淺析縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題及對策

張俊彩

摘要：隨著醫(yī)改的深入，醫(yī)療市場的競爭日趨激烈。作為縣級公立醫(yī)院，如何加強財務(wù)管理，既兼顧公立醫(yī)院的公益性，又能使收支結(jié)余滿足日益增長的運營成本，最終保證醫(yī)院良性健康發(fā)展，成為醫(yī)院管理者面臨的重要問題。文章首先分析了縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要性，然后列舉了目前縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理中存在的問題，最后從預(yù)算管理、成本控制、績效考核和內(nèi)控制度四個方面，提出了加強縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理的對策和方法，以為相關(guān)單位財務(wù)管理的優(yōu)化提供參考。

關(guān)鍵詞：縣級公立醫(yī)院;財務(wù)管理;對策建議

一、縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理的重要性

隨著市場經(jīng)濟的不斷深化，醫(yī)改的持續(xù)推進，縣級公立醫(yī)院如何在競爭中取得良好的社會效益和經(jīng)濟效益，成為醫(yī)院管理層面臨的重要問題。醫(yī)院財務(wù)管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心組成部分之一，是將預(yù)算管理、成本控制、績效考核有機結(jié)合起來，最終形成一體化的財務(wù)管理機制。精細化的財務(wù)管理體系，能通過以下四個方面，確保醫(yī)院總體目標順利實現(xiàn)：第一、通過全面預(yù)算將醫(yī)院的總體目標任務(wù)，通過科學的方法層層分解，最終將責任落實到最小單元;第二、通過多措并舉的成本管理，將醫(yī)院的運營成本進行有效控制;第三、通過全方位、有側(cè)重點的績效考核，引導(dǎo)全員努力的方向，提升企業(yè)運行效率;最后、通過有效的內(nèi)部控制體系，在對日常活動進行評價和監(jiān)督的過程中，確保醫(yī)院實現(xiàn)各種目標的同時，行為規(guī)范可控。顯然，加強財務(wù)管理，對于縣級公立醫(yī)院有著非常重要的現(xiàn)實意義。

二、縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理現(xiàn)狀及存在的問題

（一）預(yù)算編制不科學

目前，由于大部分醫(yī)院很難協(xié)調(diào)各科室、各主管部門，實現(xiàn)全員參與，所以缺乏對各責任主體業(yè)務(wù)量、工作量以及未來發(fā)展方向等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的科學分析，很難實現(xiàn)真正參與式的預(yù)算編制。最終大多數(shù)醫(yī)院的預(yù)算數(shù)據(jù)由財務(wù)部門或職能部門根據(jù)往年的數(shù)據(jù)預(yù)估完成，雖然也是根據(jù)醫(yī)院的總體目標進行分解，但無法有效落實實施，缺乏準確性、科學性和精細化，往往造成科室接受度差，財務(wù)指導(dǎo)效果不佳，最終使預(yù)算流于形式。

（二）成本核算內(nèi)容單一，成本控制沒有實行精細化管理

目前大多數(shù)縣級公立醫(yī)院成本核算的內(nèi)容都是圍繞科室成本開展，僅僅是為了滿足核算獎金的需要，對于床日成本、病種成本及項目成本，大多是浮于表面的數(shù)據(jù)，缺乏深入的分析。

成本控制管理方式粗放，大多數(shù)醫(yī)院沒有通過信息化手段進行管理和控制。主要表現(xiàn)在以下幾個方面：第一、未能對設(shè)備及低值易耗品進行全生命周期的管理。購買前缺乏科學的論證，使用中又缺乏定期的效益分析，使用效果沒有與考核相結(jié)合，與績效相掛鉤，從而造成重購買輕使用及閑置浪費現(xiàn)象的普遍存在;第二、未能將高值耗材的使用進行痕跡管理、追溯化管理和零庫存管理，由于物資管理系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)不能有效對接，導(dǎo)致無法實現(xiàn)零庫存管理，以及使用前成本向供應(yīng)商的轉(zhuǎn)嫁;第三、低值收費性耗材的使用，沒有進行二級庫管理，或缺乏對二級庫的定期盤點，沒有將盤點的盈虧，有效與獎懲進行結(jié)合;第四，成本管理未能充分與支出預(yù)算相結(jié)合，成本控制的效果也沒有充分運用于績效考核，運營成本仍居高不下。

（三）績效考核導(dǎo)向作用和激勵效果不佳

目前，大多數(shù)縣級公立醫(yī)院沒有將績效考核目標與預(yù)算目標有機結(jié)合，也沒有及時根據(jù)總體發(fā)展的階段性重點，對績效考核的具體指標和權(quán)重進行調(diào)整。另外，在考核的過程中，沒有充分針對執(zhí)行的偏差與科室進行溝通，導(dǎo)致績效考核起不到很好的導(dǎo)向作用和準確的引領(lǐng)作用;況且，大多數(shù)醫(yī)院的考核指標繁多，考核指標沒有根據(jù)階段性的工作重點及目標進行有側(cè)重點的設(shè)計，導(dǎo)致責任主體不能很好地把握工作重點和下一步的工作方向，考核的激勵效果欠佳，目標的實現(xiàn)程度有待提升。

（四）未能充分發(fā)揮內(nèi)部控制與財務(wù)管理的協(xié)同作用

內(nèi)部控制與財務(wù)管理有著共同的目標，兩者是相輔相成的，醫(yī)院可以利用內(nèi)部控制來規(guī)范財務(wù)活動，也可以利用財務(wù)管理手段在內(nèi)部控制中提高風險控制能力。但是，目前大多數(shù)縣級公立醫(yī)院內(nèi)部控制意識薄弱，影響內(nèi)控制度的建立與實施，同時內(nèi)部監(jiān)督制度缺乏可行性，造成內(nèi)部控制部分環(huán)節(jié)的缺失。另外，內(nèi)控信息化程度較低，又沒有進行統(tǒng)一歸口管理，導(dǎo)致內(nèi)部控制不能有機的貫穿于預(yù)算管理、成本控制及績效考核的全過程，從而不能有效助推醫(yī)院財務(wù)管理目標的實現(xiàn)。

三、加強縣級公立醫(yī)院財務(wù)管理的對策建議

（一）科學編制全面的收支預(yù)算

成立以院長為組長的預(yù)算編制委員會，保證預(yù)算工作的開展。編制醫(yī)院的總體預(yù)算時，利用SWOT模型，綜合考慮醫(yī)院內(nèi)部的優(yōu)勢和劣勢、外部環(huán)境的機會和威脅，對醫(yī)院的長期及短期的發(fā)展進行系統(tǒng)評價，確定醫(yī)院的戰(zhàn)略目標和預(yù)算管理目標，并交預(yù)算管理委員會表決通過。根據(jù)醫(yī)院確定的戰(zhàn)略及預(yù)算管理目標，編制科室收支預(yù)算，編制預(yù)算數(shù)據(jù)時，應(yīng)全面考慮科室的具體情況，如科室未來發(fā)展的潛力、業(yè)務(wù)的增長點、新業(yè)務(wù)新項目、同業(yè)務(wù)科室內(nèi)部和外部的競爭因素，以及以前年度的相關(guān)數(shù)據(jù)，依據(jù)配比性原則，將收入、成本及費用進行分配，并與責任科室進行充分的溝通和論證，通過科學的預(yù)算編制方法，確定科室的預(yù)算指標，使最終的預(yù)算目標科學可行。

（二）利用信息化，進行全方位、精細化的成本控制

以醫(yī)院戰(zhàn)略及預(yù)算管理目標為基礎(chǔ)，依據(jù)以前年度成本數(shù)據(jù)，確定總體預(yù)算支出數(shù)據(jù)，如人力成本中績效工資的控制，每年根據(jù)醫(yī)院發(fā)放績效的預(yù)算比例進行總額控制，確?？冃ЧべY的激勵作用，同時保證與收入同步增長。對于無預(yù)算、超預(yù)算的成本支出，原則上不予列支，如科室的藥占比和材料占比，根據(jù)預(yù)算指標對科室進行控制，對于超出比例的部分，由科室自己負擔、責任到人，控制的過程，要使責任人目標明確，并通過信息化隨時可查，明晰控制的差距和下一步控制的方向。同時充分利用信息化，將所有環(huán)節(jié)的成本進行定位、細化、分配和歸集，進而對床日成本、診次成本及病種成本等進行核算和分析，從而為成本控制提供可靠數(shù)據(jù)，優(yōu)化成本管理模式，降低相關(guān)成本，實現(xiàn)成本控制的精細化管理。如高值耗材實行可追溯管理，并在使用到病人之前，實行零庫存管理，成本由供應(yīng)商負擔;低值收費性耗材，實行二級庫管理，實現(xiàn)先使用并計費后減庫存，并定期進行盤點，將盈虧運用到考核，并與績效掛鉤，從而減少浪費的發(fā)生。

（三）利用平衡記分卡，科學設(shè)計考核指標，助力總體目標的實現(xiàn)

績效考核在實現(xiàn)預(yù)定目標的過程中，發(fā)揮著承上啟下的重要作用。事前利用平衡記分卡，根據(jù)醫(yī)院階段性工作重點和長期目標，與全面預(yù)算相結(jié)合，并與科室進行充分的溝通和論證，科學設(shè)計考核指標及相應(yīng)權(quán)重。執(zhí)行中使用PDCA管理方法，進行不斷完善和優(yōu)化，同時根據(jù)工作重點的轉(zhuǎn)移對指標和權(quán)重進行調(diào)整;另外，在執(zhí)行考核過程中，要確?？己说墓?，如對于收支預(yù)算等指標，既要確保其剛性的約束力，又要分析預(yù)算執(zhí)行的偏差，同時和獎懲有機結(jié)合，真正發(fā)揮考核的導(dǎo)向作用，使目標更加明確，從而調(diào)動員工的工作積極性，最終確?？傮w目標的實現(xiàn)。

（四）制定貫穿于全流程的內(nèi)控制度，提升財務(wù)管理的效果

有效的內(nèi)控制度，是保證每個環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)準確及操作規(guī)范的基礎(chǔ)，也是分析責任、控制風險的依據(jù)。隨著醫(yī)改的推進，醫(yī)療市場競爭日趨激烈，醫(yī)院運行風險日益增大，財務(wù)管理的內(nèi)容也隨之增多。財務(wù)及風險管理者應(yīng)通過深入了解業(yè)務(wù)流程、業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)及風險控制點，并對風險進行精準識別、認真評估及有策略的應(yīng)對，同時根據(jù)內(nèi)控的全面性、重要性、制衡性和有效性原則，加強內(nèi)部控制管理，構(gòu)建內(nèi)部控制管理框架體系，建立健全醫(yī)院內(nèi)部控制制度，使風險可控，責任明晰。同時，定期進行內(nèi)控分析評價，對所有業(yè)務(wù)流程，特別是財務(wù)管理的相關(guān)流程，利用發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的方法，及時修正管理行為，確保業(yè)務(wù)流程逐漸規(guī)范，各種制度有效落實。

四、結(jié)語

在如今競爭日趨激烈的醫(yī)療環(huán)境下，縣級公立醫(yī)院面臨著更大的挑戰(zhàn)。醫(yī)院應(yīng)建立一套以預(yù)算管理為抓手，成本控制為手段，績效考核為導(dǎo)向，內(nèi)部控制做保障的管理科學、運行高效的財務(wù)管理體系，通過預(yù)算管理、成本控制、績效考核和內(nèi)部控制的有機結(jié)合，互相支持、相互推進，從而實現(xiàn)公立醫(yī)院核心競爭力的提升，使醫(yī)院能夠健康、規(guī)范、穩(wěn)定的發(fā)展。

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（作者單位：河南省洛陽市汝陽縣人民醫(yī)院）