心包橫竇封閉在Stanford A 型主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)中的應(yīng)用

張中偉

（昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科，云南昆明 650032）

主動(dòng)脈夾層是一種起病急、短期病死率高的災(zāi)難性疾病，手術(shù)操作復(fù)雜，止血困難，手術(shù)死亡率較高[1]。近年來主動(dòng)脈夾層的發(fā)病率呈逐年增上升趨勢，已經(jīng)成為一種嚴(yán)重威脅人類生存的心血管疾病。隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累、手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)、圍術(shù)期處理技術(shù)的完善，近年來，手術(shù)死亡率明顯下降，但是急性主動(dòng)脈夾層術(shù)中出血、術(shù)后引流液多仍然是影響手術(shù)成功率的主要因素之一，尤其是保留主動(dòng)脈瓣的根部手術(shù)，不同于單純的根部瘤手術(shù)，組織相對(duì)結(jié)實(shí)，很多外科醫(yī)生采用單純根部替換，而不需要行包裹手術(shù)，手術(shù)成功率仍然較高，且術(shù)后感染率較低，急性主動(dòng)脈夾層患者主動(dòng)脈撕裂范圍常常累及到瓣環(huán)附近，造成瓣環(huán)附近組織水腫薄弱，置換人工血管是，吻合口容易出血，包裹分流手術(shù)仍然有必要，從早期的單純升主動(dòng)脈替換到現(xiàn)在比較常用的瘤壁包裹右心耳分流手術(shù)，明顯提高了手術(shù)成功率，但是對(duì)于保留主動(dòng)脈瓣的急性主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)[2]，術(shù)后根部出血率仍然較高，與國內(nèi)各心臟中心的手術(shù)水平以及主動(dòng)脈根部的病變程度相關(guān)，本研究旨在探索新的包裹技術(shù)，特別對(duì)于主動(dòng)脈根部病變嚴(yán)重的患者，評(píng)價(jià)在急性主動(dòng)脈夾層保留主動(dòng)脈瓣手術(shù)中的臨床療效，特別是可以為低層心臟中心提供術(shù)中止血手段，提高手術(shù)成功率，挽救患者生命。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟大血管外科2013 年7 月至2019 年4 月行升主動(dòng)脈替換+主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架象鼻術(shù)的病人39例，39 例患者主動(dòng)脈瓣均未受累及，根部處理均單純行升主動(dòng)脈替換術(shù)。早期20 例為A 組，后期19 例為B 組，A 組手術(shù)中單純行瘤壁包裹右心耳分流手術(shù)；B 組手術(shù)行瘤壁包裹右心耳分流手術(shù)同時(shí)聯(lián)合行心包橫竇封閉，所有患者均為A 型主動(dòng)脈夾層，發(fā)病時(shí)間2 周以內(nèi)，所有患者術(shù)前均行增強(qiáng)CT 檢查，明確破口位置、撕裂的范圍、重要分支血管的受累程度、超聲心動(dòng)圖判斷心功能及瓣膜是否受累。2 組患者在年齡、體重、發(fā)病時(shí)間對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 患者術(shù)前資料（）Tab.1 Preoperative data of patients（）

表1 患者術(shù)前資料（）Tab.1 Preoperative data of patients（）

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在深低溫體外循環(huán)、短暫停循環(huán)選擇性腦保護(hù)下進(jìn)行，術(shù)中肛溫維持在20℃～23℃，所有患者均采用右側(cè)腋動(dòng)脈及股動(dòng)脈插管，靜脈插右心房引流，弓部及降主動(dòng)脈行孫氏全弓手術(shù)[3]。術(shù)中探查主動(dòng)脈瓣受累情況，注水實(shí)驗(yàn)明確無反流，對(duì)比核對(duì)術(shù)前彩超診斷。術(shù)中清除全部血栓，受累及內(nèi)膜全部剪掉，置換人工血管要吻合在正常組織上，修剪自體心包片，使用4～0 Prolene 縫線帶普通墊片連續(xù)縫合封閉心包橫竇，使瘤壁與上腔靜脈相連續(xù)，完成包裹術(shù)底部操作，瓣葉交界受累處采用4～0 Prolene 縫線帶氈片加固，交界受累患者人工直血管剪成楔形，瓣環(huán)結(jié)構(gòu)完好者直血管剪成水平面，直血管近端采用連續(xù)縫合。完成直血管與近端吻合后，做自體心包與右心耳底部連接，以防止升主動(dòng)脈開放后，此位置較深，若出血會(huì)難以加針，弓降部手術(shù)采用孫氏手術(shù)，心臟復(fù)跳后，將瘤壁包裹在人工血管外面，瘤壁包裹范圍從支架植入處一直到主動(dòng)脈根部，如瘤壁過小可采用心包補(bǔ)片加大，在右心耳直接做一直徑約2 cm 的切口，5～0 Prolene 縫線將瘤囊近端與之吻合。所有患者均采用血液回收機(jī)自體血液回收，從切皮開始直至縫皮結(jié)束全程收集。得到的洗滌紅細(xì)胞直接回輸給患者，并記錄回輸血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的分析整理，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)［n（%）］進(jìn)行描述，統(tǒng)計(jì)推斷組間差異用Fisher 的精確檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）描述，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2 組患者情手術(shù)況比較：B 組患者死亡2 例，死亡率11%，A 組患者死亡9 例，死亡率45%，說明心包橫竇封閉包裹術(shù)可以明顯提高手術(shù)成功率，挽救患者生命。另外，2 組數(shù)據(jù)比較顯示在手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸注紅細(xì)胞量、血液回輸量、再次開胸手術(shù)止血例數(shù)、術(shù)后24 h 總引流量等指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 2 組間手術(shù)情況比較Tab.2 Comparison of operation related indexes between the two groups

3 討論

急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)操作復(fù)雜，尤其是保留主動(dòng)脈瓣的根部手術(shù)。術(shù)中及術(shù)后根部出血是急性主動(dòng)脈夾層手術(shù)是否成功的關(guān)鍵因素。由于國內(nèi)各心臟中心的手術(shù)水平差距較大，急性主動(dòng)脈夾層根部手術(shù)采用包裹分流術(shù)，減少術(shù)中及術(shù)后出血，仍然是多數(shù)心臟中心的主要手段。急性期主動(dòng)脈夾層的主動(dòng)脈壁明顯松脆或水腫[4-6]，針孔滲血較多，吻合口止血常常較為困難。出血及出血導(dǎo)致的并發(fā)癥是住院死亡的主要原因。近年來隨著手術(shù)技術(shù)的成熟，根部手術(shù)聯(lián)合瘤壁右心耳單純分流術(shù)效果較好[7]，已很少出血，但是對(duì)于急性A 型主動(dòng)脈夾層患者，根部行保留主動(dòng)脈瓣的根部替換術(shù)時(shí)[8-10]，單純行瘤壁右心耳分流，術(shù)中仍然滲血較多，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心臟外科近年來嘗試使用自體心包片封閉橫竇，將主動(dòng)脈瓣環(huán)后壁操作全部包裹，然后再做分流手術(shù)，取得了滿意效果[11]。手術(shù)操作簡單，易于掌握，使用自體心包片封閉橫竇后，外緣縫合在上腔靜脈處，擴(kuò)大了瘤壁的分流面積，減少了對(duì)右心房的牽拉，降低了分流術(shù)后房性心律失常的發(fā)生。A 組術(shù)后有3 例發(fā)生了房性心律失常，治療效果不佳。B 組的病例中應(yīng)用心包橫竇封閉，發(fā)現(xiàn)術(shù)中出血量、術(shù)中輸注紅細(xì)胞數(shù)量均較A 組病例明顯減少。術(shù)后引流量及術(shù)后輸紅細(xì)胞數(shù)量均較A 組病例明顯減少。說明心包橫竇封閉能明顯減少大血管手術(shù)的出血量。心包橫竇封閉手術(shù)操作簡單，并不明顯增加手術(shù)時(shí)間，反而會(huì)減少術(shù)中止血時(shí)間，從而減少手術(shù)時(shí)間及體外循環(huán)時(shí)間，B 組患者中有1 例為主動(dòng)脈瓣置換術(shù)后再發(fā)根部夾層，采用心包橫竇封閉同樣取得了滿意的效果。B組患者術(shù)后監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間、呼吸機(jī)輔助通氣較A組患者明顯減少，主要是手術(shù)時(shí)間以及體外循環(huán)時(shí)間縮短有關(guān)，體外循環(huán)使得血液與人工管道接觸激活并釋放多種炎癥介質(zhì)，造成肺組織的損傷。在應(yīng)用心包橫竇封閉包裹術(shù)后，出血減少，體外循環(huán)時(shí)間減少，輸血減少，可以明顯減輕由于體外循環(huán)及輸血導(dǎo)致的肺部并發(fā)癥，從而減少呼吸機(jī)輔助通氣時(shí)間，減少監(jiān)護(hù)室停留時(shí)間。B 組患者的死亡率明顯低于A 組，說明應(yīng)用心包橫竇封閉包裹術(shù)可以提高手術(shù)成功率，取得滿意的手術(shù)效果。