老年穩(wěn)定性冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者合并衰弱綜合征的影響因素分析

李 鑫，梁馨月，方寧遠(yuǎn)，汪海婭

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科，上海 200001

冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┦鞘澜缟献畛Ｒ姷闹滤兰膊。渌劳鋈藬?shù)占所有疾病死亡人數(shù)的14.2%，且多數(shù)死亡事件發(fā)生在低收入和中等收入國家[1]。隨著全球人口老齡化的快速發(fā)展，冠心病成為嚴(yán)重威脅老年人生命健康的疾病之一[2]。根據(jù)該疾病的臨床表現(xiàn)、心電圖特征以及心肌酶譜水平，其被劃分為穩(wěn)定性冠心病（stable coronary artery disease，SCAD）和急性冠狀動脈綜合征。一般而言，SCAD 包括2 種狀態(tài)，即在冠狀動脈狹窄基礎(chǔ)上由于氧供需不平衡導(dǎo)致的反復(fù)短暫性局部缺血發(fā)作的心絞痛狀態(tài)，和急性冠狀動脈綜合征經(jīng)治療后恢復(fù)至病情穩(wěn)定的狀態(tài)[3]。此外，由于冠心病進(jìn)展的波動性和不確定性，SCAD 患者在5 年內(nèi)發(fā)生主要不良心血管事件（包括心肌梗死、卒中和心血管源性死亡）的可能性高達(dá)35%[4]。近些年，有關(guān)老年SCAD 患者的功能狀態(tài)對疾病的治療及預(yù)后的影響愈來愈受到老年科和心內(nèi)科醫(yī)師的重視。衰弱綜合征是患者功能狀態(tài)下滑的主要臨床表現(xiàn)之一，該綜合征是指老年人因生理儲備下降導(dǎo)致機(jī)體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異狀態(tài)[5]。國外流行病學(xué)研究[6]表明，衰弱在SCAD、急性冠狀動脈綜合征、心力衰竭以及接收心臟手術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管介入手術(shù)等多種情況下可導(dǎo)致患者的病死率風(fēng)險(xiǎn)增加2 倍以上?；诖耍狙芯酷槍夏闟CAD 患者合并衰弱綜合征發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，以期為SCAD 合并衰弱診斷模型提供理論可行的系列指標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院老年病科和心內(nèi)科住院治療的SCAD 患者101 例，其中男性55 例、女性46 例，年齡60 ～88 歲，平均年齡（69.76±7.05）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60 歲。②SCAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)需至少滿足如下1 項(xiàng)[7-8]，即心肌梗死史超過3 個月、心電圖或心臟超聲檢查證實(shí)胸痛與心肌缺血相關(guān)、冠脈搭橋手術(shù)或經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）手術(shù)史超過3 個月。③經(jīng)選擇性冠狀動脈造影檢查，明確存在1 支或1 支以上主要冠狀動脈血管狹窄程度≥50%。④美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Aassociation，NYHA）的心功能分級評定為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法進(jìn)行交流或當(dāng)前狀態(tài)無法完成衰弱評估。②拒絕接受衰弱篩查，老年綜合征的評估資料不全。

本研究已獲得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：[2017]076）。所有納入對象均簽署了知情同意書。

1.2 患者臨床資料的收集

本課題組成員通過查閱醫(yī)師工作站的系統(tǒng)信息，同時以面對面的形式向患者及其家屬問詢，收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和既往史等。其中，既往史主要包括既往手術(shù)史、1 年內(nèi)跌倒史、多重用藥史[9]和合并基礎(chǔ)疾病情況。

于住院次日清晨，抽取患者空腹?fàn)顟B(tài)下的靜脈血行實(shí)驗(yàn)室檢測，主要包括白蛋白、胱抑素、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、血肌酐（serum creatinine，Scr）、三酰甘油、低密度脂蛋白和乳酸脫氫酶等指標(biāo)。住院期間，患者均需行經(jīng)皮冠狀動脈造影檢查，并根據(jù)冠狀動脈病變的位置和狹窄程度進(jìn)行Gensini 評分；同時，還需行心臟彩色超聲檢查，評估射血分?jǐn)?shù)及左心室質(zhì)量指數(shù)。

1.3 臨床衰弱綜合征、日常生活活動能力、共病指數(shù)的評估及分組

采 用Fried 衰 弱 表 型（Fried frailty phenotype，F(xiàn)FP）對患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評估。FFP 共涵蓋5 項(xiàng)內(nèi)容，包括不明原因的體質(zhì)量下降、疲乏、耐力減退、行走速度下降、軀體活動降低，總評分為0 ～5 分；其中，0 分代表健康，1 ～2 分代表衰弱前期，3 分及以上代表衰弱期。根據(jù)該評分是否≥1 分，將患者分為衰弱組和非衰弱組。采用Barthel 指數(shù)法對患者的基本日常生活活動（basic activity of daily living，BADL）能力進(jìn)行評估，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走及上樓梯共10 項(xiàng)內(nèi)容，并應(yīng)用功能活動調(diào)查表（Functional Activities Questionnaire，F(xiàn)AQ）評價(jià)患者的工具性日常生活活動（instrumental activity of daily living，IADL）能力，包括理財(cái)、工作能力、購物、喜好、做家務(wù)、做飯、了解時事、閱讀、服藥、使用交通工具共10 項(xiàng)內(nèi)容。此外，采用Charlson 共病指數(shù)（Charlson comorbidity index，CCI）評估患者的共存疾病程度。

1.4 肌肉功能評估

本研究通過握力測量評估患者的肌肉功能。該方法采用Jamar 握力計(jì)進(jìn)行檢測[6]。測量時，囑患者左、右手各進(jìn)行3 次檢測，取雙側(cè)握力的最大值作為患者的最終握力值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以M（Q1，Q3）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。定性資料以頻數(shù)和百分率表示，組間比較使用χ2檢驗(yàn)。將上述比較獲得的P<0.05的變量納入多因素Logistic 回歸分析，評估與疾病相關(guān)的影響因素。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者分組及組間資料比較

采用FFP 對101 例老年SCAD 患者的衰弱狀態(tài)進(jìn)行評估，結(jié)果發(fā)現(xiàn)53 例（52.5%）患者處于衰弱狀態(tài)（即為衰弱組），48 例（47.5%）患者則歸為非衰弱組。對該2 組患者的臨床資料進(jìn)行比較，結(jié)果（表1、2）顯示，與非衰弱組相比，衰弱組患者的年齡更大，存在1 年內(nèi)跌倒史、合并睡眠障礙、多重用藥史的占比較高（均P<0.05）；同時，該組患者的胱抑素、BNP 及Scr 水平較高，Gensini 評分亦較高（均P<0.05）。對該2 組患者的日常生活活動能力、肌肉功能及CCI 進(jìn)行比較，結(jié)果（表3）顯示，與非衰弱組相比，衰弱組患者的IADL 能力評分及CCI 較高，肌肉功能狀態(tài)較差（握力），BADL 能力評分均較低（均P<0.05）。

表2 患者實(shí)驗(yàn)室檢測及臨床檢查結(jié)果比較Tab 2 Comparison of laboratory test and clinical examination results of the patients

表3 患者日常生活活動能力、肌肉功能和CCI 比較Tab 3 Comparison of activities of daily living, muscle function and CCI in the patients

2.2 影響SCAD 合并衰弱綜合征的多因素Logistic 回歸分析

從上述2 組患者的資料比較發(fā)現(xiàn)，影響老年SCAD 患者合并衰弱綜合征的因素包括年齡、1 年內(nèi)跌倒史、合并睡眠障礙、CCI、多重用藥史、握力、Gensini 評分、胱抑素水平、BNP 和Scr 水平。進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果（表4）顯示，Gensini 評分（β=0.027，SE=0.012，P=0.028）和握力（β=-0.076，SE=0.030，P=0.012）是老年SCAD 患者合并衰弱綜合征的獨(dú)立影響因素。

表4 老年SCAD 患者合并衰弱綜合征的多因素Logistic 回歸分析Tab 4 Multivariate Logistic regression analysis of the elderly patients with SCAD complicated with frailty syndrome

3 討論

隨著我國老齡化程度的日益加重，老年患者合并衰弱綜合征的發(fā)生率也隨之顯著上升[5]。研究[10]顯示衰弱綜合征是老年冠心病患者預(yù)后不良的評價(jià)指標(biāo)，其可導(dǎo)致再入院率提高、住院時間延長、死亡風(fēng)險(xiǎn)增加、醫(yī)源性并發(fā)癥發(fā)生等。因此，對老年患者進(jìn)行衰弱綜合征的評估并進(jìn)行及時干預(yù)將有助于改善該類患者的不良預(yù)后。

FFP 是當(dāng)前廣受認(rèn)可的臨床衰弱評價(jià)工具。多項(xiàng)研究[6,11]表明，在心血管疾病領(lǐng)域該量表憑借其簡化的篩選方法、較高的敏感度及特異度應(yīng)用較好。同時，針對衰弱評估工具的meta 研究[12]發(fā)現(xiàn)，簡化的評測工具能夠獲得與復(fù)雜、多項(xiàng)目的評估工具相同的診斷效力。基于此，本研究選擇FFP 進(jìn)行研究。此外，根據(jù)加拿大健康與老齡化研究標(biāo)準(zhǔn)（Canadian study of health and aging，CSHA）[13]，衰弱被定義為BADL 能力和IADL 能力受損。為進(jìn)一步提高FFP 診斷衰弱的可信度，本研究將BADL 能力評分和IADL 能力評分納入衰弱綜合征的評價(jià)體系中；結(jié)果顯示，衰弱組與非衰弱組的該2 種能力評分間差異與FFP 評估相一致。

本研究針對老年SCAD 患者罹患衰弱綜合征的影響因素進(jìn)行研究，結(jié)果顯示合并衰弱的患者較非衰弱患者的年齡更大，但BMI 和性別占比的組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；繼而提示，高齡患者合并衰弱綜合征的風(fēng)險(xiǎn)較大。然而，曾朝霞等[14]研究則顯示，不同衰弱程度的老年冠心病患者的BMI 間存在差異。因此，本研究的結(jié)果可能與樣本量較少有關(guān)。另有研究[5]顯示，多種疾病共存是患者衰弱的重要危險(xiǎn)因素，且各種慢性疾病對衰弱綜合征的發(fā)生也具有一定的促進(jìn)作用。本課題組將老年患者合并的基礎(chǔ)疾病及CCI 納入研究，結(jié)果顯示SCAD 合并衰弱患者較非衰弱患者的CCI 更高且更易合并睡眠障礙；繼而提示，臨床醫(yī)師需警惕存在多病共存的老年患者合并發(fā)生衰弱綜合征的情況。此外，本研究利用冠狀動脈造影結(jié)果進(jìn)行Gensini 評分發(fā)現(xiàn)，冠狀動脈病變位置和狹窄程度是冠心病患者合并衰弱的影響因素之一；本研究還發(fā)現(xiàn)，SCAD合并衰弱患者較非衰弱患者的1 年內(nèi)跌倒史及多重用藥史的比例更高、握力更小，且2 組患者的胱抑素、BNP 和Scr 水平間差異亦具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為進(jìn)一步明確老年SCAD 患者合并衰弱綜合征的獨(dú)立影響因素，本研究將上述組間比較存在差異的變量行多因素Logistic 回歸分析；結(jié)果顯示，Gensini 評分和握力是老年SCAD 患者合并衰弱綜合征發(fā)生的影響因素。目前，Gensini 評分是一種被廣泛應(yīng)用于量化冠狀動脈病變嚴(yán)重程度的評分系統(tǒng)[15]，能夠較完善地反映出冠狀動脈斑塊的負(fù)荷程度，即冠狀動脈狹窄的嚴(yán)重程度和病變的解剖位置。既往研究[16-17]顯示，衰弱是老年冠心病患者病死風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且Gensini 評分與SCAD 患者的預(yù)后情況呈負(fù)相關(guān)。因此，臨床醫(yī)師需密切注意Gensini 評分較高的老年SCAD 患者合并發(fā)生衰弱綜合征的情況。握力是反映患者肌肉功能狀態(tài)最直接的證據(jù)，而握力減弱是衰弱患者較常見的癥狀。Revenig 等[18]研究發(fā)現(xiàn)，握力測量對術(shù)后病情的預(yù)測價(jià)值與FFP 具有同等的效力，這與本研究衰弱患者同時合并有握力下降相一致。同時，握力測量在臨床背景下具有操作簡單、成本低廉等自身優(yōu)勢，尤其對于存在步行障礙的患者，其能很好地替代基于步速的衰弱評測工具[19]。然而，張寧等[20]針對SCAD 和急性冠脈綜合征患者研究發(fā)現(xiàn)，老年冠心病患者合并衰弱與非衰弱組間的握力值無差異。而此結(jié)果與本研究相反，這可能與本研究僅納入SCAD 患者有關(guān)。另外，基于研究對象和衰弱評估方法之間的差異，國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示老年冠心病患者中合并衰弱的發(fā)病率不盡相同，范圍在20%～50%之間[20-22]。在本研究中，SCAD 患者合并衰弱的發(fā)病率約為52.5%，且男女發(fā)病的比例接近一致，繼而提示衰弱在SCAD 患者人群中是一種發(fā)生率較高的老年綜合征。因此，術(shù)前需對老年SCAD 患者行完善的衰弱評估，尤其是Gensini 評分和握力檢測，以便為該類患者提供較為個體化的治療方案。

隨著我國逐漸邁入老齡化社會，老年冠心病患者的數(shù)量也進(jìn)一步增加，早期有效地識別衰弱患者對于改善其臨床預(yù)后、降低非必要的醫(yī)療操作具有一定的臨床意義。本研究通過多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，Gensini 評分和握力是老年SCAD 患者合并衰弱綜合征的影響因素，因此該結(jié)果或可為臨床上制定針對SCAD 合并衰弱診斷模型提供理論依據(jù)。而針對該模型的后續(xù)研究，尚需更多的臨床研究加以證實(shí)。

參·考·文·獻(xiàn)

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