ALS患者斜方肌與胸鎖乳突肌 腹直肌與脊旁肌肌電圖的比較

高偉明 陳 林 朱玉龍 朱 凌 童廣安 許亞娟 嚴(yán) 彥 胡文彬

肌萎縮側(cè)索硬化(amyotrophic lateral sclerosis, ALS)是一種選擇性侵犯人體運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的慢性進(jìn)展性神經(jīng)變性疾病，又稱(chēng)為“漸凍人”[1]。肌電圖檢查是ALS診斷的重要依據(jù)，臨床常通過(guò)針極肌電圖延髓段(胸鎖乳突肌)、頸髓段(上肢肌肉)、胸髓段(胸段脊旁肌)、腰骶髓段(下肢肌肉)至少有三個(gè)節(jié)段或以上的神經(jīng)元所支配肌肉出現(xiàn)肌電異常來(lái)明確診斷。資料[2-3]顯示，ALS患者頸髓及腰骶髓所支配的四肢肌肉肌電圖在自發(fā)電位、募集相上陽(yáng)性率均明顯高于延髓支配的胸鎖乳突肌及胸髓支配的胸段脊旁肌。通常胸鎖乳突肌及胸段脊旁肌肌電圖出現(xiàn)異常時(shí)，多數(shù)患者已至疾病晚期[4]。因延髓、胸髓肌電異常出現(xiàn)較晚，三個(gè)節(jié)段肌電異常難以達(dá)到，故目前存在大量疑診患者。早期發(fā)現(xiàn)延髓及胸髓所支配肌肉肌電異常的證據(jù)，成為提高ALS確診率的關(guān)鍵。目前，有關(guān)斜方肌及腹直肌二者肌電圖在臨床中的應(yīng)用價(jià)值相關(guān)文獻(xiàn)鮮有報(bào)道。本文通過(guò)回顧性分析43例ALS患者的延髓段斜方肌和胸鎖乳突肌，胸髓段腹直肌和胸段脊旁肌肌電圖的陽(yáng)性率，旨在為ALS肌電圖的早期診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年4月至2018年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)神經(jīng)病學(xué)研究所附屬醫(yī)院收治并確診的43例ALS患者的臨床資料，納入與排除標(biāo)準(zhǔn):①所有研究對(duì)象均符合ALS診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②頭顱MRI平掃未見(jiàn)明顯異常；③排除其他神經(jīng)變性性疾病。43例患者中，男性25例，女性18例，年齡30～72歲，平均(53.7±11.7)歲；病程0.5～10年，中位病程1.5(1.0，3.0)年；上肢癥狀起病26例，下肢癥狀起病13例，咽部癥狀發(fā)病4例；39例患者行頸髓MRI平掃，28例存在不同程度椎間盤(pán)突出、頸椎退行性改變、壓迫神經(jīng)根等，無(wú)頸髓壓迫病例。

1.2 方法 分析所有患者針極肌電圖中延髓段(胸鎖乳突肌及斜方肌)、頸髓段(上肢肌肉)、胸髓段(胸段脊旁肌及腹直肌)、腰骶髓段(下肢肌肉)的肌電圖特點(diǎn)，比較斜方肌與胸鎖乳突肌電圖陽(yáng)性率的差異，腹直肌與胸段脊旁肌肌電圖陽(yáng)性率的差異。

1.2.1 肌電圖檢查 應(yīng)用丹麥產(chǎn)MacⅡ肌電圖儀進(jìn)行神經(jīng)傳導(dǎo)速度及針極肌電圖檢查。神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度及感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度；針極肌電圖：四肢肌肉、斜方肌、胸鎖乳突肌、腹直肌及胸段脊旁肌，分別測(cè)定肌肉放松時(shí)靜息期有無(wú)自發(fā)電位，小力收縮時(shí)運(yùn)動(dòng)單位電位(motion unit action potential，MUAP)的時(shí)限、波幅、多相波百分比及最大用力時(shí)測(cè)定募集相。進(jìn)針部位及方法：①斜方肌，在頸肩三角區(qū)附近進(jìn)針，進(jìn)針深度約2 cm，不宜過(guò)深，避免損傷肺尖[6]；②胸鎖乳突肌，進(jìn)針選取乳突與胸骨之間中點(diǎn)，斜向進(jìn)針，針與肌纖維的方向平行，進(jìn)針不宜過(guò)深或過(guò)于靠近內(nèi)側(cè)，避免損傷頸動(dòng)脈[6]；③腹直肌，腹直肌位于腹前壁正中線(xiàn)兩側(cè)，由胸神經(jīng)前支T5-12支配，此肌肉被肌腱劃分為4～5個(gè)肌腹，且左右兩側(cè)相互移行，腹直肌較薄，血液供應(yīng)較為豐富，其下有腹腔臟器及腹主動(dòng)脈。腹直肌肌電圖的進(jìn)針部位在臍上、腹中線(xiàn)兩側(cè)，通常為第二、三肌腱劃分的肌腹[7]，進(jìn)針不易過(guò)深，避免損傷內(nèi)臟及血管，必要時(shí)需在B超引導(dǎo)下進(jìn)行檢查；④胸段脊旁肌，均選用下胸段脊旁肌，即選擇T8～11, 進(jìn)針部位為棘突旁開(kāi)2 cm 處，注意進(jìn)針時(shí)的深度及角度防止形成氣胸[8]。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判斷標(biāo)準(zhǔn) 肌電圖陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用北京協(xié)和醫(yī)院提出的神經(jīng)源性損害標(biāo)準(zhǔn)[9]：①單塊肌肉自發(fā)電位2處以上；②運(yùn)動(dòng)單位電位平均時(shí)限增寬20%以上或波幅增高70%以上；③最大用力呈單純或單純混合相且峰值4 000 μV以上。符合①②任一表現(xiàn)均可確定為神經(jīng)源性損害，③為神經(jīng)源性損害的支持證據(jù)。肌電圖陽(yáng)性率(S)=(A/B)×100%，其中A代表纖顫和正銳波/MUAP時(shí)限增寬/單純相的人數(shù)，B代表該項(xiàng)檢查總?cè)藬?shù)。

2 結(jié)果

2.1 斜方肌與胸鎖乳突肌電圖陽(yáng)性率比較 39例患者斜方肌肌電圖在自發(fā)電位、MUAP及募集相上的陽(yáng)性率均較42例患者胸鎖乳突肌高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 腹直肌與胸段脊旁肌肌電圖陽(yáng)性率比較 37例患者腹直肌肌電圖在自發(fā)電位、MUAP及募集相上的陽(yáng)性率均較10例患者胸段脊旁肌高，兩者自發(fā)電位、MUAP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但在募集相上，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表1 ALS患者延髓段胸鎖乳突肌及斜方肌肌電圖陽(yáng)性率比較

表2 ALS患者胸髓段腹直肌、胸段脊旁肌肌電圖陽(yáng)性率比較

注：*為校正χ2檢驗(yàn)

3 討論

ALS是一種慢性變性疾病，目前，該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，且缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，臨床確診較為困難。該病的EI Escorial診斷標(biāo)準(zhǔn)于1990年首次提出[10]，2006年進(jìn)行了修訂，并指出針極肌電圖中的自發(fā)電位對(duì)早期發(fā)現(xiàn)ALS有重要應(yīng)用價(jià)值[11]。臨床中由于頸髓段及腰骶髓段支配肌肉肌電異常出現(xiàn)較早，而延髓段及胸髓段出現(xiàn)較遲，三個(gè)節(jié)段肌電異常較難達(dá)到，故延髓段及胸髓段支配肌肉出現(xiàn)肌電異常就成了診斷ALS的關(guān)鍵。ALS針極肌電圖延髓段可選擇的肌肉包括胸鎖乳突肌、舌肌及斜方肌等，胸髓段可選擇的肌肉包括胸段脊旁肌、腹直肌等，臨床中延髓段多選用胸鎖乳突肌，舌肌因血液豐富，較易出血，檢查時(shí)患者不易放松，耐受差，現(xiàn)臨床已較少檢查舌肌肌電圖[12]；斜方肌肌電圖臨床卻鮮有報(bào)道。胸髓段多選用胸段脊旁肌，而腹直肌肌電圖在臨床中應(yīng)用也較少。本文分析ALS患者肌電圖中斜方肌與胸鎖乳突肌、腹直肌與胸段脊旁肌出現(xiàn)肌電異常差異，旨在探討斜方肌及腹直肌肌電圖在ALS診斷中的作用與意義，為ALS早期診斷提供參考。

本研究結(jié)果顯示，ALS患者斜方肌肌電圖陽(yáng)性率高于胸鎖乳突肌(P<0.05)，表明斜方肌肌電圖較胸鎖乳突肌能更好的提供延髓段運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的證據(jù)，此結(jié)果與Sonoo 等[13]研究較為一致。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[14]認(rèn)為，斜方肌肌電圖與胸鎖乳突肌肌電圖之間自發(fā)電位陽(yáng)性率差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與本研究不同，分析原因可能與其神經(jīng)支配不同有關(guān)，支配斜方肌的神經(jīng)較胸鎖乳突肌分布廣泛，斜方肌上部為副神經(jīng)支配，下部為頸深叢支配(C3、C4)，而運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病損傷脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞呈范圍逐漸擴(kuò)大的特點(diǎn)，神經(jīng)支配較為廣泛的肌肉可能受累較早。

本研究結(jié)果還顯示，腹直肌肌電圖陽(yáng)性率高于胸段脊旁肌(P<0.05)，提示腹直肌肌電圖較胸段脊旁肌能更好的提供胸髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變的證據(jù)；但腹直肌和胸段脊旁肌肌電圖在募集相上的陽(yáng)性率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明在肌電圖募集相上，腹直肌較胸段脊旁肌并無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，這可能與募集相檢查較為主觀且神經(jīng)源性病變時(shí)肌電圖募集相上多表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)單位募集減少，波幅增高，嚴(yán)重時(shí)才呈單純相等因素有關(guān)，此結(jié)果與徐迎勝等[15]研究較為一致。但有學(xué)者[16]認(rèn)為，胸椎與肋骨相連接，相對(duì)較穩(wěn)定，活動(dòng)度小，胸段脊旁肌肌電圖特異性較高，更有利于ALS的鑒別診斷，且進(jìn)一步研究[17]發(fā)現(xiàn)，下胸段脊旁肌特別是T10水平對(duì)ALS診斷有重要價(jià)值。分析原因可能是因?yàn)楦怪奔∮尚囟渭股窠?jīng)的前支支配，此支粗大，脊旁肌由胸段脊神經(jīng)的后支支配，此支細(xì)小。因此，脊神經(jīng)受損時(shí)前支出現(xiàn)異常的機(jī)率較大，即腹直肌肌電圖發(fā)現(xiàn)神經(jīng)源性病變的可能性更大。

綜上所述，對(duì)于ALS患者，延髓支配的斜方肌較胸鎖乳突肌更易出現(xiàn)肌電異常，胸髓支配的腹直肌較胸段脊旁肌更易出現(xiàn)肌電異常，臨床工作中應(yīng)重視斜方肌及腹直肌肌電圖，對(duì)疑診ALS的患者行常規(guī)肌電圖檢查時(shí)可添加二者。