨膜、軟組織，保護骨折周圍內(nèi)環(huán)境，減少對血供的影響[5]。但經(jīng)臨床實踐發(fā)現(xiàn)，PFNA 用于不穩(wěn)定型IFF 治療中，患者無法早期下床負重，易增加長期臥床相關并發(fā)癥，導致骨折延遲愈合，增加再次手術風險。高齡IFF 患者普遍存在骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定困難及穩(wěn)定性差等現(xiàn)象，但FHR 能夠解決高齡IFF 患者內(nèi)固定不牢固的弊端，可早期負重進行功能鍛煉，避免因長期臥床或反復手術造成的并發(fā)癥，加快髖關節(jié)功能恢復。另外，采用骨水泥型人工加長股骨柄治療利于增加假體穩(wěn)定性，分散應力以降低股骨干骨折風險[6]。FHR 雖然能夠快速恢復髖關節(jié)功能，但損傷大且對肌肉軟組織破壞嚴重。本研究結(jié)果顯示，對照組術中出血量少于試驗組，手術時間短于試驗組，下床時間長于試驗組，術后3、6個月Harris 評分低于試驗組，兩組并發(fā)癥發(fā)生率相近，提示與PFNA 比較，F(xiàn)HR 用于高齡不穩(wěn)定型IFF 治療中可促進患者早期下床活動，加快髖關節(jié)功能恢復，且未增加相關并發(fā)癥發(fā)生率，但該術式手術時間長且出血量較多，故臨床治療時應依據(jù)患者年齡、身體狀況、骨折類型等多方面評估選取合適術式。

綜上所述，F(xiàn)HR 治療高齡不穩(wěn)定型IFF 患者具有術后下床活動早、髖關節(jié)功能恢復快等優(yōu)點，但存在出血量多、手術時間長等不足，因此，對于骨質(zhì)穩(wěn)定、身體狀況較好患者應選取PFNA 治療，對于骨質(zhì)疏松嚴重或內(nèi)固定失敗、不適合內(nèi)固定治療患者，F(xiàn)HR 是一種更為理想的治療術式。