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    漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉在ICU 氣管插管拔管后患者中的應(yīng)用效果

    2020-03-24 02:59:30張攀
    醫(yī)療裝備 2020年23期
    關(guān)鍵詞:呼氣肌力插管

    張攀

    天津市西青醫(yī)院呼吸與危重癥學(xué)科 (天津 300380)

    氣管插管是ICU 救治呼吸停止或呼吸衰竭患者常用且重要的手段,以建立人工氣道的方式,采用呼吸機(jī)幫助患者改善機(jī)體的氧合狀態(tài)[1],但伴隨的風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)較高。為維持氣管插管患者機(jī)械通氣的效果,臨床上通常會(huì)對(duì)患者輔以制動(dòng)和鎮(zhèn)靜措施。但是,長(zhǎng)期制動(dòng)和鎮(zhèn)靜會(huì)導(dǎo)致患者的意識(shí)和活動(dòng)能力受損,反射減弱,肌肉萎縮[2],同時(shí)長(zhǎng)時(shí)間的氣管插管會(huì)破壞患者氣道黏膜的完整性,損傷膈肌功能,導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙[3],引發(fā)再插管甚至死亡等不良結(jié)局[4]。呼吸功能鍛煉是肺功能康復(fù)的主要方式,通過(guò)加大呼吸肌的收縮強(qiáng)度,增加肺通氣量,改善呼吸類型,從而提高呼吸效率,同時(shí)還可提高氣道的清除與防御能力,增加患者四肢肌肉的力量[5]。因此,在患者氣管插管拔管后采取正確的呼吸功能鍛煉措施尤為重要。基于此,本研究探討漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉在ICU 氣管插管拔管后患者中的應(yīng)用效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    選取2018年8月至2019年10月于我院行氣管插管機(jī)械通氣支持治療后成功撤機(jī)拔管的68例患者作為研究對(duì)象,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組,每組34例。對(duì)照組男18例,女16例;年齡27~74歲,平均(55.31±11.83)歲;有吸煙史19例,無(wú)吸煙史15例;急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)評(píng)分15~32分,平均(22.89±4.22)分;營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)評(píng)分3~7分,平均(4.43±1.05)分;機(jī)械通氣時(shí)間3~12 d,平均(7.55±1.04)d。觀察組男17例,女17例;年齡25~73歲,平均(54.61±11.91)歲;有吸煙史20例,無(wú)吸煙史14例;APACHEⅡ評(píng)分15~30分,平均(22.03±4.55)分;NRS 2002評(píng)分3~7分,平均(4.79±1.78)分;機(jī)械通氣時(shí)間4~13 d,平均(7.66±1.05)d。兩組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

    納入標(biāo)準(zhǔn):氣管插管拔管后;意識(shí)清楚,言語(yǔ)正常,能夠表達(dá)自我感受及配合呼吸功能鍛煉;年齡18~75歲;自愿參加本研究且患者家屬已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):嚴(yán)重肺部或胸腹部損傷;其他重大疾病;周圍神經(jīng)肌肉病變;妊娠期。

    1.2 方法

    對(duì)照組實(shí)施常規(guī)臨床治療和護(hù)理措施,具體如下。(1)常規(guī)臨床治療:患者撤機(jī)拔管后每天進(jìn)行無(wú)創(chuàng)輔助通氣和霧化吸入治療。(2)常規(guī)護(hù)理措施:肺部叩擊,每2小時(shí)協(xié)助患者翻身1次,并叩擊肺部,指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽,保障氣管通暢;腹式呼吸,囑患者吸氣時(shí)收縮腹部,呼氣時(shí)舒張腹部;肢體運(yùn)動(dòng),早期幫助患者行肌肉放松按摩,防止肌肉僵直,并鼓勵(lì)患者在自身狀況允許的條件下積極開(kāi)展鍛煉;心理護(hù)理,注意觀察患者的心理變化,及時(shí)為其提供醫(yī)學(xué)幫助,以解除顧慮;隨訪,患者出院或轉(zhuǎn)科前對(duì)其進(jìn)行健康教育,鼓勵(lì)其積極開(kāi)展呼吸鍛煉,以電話的方式進(jìn)行每周1次的隨訪,詢問(wèn)患者居家鍛煉所遇到的問(wèn)題,并了解鍛煉情況。

    觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉,患者成功拔管后,每日待醫(yī)師查房及護(hù)士交接班完成后開(kāi)始指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉,根據(jù)患者的個(gè)人情況選擇合適的呼吸功能鍛煉方式和頻率。(1)縮唇呼吸:拔管后初期,患者肌力較弱,因此早期主要采用縮唇呼吸鍛煉呼吸功能,指導(dǎo)患者嘟唇并緩慢吐氣,以增加呼氣和吸氣的比例。(2)抗阻力練習(xí):隨著患者肌力的增加,在縮唇呼吸的基礎(chǔ)上開(kāi)展抗阻力鍛煉,主要通過(guò)吹氣球的方式促進(jìn)患者肺復(fù)張。(3)改良呼吸操鍛煉:根據(jù)患者的恢復(fù)情況,結(jié)合四肢開(kāi)展呼吸操鍛煉,上肢呼吸鍛煉為上肢平舉(與軀體成90°角)吸氣,下垂呼氣,平伸上肢與軀體保持水平吸氣,雙手壓腹呼氣,雙手握拳,交替出拳,出拳時(shí)吸氣,收拳時(shí)呼氣;下肢呼吸鍛煉為雙腿屈膝,屈膝時(shí)吸氣,回落時(shí)呼氣,下肢抬高時(shí)吸氣,回落時(shí)呼氣。(4)軀體運(yùn)動(dòng):早期幫助患者放松肌肉,改善肌肉僵硬的情況,協(xié)助患者進(jìn)行四肢被動(dòng)訓(xùn)練,包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋等;后期患者可借助啞鈴、握力器等進(jìn)行肌力訓(xùn)練,若患者可離床則鼓勵(lì)其下地活動(dòng)。(5)隨訪:出院或轉(zhuǎn)科前,對(duì)患者及家屬開(kāi)展呼吸功能鍛煉培訓(xùn),家屬可錄制視頻以保證患者自主鍛煉的正確性并起到監(jiān)管作用;每周進(jìn)行1次電話或短信方式的隨訪,解決患者在鍛煉過(guò)程中遇到的問(wèn)題,保證患者能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行呼吸功能鍛煉,同時(shí)詢問(wèn)并討論由呼吸功能鍛煉帶來(lái)的健康狀況改善情況,對(duì)其予以表?yè)P(yáng),鼓勵(lì)其長(zhǎng)期堅(jiān)持鍛煉。

    1.3 臨床評(píng)價(jià)

    (1)比較兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo):干預(yù)前、干預(yù)10 d 后,檢測(cè)血氧飽和度(oxygen saturation,SaO2)、動(dòng)脈血氧分壓(arterial partial pressure of oxygen,PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2)和pH。(2)比較兩組日常生活活動(dòng)能力:干預(yù)前及干預(yù)10、30 d后,采用Barthel指數(shù)量表[6]評(píng)估,該量表包括10個(gè)條目,每個(gè)條目的分值不同,其中6個(gè)條目有3個(gè)評(píng)分等級(jí)(0、5、10分),2個(gè)條目有2個(gè)評(píng)分等級(jí)(0、5分),2個(gè)條目有4個(gè)評(píng)分等級(jí)(0、5、10、15分),總分100分,得分越高表明獨(dú)立生活能力越好,依賴性越小。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析,計(jì)量資料以±s 表示,兩樣本間比較采用t 檢驗(yàn),多樣本間比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

    干預(yù)前,兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)10 d 后,觀察組SaO2、PaO2均高于對(duì)照組,PaCO2低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(s)

    表1 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(s)

    注:1 mmHg=0.133 kPa;SaO2 為血氧飽和度,PaO2 為動(dòng)脈血氧分壓,PaCO2 為動(dòng)脈血二氧化碳分壓

    組別 例數(shù) SaO2(%) PaO2(mmHg)干預(yù)前 干預(yù)10 d 后 干預(yù)前 干預(yù)10 d 后對(duì)照組 34 92.33±1.93 95.22±1.04 93.75±4.33 96.15±5.56觀察組 34 92.61±1.62 98.01±1.12 94.01±4.57 98.62±4.97 t-0.485 -5.52 -0.283 -4.27 P 0.533 <0.001 0.721 <0.001組別 例數(shù) PaCO2(mmHg) pH干預(yù)前 干預(yù)10 d 后 干預(yù)前 干預(yù)10 d 后對(duì)照組 34 49.06±5.73 43.74±6.39 7.37±0.07 7.38±0.12觀察組 34 48.91±5.42 38.21±7.22 7.39±0.09 7.40±0.06

    2.2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較

    干預(yù)前,兩組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)10、30 d 后,觀察組日常生活活動(dòng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且存在干預(yù)主效應(yīng)、時(shí)間主效應(yīng)和交互效應(yīng)(F=8.234、89.213、7.044,P=0.007、<0.001、=0.004),見(jiàn)表2。

    表2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較(分,±s)

    表2 兩組日常生活活動(dòng)能力比較(分,±s)

    組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)10 d 后 干預(yù)30 d 后對(duì)照組 34 48.16±9.64 54.03±9.21 63.14±14.39觀察組 34 47.81±8.77 59.62±8.47 74.21±12.57 t 0.266 -2.77 -5.63 P 0.813 0.021 <0.001

    3 討論

    血?dú)夥治鲋笜?biāo)可客觀準(zhǔn)確地反應(yīng)患者的呼吸狀況,是ICU 的常規(guī)檢查項(xiàng)目。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)10 d 后,觀察組SaO2、PaO2均高于對(duì)照組,PaO2低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),表明在氣管插管拔管后患者中開(kāi)展?jié)u進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉可明顯改善呼吸狀況,與李佳麗等[7]的研究結(jié)果相似。撤機(jī)拔管早期通過(guò)指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸,可促使肺內(nèi)殘余的二氧化碳排出,防止氣道塌陷,改善拔管缺氧狀態(tài)[8];隨著患者肺部狀況好轉(zhuǎn)和肌力增加,通過(guò)抗阻力鍛煉鍛煉患者的呼吸肌,以吹氣球等方式促進(jìn)肺復(fù)張[9];當(dāng)患者可良好適應(yīng)縮唇呼吸和抗阻力鍛煉后采用呼吸操進(jìn)行呼吸功能鍛煉,可增強(qiáng)膈肌力量,提高呼吸效率,減輕呼吸困難的癥狀[10]。有研究表明,上下肢的鍛煉可促進(jìn)患者血液循環(huán),改善心肺功能,調(diào)整呼吸頻率,從而改善呼吸狀況[11]。

    為保障機(jī)械通氣的穩(wěn)定性,臨床常對(duì)患者采取鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和制動(dòng)等輔助治療手段。長(zhǎng)期的制動(dòng)和神經(jīng)抑制作用會(huì)導(dǎo)致肌肉萎縮、反射減弱、活動(dòng)能力減退等,嚴(yán)重時(shí)可引發(fā)ICU 獲得性肌無(wú)力[12]。在撤機(jī)拔管早期,患者呼吸較為費(fèi)力,因此,為保障呼吸通暢,多數(shù)患者會(huì)減少甚至拒絕活動(dòng),從而加劇了肌肉的萎縮,嚴(yán)重影響日常生活[13]。早期通過(guò)進(jìn)行主被動(dòng)的關(guān)節(jié)訓(xùn)練,防止患者肌肉僵硬和萎縮,隨著患者肌力的不斷恢復(fù),借助器械鍛煉增加四肢肌力,以增強(qiáng)體能,改善因長(zhǎng)期臥床而出現(xiàn)的肌力減弱[14]。同時(shí),呼吸功能鍛煉還可改善因機(jī)體活動(dòng)帶來(lái)的缺氧狀態(tài),減輕患者的心理負(fù)擔(dān),從而提高鍛煉的主動(dòng)性,更好地改善日常生活活動(dòng)能力[15]。

    綜上所述,漸進(jìn)性綜合呼吸功能鍛煉用于氣管插管拔管后患者中,可改善呼吸困難,促進(jìn)肺功能康復(fù),提高肢體肌力及生命質(zhì)量。

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