成人住院病人深靜脈血栓護理敏感指標體系的構建

梁 燕，褚 婕，檀 月，謝詩穎，樂 曲

（華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北430000）

深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是繼缺血性心臟病和腦卒中后的第三大心血管疾病，常起病隱匿，臨床中可能無明顯癥狀或伴有肢體疼痛、腫脹等癥狀，嚴重威脅病人健康生命安全[1]。隨著臨床人員對深靜脈血栓形成的關注，包括英國皇家醫(yī)學會[2]、美國科學院骨科醫(yī)師協(xié)會[3]、美國胸內(nèi)科醫(yī)師學會[4]、中華醫(yī)學會[5]等全球權威機構相繼發(fā)布深靜脈血栓形成的相關指南。目前，深靜脈血栓形成相關研究主要集中于醫(yī)療方面，護理人員對深靜脈血栓形成的相關知識仍有所匱乏，而科學、客觀的護理敏感指標體系是促進臨床質(zhì)量提升以及評價護理質(zhì)量的重要工具[6]。本研究在文獻研究及德爾菲法的基礎上，通過“結(jié)構-過程-結(jié)果”醫(yī)療護理服務質(zhì)量評價模式[7]，構建深靜脈血栓護理敏感指標體系，旨在為臨床評價、改進深靜脈血栓護理質(zhì)量提供參考依據(jù)。

1 研究方法

1.1 文獻系統(tǒng)回顧

1.1.1 文獻檢索策略 計算機檢索BMJ、Up To Date、JBI 循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、美國醫(yī)師協(xié)會期刊俱樂部、美國指南網(wǎng)、國際指南圖書館、蘇格蘭院際間指南網(wǎng)、英國國家醫(yī)療保健優(yōu)化研究所官網(wǎng)、Cochrane Library、PubMed、EMbase、OVID、加拿大安大略注冊護士協(xié)會官網(wǎng)、中國知網(wǎng)、萬方知識數(shù)據(jù)服務平臺和中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫。英文檢索詞為“deep venous thrombosis/deep vein thrombosis/thromboembolism”“prevention/assessment/evaluation/treatment/management/care/nursing”。中文檢索詞為“深靜脈血栓/靜脈血栓”“預防/評估/治療/管理/護理”。檢索時間均為建庫時間至2019 年9 月。

1.1.2 文獻的納入與排除標準 納入標準：研究對象為成人住院病人；涉及深靜脈血栓風險評估、預防、治療、管理、護理的研究；證據(jù)類型為近5 年內(nèi)系統(tǒng)評價、證據(jù)總結(jié)、臨床實踐指南、臨床決策、最佳實踐，專家共識；研究語種為中文或英文。排除標準：無法獲取或信息不全的文獻、與本主題無關的文獻、文獻質(zhì)量評價等級為C 級的研究。

1.1.3 文獻的質(zhì)量評價標準 采用英國2012 年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)Ⅱ》（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[8]對指南進行質(zhì)量評價，標準化得分≥60%的領域數(shù)為6 個的指南為A 級，標準化得分≥60%的領域數(shù)為3～5 個、所有領域得分均＞30%的指南評為B 級，其余為C 級。臨床決策、最佳實踐、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價追溯證據(jù)所依據(jù)的原始文獻，根據(jù)文獻類型選擇相應的評價標準進行質(zhì)量評價。系統(tǒng)評價、專家共識/意見、隨機對照試驗、類試驗、隊列研究、病例對照研究采用澳大利亞JBI 循證衛(wèi)生保健中心對應的評價標準(2016)進行評價。由2 名研究者獨立確定文獻的質(zhì)量等級。對難以達成一致意見的文獻，由另1 名循證護理小組成員進行判斷。

1.2 專家函詢

1.2.1 資料的初步提取 由2 名研究小組成員獨立對納入文獻資料的內(nèi)容進行提取、總結(jié)。根據(jù)“結(jié)構-過程-結(jié)果”理論模式，初步制定各級指標的名稱、內(nèi)涵、計算公式。共18 名臨床護理、醫(yī)療、統(tǒng)計專家及護理研究生加入本課題研究小組，其中高級職稱6 名，中級職稱7名，初級職稱5 名，通過小組討論的方式，初步制定深靜脈血栓護理質(zhì)量敏感指標體系，編制專家函詢問卷。

1.2.2 函詢專家納入標準 ①本科及以上學歷；②中級及以上職稱；③在三級甲等醫(yī)院從事臨床護理或醫(yī)療工作，所在醫(yī)院或科室開展靜脈血栓防治工作或護理質(zhì)量評價指標管理；④自愿參與研究并對本研究具有較高的積極性。

1.2.3 專家函詢過程 通過電子郵件的形式發(fā)送函詢問卷給專家。問卷包括說明、正文和專家資料。采用Likert 5 級評分法對指標的重要性、合理性、可行性進行評分，每個指標后附有意見欄。函詢結(jié)束后，由研究小組成員以指標均數(shù)＞3.5 分、變異系數(shù)＜0.25、滿分比＞20%作為指標篩選標準，并結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果對指標進一步增減、修改，生成下一輪函詢問卷，直至專家意見趨于統(tǒng)一，本研究共進行了2 輪函詢。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 軟件進行數(shù)據(jù)的錄入和整理，應用SPSS 22.0 軟件對數(shù)據(jù)進行分析。專家積極性采用問卷的有效回收率表示；專家的權威程度采用權威系數(shù)(Cr)表示，權威程度為專家對條目的判斷依據(jù)和熟悉程度的算術均數(shù)；專家意見的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendell's W)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。采用層次分析法計算指標體系中各指標的權重。

2 結(jié)果

2.1 納入研究質(zhì)量評價結(jié)果 根據(jù)文獻納入及排除標準，經(jīng)2 名經(jīng)過循證知識培訓的循證護理小組成員根據(jù)質(zhì)量評價工具進行互盲獨立評價后，納入指南9 篇，專家共識8 篇，系統(tǒng)評價37 篇，證據(jù)總結(jié)12 篇，最佳實踐2 篇，其中最佳實踐、證據(jù)總結(jié)中引用的證據(jù)依據(jù)3 篇系統(tǒng)評價、5 篇隨機對照試驗、2 篇隊列研究進行評價。最終納入質(zhì)量評價為B 級及以上的研究64 篇，得到指南質(zhì)量 評價結(jié)果A 級2 篇，B 級7 篇；專家 共識A 級3篇，B 級5 篇；系統(tǒng)評價A 級22 篇，B 級18 篇；隨機對照試驗A 級2 篇，B 級3 篇；隊列研究A 級1 篇，B 級1 篇。2.2 函詢專家基本情況 共25 名專家完成2 輪函詢。年齡34～53 歲，博士及以上學歷6 名，碩士14 名，本科5 名；正高級職稱13 名，副高級職稱12 名。從事骨科、血管外科、神經(jīng)外科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、心血管外科、胸外科、普外科、ICU 的醫(yī)療、臨床護理、護理管理等工作。

2.3 專家積極程度、權威程度及意見協(xié)調(diào)程度 第1輪發(fā)放問卷26 份，回收有效問卷25 份，有效回收率96.15%,說明專家對本研究給予較高的關注，同時有17 名專家提出29 條建設性意見，說明專家參與本項研究積極性較高。專家的判斷系數(shù)為0.864，熟悉程度0.736，權威程度0.800。第2 輪發(fā)放問卷25 份，回收有效問卷25 份，有效回收率100.00%；專家的判斷系數(shù)為0.878，熟悉程度0.748，權威程度0.813。2 輪專家函詢意見的協(xié)調(diào)程度見表1。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.4 條目篩選結(jié)果 經(jīng)過2 輪專家函詢后，針對指標均數(shù)≤3.5 分、變異系數(shù)≥0.25、滿分比≤20%的指標，經(jīng)小組討論后予以剔除。結(jié)合專家意見和小組討論結(jié)果，將“深靜脈血栓形成知識定期培訓落實率”改為“深靜脈血栓形成多學科小組組員培訓落實率”；將“機械性預防工具的使用率”中公式的分子由“機械性預防工具的每月平均使用次數(shù)”改為“使用機械性預防工具病人例數(shù)”，對其計算公式進行調(diào)整；將“護理人員深靜脈血栓形成相關知識考核合格率”由結(jié)構指標調(diào)整為結(jié)果指標；有6 名專家建議在結(jié)果指標中增加“出血傾向等藥物不良反應發(fā)生率”指標，經(jīng)小組討論后加入該項指標。最終形成包含3 項一級指標、7 項二級指標、22項三級指標的深靜脈血栓護理質(zhì)量敏感指標體系，詳見表2。

表2 深靜脈血栓護理質(zhì)量敏感指標體系及其權重

（續(xù)表）

3 討論

3.1 深靜脈血栓護理質(zhì)量敏感指標體系的科學性JBI 循證護理理論與實踐模式的科學性已在護理各領域得到了廣泛的應用，并為促進臨床護理質(zhì)量改進提供了科學的參考依據(jù)[9]。本研究基于循證研究的方法，對深靜脈血栓評估、預防、治療、管理、護理相關研究進行系統(tǒng)的文獻回顧，通過納入與排除標準的制定以及文獻質(zhì)量評價，初步構建深靜脈血栓護理敏感指標，使各項指標具備一定的科學性。德爾菲法在各項護理指標的構建中應用已久，其方法關鍵在于對函詢專家的選擇以及針對專家意見進行反饋修改[10]。本研究對25 名深靜脈血栓領域的醫(yī)療、護理專家進行函詢，專家在2 輪函詢中均具有較高積極性和權威性，問卷回收率分別為96.15%、100.00%，權威系數(shù)分別為0.800，0.813。本課題小組針對專家的每條意見予以討論反饋，結(jié)合研究證據(jù)、專家意見以及小組討論結(jié)果，對指標進行反復斟酌、修改，使各項指標在科學的基礎上具備臨床意義。

3.2 結(jié)構指標是防治深靜脈血栓的前提 結(jié)構指標包括組織構架、人力、物力等因素[11]，起著規(guī)范制度流程的指導作用。本研究共確立了包含深靜脈血栓形成多學科小組組員培訓落實率、深靜脈血栓形成風險評估流程知曉率、深靜脈血栓形成預防及治療流程知曉率、機械性預防工具的配比、機械性預防工具的使用率在內(nèi)的5 項結(jié)構指標。多學科小組的強調(diào)體現(xiàn)了多學科合作在深靜脈血栓形成的防治中起著關鍵作用[12]。而深靜脈血栓形成風險評估、預防及治療流程知曉率則代表著護士應具備防治深靜脈血栓形成的相關知識、行為。有調(diào)查顯示，臨床護士靜脈血栓栓塞癥風險評估表使用率僅為83.2%，靜脈血栓栓塞癥基本預防措施使用率較低[13]。而物理預防工具配比是基礎條件，應結(jié)合其使用率來評價物理預防現(xiàn)狀。有多中心調(diào)查顯示，多所醫(yī)院深靜脈血栓形成物理預防設備配備尚可,但物理預防措施的臨床落實有待加強和規(guī)范[14]。

3.3 過程指標進一步規(guī)范深靜脈血栓臨床護理工作 過程指標占有指標最大權重，提示過程指標是深靜脈血栓護理工作的監(jiān)測重點，臨床護士是控制過程指標的主要參與者。有研究認為，質(zhì)量指標體系應偏重于過程指標，同時兼顧結(jié)構指標，才能實現(xiàn)科學評價[15]。本研究中確立的過程指標均與深靜脈血栓防治的臨床護理工作密切相關。臨床護理中由于深靜脈血栓形成病人的特殊性，在預防或治療的過程中護理人員要動態(tài)評估栓塞風險和出血風險[16]，同時在實施機械性預防以及抗凝用藥前還要結(jié)合病人自身因素，排除禁忌證，評估病人是否適用于該項干預措施[17-19]。除此之外，評估的時機以及預防或治療的持續(xù)時間尤為重要，應于病人入院24 h 內(nèi)、手術后24 h 內(nèi)評估病人風險，并在病情變化時隨時進行評估[20]。在物理或藥物預防時長上，建議機械裝置預防持續(xù)至病人恢復正常活動[21]，抗凝藥物使用持續(xù)時長應根據(jù)病人情況確定，如深靜脈血栓形成風險較高的腫瘤手術病人術后4 周抗凝藥物預防可減少50%以上血栓事件[22]。護士是臨床中對病人進行評估、預防、治療的執(zhí)行者，因此，規(guī)范護士行為、增加護士健康宣教、加強對出院病人的定期隨訪等在深靜脈血栓形成的防治工作中顯得尤為重要。

3.4 結(jié)果指標促進深靜脈血栓護理持續(xù)質(zhì)量改進

結(jié)果指標包括病人臨床結(jié)局、護理效果、護士知識3個層面。護士知識是對病人進行正確評估、實施預防、治療及護理措施的重要基礎，護士在提供規(guī)范的預防、治療措施中具有重要作用，可直接影響病人臨床結(jié)局。因此，深靜脈血栓發(fā)生率、治愈率也被作為靜脈血栓護理質(zhì)量參考指標之一。在預防和治療的過程中，抗凝藥物使用帶來的最大風險是嚴重出血傾向，盡管抗凝藥物使用由醫(yī)生主導，但動態(tài)出血風險評估結(jié)合病情觀察可在一定程度上減少這一風險所帶來的危害[23]，應成為衡量深靜脈血栓形成護理質(zhì)量的重要標準之一。深靜脈血栓形成病人再次發(fā)生深靜脈血栓形成的概率較大[24]，病人在深靜脈血栓形成預防知識的豐富、行為的轉(zhuǎn)變不僅可提高病人出院后繼續(xù)治療的依從性，還能在一定程度上減少再次發(fā)病的概率。

4 小結(jié)

本研究基于循證理念，對深靜脈血栓形成護理相關文獻進行整理分析，初步構建深靜脈血栓形成護理質(zhì)量評價體系，并結(jié)合德爾菲法，進一步修改了指標條目，使評價體系在科學的基礎上具有實用性。課題組下一步研究會將其進一步應用于臨床，檢驗其信效度，評價其臨床實踐效果，并結(jié)合臨床情景、病人需求進一步完善指標及指標收集方法，以不斷促進深靜脈血栓臨床護理質(zhì)量的改進。