ICF 框架下帕金森病患者運(yùn)動癥狀的物理康復(fù)治療

周曉，孫一雯，曹展夢，李紫萱，郭鈺賢，王英歌，2

（1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，江蘇揚(yáng)州 225001；2.揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇揚(yáng)州 225000）

帕金森病（Parkinson’s disease, PD）是由于中腦黑質(zhì)和腦內(nèi)其他多巴胺能及非多巴胺能區(qū)域的多巴胺能神經(jīng)元缺失所致的一種慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性疾病。 流行病學(xué)調(diào)查顯示，在中國65 歲以上人群中，帕金森病患病率為1 700/10 萬；在歐洲為571/10 萬[1]。PD的臨床癥狀包括運(yùn)動癥狀和非運(yùn)動癥狀兩大類。 運(yùn)動癥狀包括肌肉強(qiáng)直、靜止性震顫、運(yùn)動減少和姿勢異常。 在控制帕金森病的臨床癥狀方面，藥物治療和外科手術(shù)療效有限，無法對抗PD 的進(jìn)行性進(jìn)展。特別是在PD 進(jìn)展過程中較晚出現(xiàn)的運(yùn)動癥狀對藥物反應(yīng)不敏感，甚至可能由藥物引起，例如凍結(jié)步態(tài)和癡呆癥等。 此外，當(dāng)前藥物治療主要針對多巴胺能障礙，而對非多巴胺能性病變（例如平衡障礙）無效。 因此，康復(fù)治療作為緩解功能障礙、降低藥物劑量、維持日常生活能力、提高生活治療的有效治療手段，得到越來越多的關(guān)注與研究。

在世界衛(wèi)生組織《國際功能、殘疾與健康的分類》（International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF）的生物心理社會模型中提到，要認(rèn)識到健康狀況、身體功能、活動參與和情境因素的相互依賴性。 日常生活能力與病情程度并不匹配，這是因?yàn)槿粘Ｉ钅芰κ墙】禒顩r與情境因素共同作用的結(jié)果。 后者包括環(huán)境因素和個人因素（如應(yīng)對策略和態(tài)度等）。 在以病人為中心的綜合護(hù)理中，必須注意到影響疾病進(jìn)展的所有因素。參考ICF，物理治療的重點(diǎn)在于與移動有關(guān)的活動限制。

該文旨在檢索針對PD 功能障礙特別是運(yùn)動功能障礙的物理康復(fù)療法， 探討物理治療在PD 中的應(yīng)用及其前沿進(jìn)展。

1 物理治療

1.1 運(yùn)動療法

（1）松弛訓(xùn)練。 緩慢的前庭刺激可松弛全身肌肉，本體感覺神經(jīng)肌肉促進(jìn)技術(shù) （proprioceptive neuromusclar facilitation, PNF) 可以通過調(diào)整感覺神經(jīng)的興奮性來改變肌張力，具有緩解肌強(qiáng)直作用，還能克服因少動帶來的損傷效應(yīng)，從而提高患者日常生活能力和肢體運(yùn)動功能。

（2）姿勢訓(xùn)練。聚焦振動訓(xùn)練（FVT）已被證實(shí)為增強(qiáng)姿勢訓(xùn)練康復(fù)效果的有效方法[2]，F(xiàn)VT 可以增加姿勢穩(wěn)定性，從而降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)。 基于增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)（AR）的姿勢控制訓(xùn)練可能比僅常規(guī)物理治療的康復(fù)效果更顯著。

（3）平衡訓(xùn)練。Goodwin 等[3]研究表明，平衡訓(xùn)練可以增強(qiáng)患者的平衡能力，平衡訓(xùn)練中增加視覺反饋平衡訓(xùn)練療效顯著，有助于提高患者平衡能力。

Biodex 動靜態(tài)平衡測試和訓(xùn)練系統(tǒng)是目前新興的、臨床應(yīng)廣泛推廣的個體化平衡訓(xùn)練方法，能顯著改善患者身體協(xié)調(diào)和下肢控制能力，減少跌倒次數(shù)。

（4）步態(tài)訓(xùn)練。 宋金輝等[4]研究發(fā)現(xiàn)，節(jié)律性聽覺刺激聯(lián)合減重步行使患者步頻下降，步速提高，可以改善患者步行運(yùn)動。 王鳳姣等[5]研究發(fā)現(xiàn)，在節(jié)律性聽覺刺激的同時，加強(qiáng)下肢核心肌群肌力訓(xùn)練可以改善步態(tài)，提高步行能力，其效果顯著優(yōu)于單純的節(jié)律性聽覺刺激。 邱紀(jì)方等[6]提出，相對于機(jī)械的節(jié)律外提示訓(xùn)練，“步歌”引入獎勵強(qiáng)化性生物學(xué)習(xí)原理，通過步行啟動和下肢運(yùn)動控制音樂， 可以增強(qiáng)感覺刺激，提高患者自主性，減少依賴性，增強(qiáng)步態(tài)、改善姿勢效果顯著。 隨著科技進(jìn)步，虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）逐漸應(yīng)用到康復(fù)訓(xùn)練中，有研究發(fā)現(xiàn)基于虛擬現(xiàn)實(shí)的Wii Fit 鍛煉相較于傳統(tǒng)鍛煉在障礙物穿越速度、穿越步幅長度、動態(tài)平衡、SOT、TUG、FES-1 和PDQ39 方面顯示出更大的改善[7]。 與傳統(tǒng)訓(xùn)練相比，VRWii 訓(xùn)練還使穩(wěn)定性極限測試的運(yùn)動速度有了更大的提高。 VRWii 培訓(xùn)顯著改善了越障性能和動態(tài)平衡，VRWii 培訓(xùn)值得在PD 病人康復(fù)訓(xùn)練中推廣。

（5）耐力訓(xùn)練。 Flach 等[8]的meta 分析結(jié)果顯示耐力訓(xùn)練可有效改善PD 患者的運(yùn)動癥狀， 但對神經(jīng)的保護(hù)作用還未證實(shí)。 樊申元等[9]探討了耐力訓(xùn)練對PD模型小鼠中腦線粒體自噬的影響，實(shí)驗(yàn)顯示耐力訓(xùn)練可作用于線粒體自噬相關(guān)基因的表達(dá)，緩解線粒體自噬水平下降，從而一定程度上抑制帕金森病的發(fā)展進(jìn)程。

雖然多項(xiàng)研究顯示耐力運(yùn)動訓(xùn)練可改善PD 患者的行動能力，但沒有足夠證據(jù)支持耐力訓(xùn)練成為帕金森病常規(guī)治療的一部分[10]。 需要精心設(shè)計(jì)的大規(guī)模隨機(jī)對照試驗(yàn)， 以確認(rèn)PD 中耐力運(yùn)動訓(xùn)練的益處和安全性。

（6）抗阻力訓(xùn)練。 研究發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練不僅可以增加下肢肌肉力量， 還可以改善步行狀態(tài), 包括提高步速和步行耐力[11]。 但高巖等[12]提出阻力訓(xùn)練可以有效改善帕金森患者步行距離、 站立起步時間，但對步行速度并無明顯改善。

如今越來越多關(guān)于兩種康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合的模式療效的研究，虛擬現(xiàn)實(shí)平衡游戲聯(lián)合強(qiáng)化肌力訓(xùn)練可以明顯改善帕金森患者上肢及下肢運(yùn)動能力、平衡功能均改善，可提高綜合康復(fù)效果和日常生活活動能力。

1.2 物理因子治療

（1）水療。 水療作為一種新型的康復(fù)訓(xùn)練，正在為大眾廣泛接受，王鐵釗等[13]通過40 例樣本研究發(fā)現(xiàn)，水中運(yùn)動可以顯著改善帕金森患者姿勢控制和平衡功能，但未顯著改善行走能力。 其中平衡功能的改善可能得益于水刺激機(jī)體溫度、觸覺、壓力感受器，激活本體感受器，促進(jìn)感覺運(yùn)動整合，還可以緩解肢體僵硬。

（2）熱療。 光浴、紅外線、短波透熱、蠟療等熱療，對肌強(qiáng)直有緩解作用。

（3）生物反饋。 方翠霓等[14]對入院PD 患者進(jìn)行隨機(jī)對照研究， 發(fā)現(xiàn)腦電生物反饋治療可顯著改善PD患者的運(yùn)動功能和日常生活活動能力，并且操作簡單安全、不良反應(yīng)較少，具有推廣價(jià)值。

（4）神經(jīng)肌肉電刺激(neuro muscular electrical stim ulation,NMES)。 NMES 具有促進(jìn)CNS 神經(jīng)可塑性的作用，低頻電流刺激相應(yīng)肌肉，興奮通過運(yùn)動神經(jīng)纖維經(jīng)由脊髓上傳投射至中樞神經(jīng)，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)[15]。

張露遠(yuǎn)等[16]研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)肌肉電刺激可以有效治療帕金森患者運(yùn)動癥狀中的不寧腿綜合征。 NMES聯(lián)合虛擬技術(shù)（VR）下的肢體訓(xùn)練可以顯著改善肢體運(yùn)動功能，有助于康復(fù)訓(xùn)練[17]。

（5）重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation,rTMS）。 一般認(rèn)為，高頻（大于1Hz）和低頻（小于等于1Hz）rTMS 都可以通過刺激運(yùn)動皮質(zhì)與輔助運(yùn)動區(qū)治療PD 運(yùn)動癥狀[18]。Flamez 等[19]研究低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對晚期PD 患者的腦代謝產(chǎn)物的影響， 發(fā)現(xiàn)低頻rTMS 不能影響晚期PD 的發(fā)展進(jìn)程，但對PD 早期進(jìn)展有一定意義。

2 結(jié)語

康復(fù)治療是帕金森病藥物治療和外科手術(shù)的輔助治療方法。 在傳統(tǒng)藥物治療和手術(shù)無法滿足PD 患者日常生活滿意度的情況下，大量研究證實(shí)康復(fù)治療對改善PD 患者運(yùn)動癥狀、提高PD 患者生活質(zhì)量有確切效果。 PD 的康復(fù)治療仍是一個長期的探索過程，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步也在不斷完善改進(jìn)。 目前，帕金森病的康復(fù)治療訓(xùn)練形式不統(tǒng)一、缺乏理想康復(fù)程序的共識、各種運(yùn)動訓(xùn)練療效參差不齊，是帕金森病康復(fù)治療有待解決的問題。 臨床上需要更多研究為帕金森病患者的康復(fù)治療提供更多有價(jià)值的依據(jù)。