經(jīng)顱直流電刺激對兒童語言發(fā)育遲緩的應用研究

張茜 代欣 賀媛 魏冰 董曉瑩 賈海艷

語言發(fā)育遲緩是指由各種原因引起的兒童口頭表達能力或語言理解能力尚不能達到同年齡、同性別的正常兒童發(fā)育水平，目前已成為學齡前兒童最常見的發(fā)育性疾病之一[1]。智力障礙、聽力障礙、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、孤獨癥譜系障礙、不良語言環(huán)境等均為造成兒童語言發(fā)育遲緩的常見病因。語言發(fā)育遲緩不僅影響兒童的正常人際交流能力、社會適應能力的發(fā)展，而且易形成心理障礙，嚴重影響兒童的身心健康及生活質(zhì)量。隨著語言發(fā)育遲緩發(fā)病率的逐年升高，目前如何采用積極有效的治療方式進行干預已成為該領域研究的熱點問題，受到廣泛關注[2]。經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)作為一種非侵襲性的刺激大腦皮層神經(jīng)元的技術，利用恒定、低強度直流電作用于大腦皮層，使神經(jīng)細胞膜電位產(chǎn)生去極化或超極化現(xiàn)象，從而對大腦皮質(zhì)神經(jīng)元的興奮性進行調(diào)節(jié)，具有操作方便、安全性好、非侵入性、刺激效果具有極性等特點。既往的研究顯示，tDCS對于成人神經(jīng)、精神類疾病，失語癥，慢性疼痛，認知功能改善等發(fā)揮了重要作用[3]，但目前對于兒童語言發(fā)育遲緩方面的作用報道筆者尚不多見。本研究選取收治的語言發(fā)育遲緩患兒，在常規(guī)手法按摩、言語訓練治療的基礎上加用tDCS進行治療，效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年11月至2018年10月我院言語康復科收治的語言發(fā)育遲緩患兒120例，按隨機數(shù)字法分為觀察組和對照組，每組60例。觀察組：男34例，女26例；年齡2.5～6.0歲，平均年齡(4.7±1.2)歲。 對照組：男36例，女24例；年齡2.2～5.8歲，平均年齡(4.5±1.3)歲。2組患兒性別比、年齡等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患兒家屬簽知情同意書。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①均經(jīng)康復醫(yī)學科或兒科初診，經(jīng)中國康復研究中心研制的漢語兒童語言發(fā)育遲緩評定法[4](S-S法，CRRC版)評估為語言發(fā)育遲緩；②年齡2～6歲，性別不限；③右利手者；④家長簽署知情同意書。

1.2.2 排除標準：①伴有先天畸形、外耳畸形，有嚴重的聽覺、視覺嚴重障礙者；②有腦外傷、癲癇者；③自閉癥譜系障礙者；④智力發(fā)育水平嚴重落后者；⑤伴有全身性疾病或心臟等重要器官疾病等；⑥顱內(nèi)壓增高者；⑦存在tDCS使用禁忌證者；⑧臨床病例資料不全，不能按時隨訪，數(shù)據(jù)缺失、脫落者等。

1.3 方法

1.3.1 對照組：行常規(guī)手法按摩聯(lián)合言語訓練治療。包括口肌訓練、言語訓練?？诩∮柧毎ǎ嚎诓考∪獍茨?、口腔內(nèi)肌肉按摩、口肌運動(包括唇、舌、下頜、面肌運動)。言語訓練包括注意力訓練、理解訓練、表達訓練、構音訓練。每次20 min，每周進行5次治療，共20次/月，療程3個月。

1.3.2 觀察組：在對照組基礎上，用四川省智能電子實業(yè)有限公司生產(chǎn)的IS300 型智能電刺激儀行tDCS，患兒保持仰臥位，體表定位根據(jù)國際腦電圖10～20系統(tǒng)電極放置法[5]， tDCS定位：左側(cè)Broca區(qū)(陽極)，右側(cè)肩部(陰極)。電極：5 cm×7 cm。電流強度：1 mA，治療時間為上午9∶00～11∶00，每次20 min，每周進行5次治療，共20次/月，療程3個月。

1.4 觀察指標 (1)2組患兒治療后均采用Gesell小兒神經(jīng)心理發(fā)育量表[6](0～6歲)評估患兒治療前后小兒發(fā)育商，分為5個能區(qū)：適應性行為、大運動行為、精細動作、語言能力和個人社交能力。每個能區(qū)測試結果以Gesell發(fā)育量表語言發(fā)育商(development quotinet，DQ)表示，具體公式為：發(fā)育商(DQ)=(測得的發(fā)育年齡/患兒的實際年齡)×100。DQ≥86為正常水平；DQ<75為低下，需進行干預，DQ為55～74為輕度缺陷，DQ為40～54分為中度缺陷，DQ為25～39為重度缺陷，DQ<25為極重度缺陷。評估醫(yī)務人員均經(jīng)過專門培訓，評估時保持環(huán)境安靜，患兒精神達到最佳狀態(tài)。(2)采用華東師范大學監(jiān)制的啟音博士進行口部運動功能評估[7]，分數(shù)越高說明患兒的口部運動功能越好。

1.5 療效評價標準 2組患兒治療后均采用S-S法(CRRC版)進行療效評定[8]。(1)基本治愈：患兒語言能力達到同齡兒童的水平，DQ達到正常水平。(2)顯效：治療后患兒語言水平(通過符號內(nèi)容形式與指示內(nèi)容關系、基礎性過程和交流態(tài)度)較治療前顯著提高，在原有基礎上提高大于1個階段。語言DQ提高>15分；(3)有效：治療后患兒語言水平較治療前有所提高，改善水平在1個階段內(nèi)，語言DQ提高5～14分；(4)無效：治療后患兒語言水平無提高，在同一階段無進步，DQ上升不足5分?？傆行?(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組患兒S-S法語言評定結果比較 觀察組總有效率為91.7%顯著高于對照組的78.3%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患兒S-S法語言評定結果比較 n=60,例(%)

2.2 2組患兒治療前后語言DQ評分比較 2組患兒語言DQ評分均隨治療時間顯著升高(F時間=67.52，P<0.05)，觀察組患兒語言DQ評分升高幅度顯著高于對照組(F時間×組間=9.27，P<0.05)，觀察組語言DQ評分整體水平顯著高于對照組(F組間=7.49，P<0.05)。見表2。

表2 2組患兒治療前后語言DQ評分比較 n=60，分，

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.3 2組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評估比較 治療后，2組患兒適應性行為、大運動行為、精細動作、個人社交能力均顯著升高(t分別為22.39、14.27、19.36、12.53、21.55、11.29、24.92、15.13，P<0.05)。組間比較，觀察組適應性行為、大運動行為、精細動作、個人社交能力均顯著高于對照組(t分別為7.66、5.86、5.09、6.24，P<0.05)。見表3。

表3 2組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育評估比較 n=60，分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

2.4 2組患兒治療前后口部運動功能比較 2組患兒口部運動功能評分均隨治療時間顯著升高(F時間=46.87，P<0.05)，觀察組患兒口部運動功能評分升高幅度顯著高于對照組(F時間×組間=7.36，P<0.05)，觀察組口部運動功能評分整體水平顯著高于對照組(F組間=5.82，P<0.05)。見表4。

表4 2組患兒治療前后口部運動功能評分比較 n=60，分,

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

3 討論

兒童語言發(fā)育遲緩以語言理解能力差和表達能力差為主要表現(xiàn)，可由多種疾病或機體功能失調(diào)所致，如胸部發(fā)育遲緩、聽力障礙、智力障礙、中樞系統(tǒng)疾病等，部分患兒可伴隨運動、精神等其他發(fā)育指標的延遲。流行病學調(diào)查顯示，我國2歲兒童語言發(fā)育遲緩高達17%，3歲兒童約為4%～7.5%，6歲兒童約為3%～6%[9]。有研究顯示，兒童語言發(fā)育遲緩不僅嚴重阻礙兒童認知能力的發(fā)展，而且會對其情緒、個性、行為習慣、人際關系發(fā)展、社會適應能力等造成嚴重的影響，導致兒童出現(xiàn)全面的發(fā)育遲緩[10]。研究表明，早期采取有效方式及時對兒童語言發(fā)育遲緩進行干預，能夠很大程度降低語言發(fā)育異常對兒童造成的短期及長期不良影響，改善預后[1]。

tDCS是一種非侵入性調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性的物理治療方法，最早應用于20世紀60年代，通過放置于頭皮的電極片釋放的恒定微電流，經(jīng)顱刺激目標區(qū)域，調(diào)節(jié)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細胞活動，引起興奮性改變，從而有效改變機體神經(jīng)細胞膜電位的電荷分布，產(chǎn)生去極化、超極化現(xiàn)象，進而調(diào)控大腦功能，具有安全性高、操作簡便、刺激面積大、患者的依從性強、價格較低廉等優(yōu)勢，廣泛應用于卒中后遺癥、記憶障礙、失語癥、精神障礙等疾病中，并取得了較好的療效[11]。此外，還有研究顯示，tDCS能夠有效引起突觸可塑性的長期變化，通過影響皮質(zhì)的血流灌注，對腦代謝進行調(diào)節(jié)，進而促進相應功能的恢復[12]。

多項研究表明，皮質(zhì)興奮性的改變依賴于tDCS極性的不同，陽極刺激能夠引起皮質(zhì)興奮性的增加，而陰極刺激則會抑制皮質(zhì)的興奮性[5,12,13]。大部分人的語言優(yōu)勢半球在左側(cè)半球，多左側(cè)大腦半球損傷是言語障礙的病理基礎，而左側(cè)語言優(yōu)勢半球與左利手之間存在矛盾關系，因此本研究的納入標準中，選取的均為右利手患兒。人體產(chǎn)生言語所必需的運動模式位于Broca區(qū)，因此，本研究采用tDCS刺激的部位為左側(cè)Broca區(qū)。Broca區(qū)為面、唇、舌、腭、咽和呼吸的運動聯(lián)合皮層，因此，該區(qū)域包含產(chǎn)生言語所必需的運動模式。有研究證實，陽極tDCS刺激左測Broca區(qū)可以有效改善失語癥患者的圖命名能力。汪潔等[14]采用tDCS進行體表刺激，陽極刺激部位為左側(cè)Broca區(qū)，陰極刺激右側(cè)對應區(qū)，結果發(fā)現(xiàn)，經(jīng)tDCS陽極刺激左側(cè)Broca區(qū)能夠顯著改善失語癥患者的圖命名能力。肖露等[15]觀察了tDCS對腦卒中恢復期失語癥患者的療效，結果顯示，行左側(cè)Broca區(qū)陽極刺激時患者的圖命名的平均正確率較高，提示tDCS陽極刺激左側(cè)Broca區(qū)對于腦卒中失語癥的恢復有重要臨床價值。

本研究結果顯示，觀察組總有效率顯著高于對照組(91.7% vs 78.3%，P<0.05)。隨著治療時間的推移，2組患兒的語言DQ評分和口部運動功能評分均明顯升高，觀察組的升高幅度較對照組高(P<0.05)，觀察組治療后語言DQ評分及口部運動功能評分的整體水平顯著高于對照組(P<0.05)。此外，本研究還對2組患兒治療前后Gesell整體發(fā)育水平進行比較，結果顯示，2組治療后，適應性行為、大運動行為、精細動作和個人社交能力均顯著升高，組間比較，觀察組的升高幅度更為顯著(P<0.05)，提示常規(guī)手法按摩、言語訓練聯(lián)合tDCS能夠有效促進語言障礙患兒的語言能力提高，改善口部運動功能，此外還能有效提升患兒的適應性行為、大運動行為、精細動作及個人社交能力(P<0.05)。

綜上所述，常規(guī)手法按摩、言語訓練聯(lián)合tDCS治療兒童語言發(fā)育遲緩具有較好的臨床療效，能夠顯著改善患兒的語言能力及口部運動功能，改善患兒的發(fā)育狀況，值得臨床推廣。