經(jīng)腘靜脈與膝下靜脈入路置管溶栓治療急性下肢深靜脈血栓的效果比較

趙得銀，于智勇，張艮龍，許程偉

安徽醫(yī)科大學(xué)附屬宿州市立醫(yī)院，安徽宿州234000

下肢深靜脈血栓形成(DVT)是血管外科常見疾病，主要危害是急性期的下肢功能障礙和急性肺栓塞的發(fā)生，嚴(yán)重者可危及生命。慢性期形成血栓后綜合征(PTS)更是影響患者生活質(zhì)量，甚至是導(dǎo)致患者喪失勞動力的主要原因。文獻(xiàn)報道，單純抗凝治療5年內(nèi)發(fā)生PTS的比例可達(dá)50%[1]。因此，DVT治療的關(guān)鍵是快速消除血栓、恢復(fù)血流通暢、保護(hù)瓣膜功能、預(yù)防PTS的發(fā)生。研究表明，導(dǎo)管接觸性溶栓(CDT)是治療急性DVT的有效方法[2]。隨著介入方法治療DVT的大量開展，CDT置管入路的選擇得到重視，個體化的設(shè)計置管方案能提高手術(shù)的成功率。但目前對CDT時不同入路對臨床療效的影響研究尚不充分，各種入路的優(yōu)劣仍需要進(jìn)一步的探討。本研究主要通過收集我院行CDT治療的患者資料，對腘靜脈及膝下靜脈兩種不同入路的臨床療效進(jìn)行分析比較。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院普外科2016年1月～2019年2月收治的急性期DVT患者62例，所有患者均行CDT治療。按照置管入路的不同分為腘靜脈入路組、膝下靜脈入路組，每組各31例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)彩超或下肢深靜脈順行造影明確為混合型血栓者；②病程在14 d以內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對尿激酶或者造影劑過敏者；②3個月內(nèi)有腦出血或行顱腦手術(shù)等大手術(shù)病史；③合并腫瘤預(yù)期壽命不超過半年者；④不能控制的嚴(yán)重高血壓，血壓>160/100 mmHg；⑥妊娠期或哺乳期。腘靜脈入路組男11例、女20例，年齡(65.29±14.13)歲，有誘因7例，病程(4.50±3.10)d，病變肢體左側(cè)27例、右側(cè)4例。膝下靜脈入路組男14例、女17例，年齡(65.52±14.36)歲，有誘因10例，病程(5.17±3.17)d，病變肢體左側(cè)25例、右側(cè)6例。兩組患者年齡、性別、有無誘因、病程、病變肢體分布等基本資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均簽署了知情同意書，并通過本院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2 治療方法

1.2.1 一般治療 患者入院后立即給予臥床休息，抬高患肢，完善血常規(guī)，凝血功能后開始使用低分子肝素抗凝治療。

1.2.2 手術(shù)治療 為防止溶栓過程中血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞，62例患者均置入Aegisy可回收濾器(先健，深圳)。術(shù)前根據(jù)順行造影結(jié)果評估穿刺入路，如腘靜脈顯影則優(yōu)先穿刺腘靜脈。對于高齡、不能配合俯臥位者或者腘靜脈完全栓塞者，則進(jìn)一步評估患者脛前、脛后靜脈、大隱靜脈及其穿支通暢情況選擇穿刺入路。腘靜脈入路組：先俯臥位，透視下通過足部留置針推注造影劑，動態(tài)顯影下穿刺腘靜脈并置入6F鞘管(泰爾茂)。然后改仰臥位，經(jīng)健側(cè)股靜脈放置濾器。對髂靜脈采用8 mm×80 mm球囊(美國波科公司)擴(kuò)張，并根據(jù)擴(kuò)張時球囊有無切跡判斷是否合并髂靜脈壓迫綜合征。球擴(kuò)后根據(jù)血栓段長短，選取Unifuse溶栓導(dǎo)管(AngioDynamics公司，美國)，進(jìn)行溶栓(溶栓段30～50 cm)，盡量完全覆蓋血栓段。膝下靜脈入路組：取仰臥位，先經(jīng)健側(cè)股靜脈放置濾器。然后在透視下穿刺膝下靜脈，同法先對髂靜脈行球囊擴(kuò)張再放置溶栓導(dǎo)管。

1.2.3 術(shù)后溶栓治療 術(shù)后鞘管內(nèi)持續(xù)泵入肝素(50 mL生理鹽水+肝素鈉12 100 U配制)。兩組患肢均用尿激酶溶栓，起始量均為60萬U/d，總量均分四次生理鹽水稀釋至20 mL，經(jīng)溶栓導(dǎo)管泵入，每次半小時泵完。所有患者溶栓期間需常規(guī)監(jiān)測血常規(guī)、APTT、纖維蛋白原等指標(biāo)。根據(jù)APTT調(diào)整肝素用量，APTT維持在80～120。如纖維蛋白原低于1.5 g/L尿激酶減為半量繼續(xù)泵入，小于1.0 g/L則停用尿激酶。隔天復(fù)查造影。溶栓治療結(jié)束后，采用低分子肝素4 100 U皮下注射2次/d，同時加服華法林抗凝治療，與低分子肝素重疊使用3～5 d，期間復(fù)查凝血并調(diào)整華法林用量。

1.2.4 腔靜脈濾器回收及髂靜脈支架置入 所有患者于溶栓治療結(jié)束，即行濾器回收。對合并患側(cè)髂靜脈狹窄則進(jìn)一步行球囊擴(kuò)張。如髂靜脈殘留狹窄仍大于50%，進(jìn)一步采用Wallstent支架(美國波科公司)1～2枚置入，直徑大小根據(jù)測量狹窄段髂靜脈近遠(yuǎn)端直徑?jīng)Q定(支架直徑12～16 cm)，支架近端進(jìn)入下腔靜脈約1 cm。

1.2.5 出院后抗凝治療及隨訪 所有患者出院后繼續(xù)口服華法林，定期檢測PT+INR，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整INR至2～3。出院后如無出血等原因，華法林口服維持半年，對于放置髂靜脈支架者口服華法林延長至1年。出院后3個月、6個月、1年時隨訪，行下肢靜脈彩超或深靜脈順行造影檢查，以后每半年隨訪一次。

1.3 術(shù)后療效評價 ①下肢周徑差：患者入院及溶栓治療結(jié)束時，測量雙側(cè)大腿、小腿周徑(髕骨上下各15 cm分別代表大腿、小腿周徑)并計算周徑差。②血栓清除分級：參照Porter[3]提出的靜脈通暢度評分法評估溶栓效果，靜脈通暢改善率=(溶栓前靜脈通暢度評分-溶栓后靜脈通暢度評分)/溶栓前靜脈通暢度評分×100%。再根據(jù)靜脈通暢情況進(jìn)一步分為三級：靜脈通暢改善率<50%為Ⅰ級，50%～90%為Ⅱ級，>90%為Ⅲ級。③PTS發(fā)生情況：利用Villalta量表[4]評估術(shù)后PTS發(fā)生率，該量表主要評估5項癥狀，6項體征，其中每項分四個等級，分別計分0～3分，累計>5分則可診斷PTS。根據(jù)總評分的高低再將PTS分為四級[5]：0～4分為正常、5～9分為輕度、10～14分為中度，≥15分或出現(xiàn)DVT相關(guān)靜脈潰瘍均為重度。④并發(fā)癥：觀察并記錄患者溶栓過程中有無出血等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組患者均于溶栓結(jié)束后回收濾器，回收成功率100%。膝下靜脈入路組手術(shù)時間、X線曝光時間、造影劑用量均高于腘靜脈入路組(P均<0.05)，兩組溶栓時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)情況比較

注：與腘靜脈入路組比較，*P<0.05。

2.2 兩組髂靜脈支架置入情況 腘靜脈入路組、膝下靜脈入路組髂靜脈支架置入分別為8例、5例，兩組髂靜脈支架置入率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。腘靜脈入路組術(shù)后平均隨訪(17.5±7.4)個月，膝下靜脈入路組平均隨訪(18.1±7.7)個月，13例髂靜脈支架置入患者于最后一次隨訪中行下肢彩超或深靜脈順行造影，均提示為通暢。

2.3 兩組溶栓前后下肢周徑差比較 兩組溶栓后大腿、小腿周徑差均低于溶栓前(P均<0.05)。兩組溶栓后大腿、小腿周徑差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 兩組溶栓前后下肢周徑差比較

注：與同組溶栓前比較，*P<0.05。

2.4 兩組血栓清除分級及PTS發(fā)生情況比較 兩組血栓清除分級及術(shù)后PTS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 兩組血栓清除分級及PTS發(fā)生情況[例(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 所有患者未發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。腘靜脈入路組患者小便出血2例，穿刺處滲血3例(其中1例為誤穿腘動脈局部血腫形成，經(jīng)加壓處理后慢慢吸收)，牙齦出血1例。膝下靜脈入路組小便出血1例，穿刺處滲血1例，皮膚瘀斑1例，糞隱血陽性1例，牙齦出血1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

CDT治療DVT可以加快血栓的溶解、消退，改善靜脈瓣膜功能，這已被證明可以減少PTS的發(fā)展[6, 7]。CDT置管入路有患側(cè)股靜脈、腘靜脈、膝下靜脈(包括小隱靜脈、脛前、脛后靜脈、大隱靜脈等)，也有經(jīng)對側(cè)股靜脈逆行翻山入路者。國內(nèi)尚有文獻(xiàn)報道[8]采用經(jīng)頸靜脈穿刺入路行CDT的。除部分單純中央型深靜脈血栓形成可經(jīng)患側(cè)股靜脈置管溶栓，臨床上最常采用經(jīng)患側(cè)腘靜脈置管。因為腘靜脈直徑較粗，易于定位穿刺，手術(shù)成功率高，且導(dǎo)管與血液回流方向相同有利于溶栓藥物發(fā)揮作用。但經(jīng)腘靜脈入路也存在一些弊端：①體位要求高，術(shù)中需變換俯臥及仰臥位，對部分高齡、高?；颊呋蛴捎谧陨砑膊?如四肢或脊柱骨折)不能反復(fù)變換體位者較難實施；②術(shù)后制動要求高，長期制動患者較難配合，關(guān)節(jié)屈曲動作易導(dǎo)致置管部位滲血，一旦發(fā)生處理棘手；③部分血栓累及腘靜脈導(dǎo)致完全閉塞時，透視下穿刺失敗率高。經(jīng)頸靜脈及對側(cè)股靜脈入路臨床上均有應(yīng)用，但這兩種方法均為逆行入路，對靜脈瓣膜有一定破環(huán)作用，且溶栓效果較順行入路為差[9]，僅在其他入路不成功時考慮選用。經(jīng)大隱靜脈穿刺置管入路簡單，但需要在小腿段找到較粗的交通支，實際造影時我們發(fā)現(xiàn)，交通支往往較細(xì)小而且與深靜脈主干三者呈“工”型或“Z字”型，導(dǎo)絲超選困難，即使導(dǎo)絲成功進(jìn)入深靜脈，溶栓導(dǎo)管也難以跟進(jìn)，局麻手術(shù)情況下患者疼痛感明顯，患者往往拒絕配合，如強(qiáng)行推進(jìn)導(dǎo)管可引起交通支血管損傷，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。有報道經(jīng)大隱靜脈入路成功率可達(dá)76%[10]，但該結(jié)果是在預(yù)先排除交通支條件不佳的患者得到的統(tǒng)計結(jié)果，可見實際成功率并不高。我們體會，如造影發(fā)現(xiàn)較粗大的交通支且成角小，則可選擇大隱靜脈入路，否則直接選擇其他入路。

本研究中我們按穿刺入路不同分為腘靜脈入路組和膝下靜脈入路組進(jìn)行對比研究。因為通過穿刺大隱靜脈入路最終仍需通過交通支進(jìn)入膝下深靜脈主干，而現(xiàn)有溶栓導(dǎo)管最長溶栓段長度為50 cm，很難覆蓋到小腿段血栓段，所以理論上膝下入路無論是經(jīng)大隱靜脈或是直接穿刺脛前、脛后及腓靜脈入路，對于溶栓效率影響均較小。丁洋等[11]經(jīng)小隱靜脈、脛前、脛后及健側(cè)股靜脈4種入路行CDT治療急性下肢DVT，結(jié)果溶栓后大腿周徑差均無統(tǒng)計學(xué)意義。樸龍等[12]對腘靜脈、大隱靜脈及股靜脈3種不同入路治療急性DVT時下肢消腫率、通暢改善度及并發(fā)癥發(fā)生率等進(jìn)行比較，結(jié)果也無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組溶栓后大腿、小腿周徑差差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，也證實了上述假設(shè)。同樣通過小隱靜脈入路也是在腘靜脈進(jìn)入深靜脈主干與通過腘靜脈穿刺置管并無本質(zhì)上差別。但由于膝下靜脈直徑較小且位置深，因此穿刺較腘靜脈困難，本研究中，膝下靜脈入路組手術(shù)時間、X線曝光時間及造影劑用量上均高于腘靜脈入路組，表明膝下靜脈入路代價高于腘靜脈入路，因此不應(yīng)作為首選。Bendix等[13]通過對比經(jīng)脛后靜脈和腘靜脈入路溶栓治療髂股靜脈血栓，結(jié)果與本研究一致。對于膝下DVT一般不單獨進(jìn)行溶栓，因為小腿深靜脈血栓的自溶概率較高。研究發(fā)現(xiàn)，小腿深靜脈血栓在隨訪中有90%以上的患者完全溶解[14]。本研究中，兩組患者溶栓后較溶栓前下肢周徑差降低，表明腘靜脈入路及膝下靜脈入路行CDT治療均有明顯療效；兩組患者溶栓前、后下肢周徑差、溶栓總時間、術(shù)后血栓清除分級及隨訪PTS發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，并發(fā)癥發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，表明腘靜脈入路及膝下靜脈入路溶栓治療急性期DVT均安全有效。

文獻(xiàn)報道左下肢DVT與髂靜脈受壓關(guān)系密切，約一半到2/3的左下肢DVT患者合并左側(cè)髂靜脈壓迫綜合征[15]。對于合并髂靜脈狹窄尤其是重度狹窄或者完全閉塞的患者，狹窄或閉塞不解除，局部血流受阻，單純CDT血栓很難溶解。因此，對于左側(cè)髂靜脈段血栓，置管溶栓前均采用小球囊預(yù)擴(kuò)，一方面可以初步解除局部的狹窄，有利于血流通暢，另一方面球囊擴(kuò)張可以使局部的血栓松動，起到機(jī)械性碎栓的作用，血栓松散后有利于藥物滲透，增大溶栓面積，更加有利于血栓溶解。而且因為球囊直徑較小，擴(kuò)張后大塊血栓脫落的風(fēng)險并不大。本研究中，所有患者均采用小球囊預(yù)擴(kuò)，未見癥狀性肺栓塞發(fā)生，也證實了該方法是安全的，不會增加繼發(fā)性肺栓塞風(fēng)險。對于血栓溶解后髂靜脈仍存在狹窄，者則根據(jù)狹窄近遠(yuǎn)端血管直徑選用10～16 mm球囊進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后殘余狹窄仍大于50%同時盆底側(cè)支開放未見減少的患者，則應(yīng)進(jìn)一步行支架置入[16]。本研究中，腘靜脈入路組有8例患者放置髂靜脈支架，膝下靜脈入路組5例放置支架，術(shù)后隨訪期最短半年，13例患者通過復(fù)查彩超或造影均提示髂靜脈通暢，且所有患者未出現(xiàn)嚴(yán)重PTS表現(xiàn)，表明支架治療安全有效。

綜上所述，對于急性期DVT性置管溶栓治療，經(jīng)腘靜脈入路及經(jīng)膝下靜脈入路均安全有效。一般情況下腘靜脈入路應(yīng)作為首選，但腘靜脈入路不易實施的情況下，則可考慮膝下靜脈入路。