膝關(guān)節(jié)置換術(shù)引流管位置對疼痛的影響

田曉霞 劉磊 李靜 田更雙 白偉俠

隨著人口老齡化進(jìn)展，膝骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率日益增高，已成為影響中老年人群生活質(zhì)量、加重社會和家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的主要疾病之一[1]。膝骨性關(guān)節(jié)炎又稱增生性膝關(guān)節(jié)炎、老年性膝關(guān)節(jié)炎，是膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生原發(fā)性或繼發(fā)性退變引起的慢性退行性骨關(guān)節(jié)病。膝骨性關(guān)節(jié)炎多發(fā)生在中老年人群，起病緩慢，女性多于男性，發(fā)病率隨年齡而增加， 60歲以上人群中患病率可達(dá)50%，75歲以上人群可達(dá)80%。人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)可以解除關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和活動度，提高患者生活質(zhì)量，是重度膝骨關(guān)節(jié)炎的有效治療方法。研究發(fā)現(xiàn)約有90%的骨關(guān)節(jié)炎患者可通過人工膝關(guān)節(jié)置換緩解疼痛，重建關(guān)節(jié)功能[2]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛、感染、血腫、傷口不愈合等不良并發(fā)癥隨之而來。術(shù)后早期常伴隨大量的血液流失。由于傷口內(nèi)血腫是感染細(xì)菌的良好培養(yǎng)基，因此許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)中放置引流管能夠降低血腫和傷口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，而在人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中得到廣泛應(yīng)用[3,4]。由于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)面大，軟組織損傷多，術(shù)后早期常帶伴有傷口的中重度疼痛，然而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后置管引起的疼痛也是不容忽視的，為進(jìn)一步評價引流管在人工膝關(guān)節(jié)置換中的作用，本研究分析術(shù)中引流管放置位置的不同對術(shù)后不同時間段傷口疼痛程度的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5～7月在我科行全膝關(guān)節(jié)置換的患者57例，其中男8例，女49例;年齡55～81歲。采用隨機數(shù)字表法將引流管放置在外側(cè)的患者30例為試驗組，引流管放置在內(nèi)側(cè)的患者27例為對照組，2組患者年齡、性別比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料情況 n=57

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為膝關(guān)節(jié)重度骨性關(guān)節(jié)炎，無嚴(yán)重內(nèi)外翻畸形，保守治療無效，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；②腰硬聯(lián)合麻醉；③手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成；④除膝關(guān)節(jié)疼痛外無影響患者疼痛水平的其他疾病；⑤能正常溝通交流并積極配合疼痛評估的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①長期服用抗炎鎮(zhèn)痛藥者；②有精神障礙，無法配合評分者；③類風(fēng)濕和強直性脊柱炎等免疫性疾病的患者；④二次翻修的患者。

1.3 手術(shù)要點及術(shù)后處理 患者采用腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)前30 min給予抗生素輸注1次，手術(shù)入路采用膝關(guān)節(jié)前正中切口， 經(jīng)髕旁內(nèi)側(cè)入路顯露，股骨側(cè)髓內(nèi)定位，定位桿入髓點在植入假體前用骨栓封閉，脛骨側(cè)髓外定位，置入膝關(guān)節(jié)表面置換假體，骨水泥固定，修整髕骨關(guān)節(jié)面不置換髕骨。試驗組引流管置于切口近端外側(cè)，從股外側(cè)肌肌層穿入關(guān)節(jié)囊，外接一次性負(fù)壓引流袋。對照組引流管置于切口近端內(nèi)側(cè)，從股內(nèi)側(cè)肌肌層穿入關(guān)節(jié)囊，外接一次性負(fù)壓引流袋。閉合切口前傷口周圍局部羅哌卡因浸潤。依次縫合關(guān)節(jié)囊、皮下組織及皮膚。關(guān)節(jié)囊縫合完畢后，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸1 g。紗布覆蓋，傷口彈力繃帶包扎，膝關(guān)節(jié)周圍再次彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后引流管夾閉6 h，術(shù)后8 h松解外層彈力繃帶，術(shù)后24 h拔除引流管。術(shù)后12 h起應(yīng)用利伐沙班5 mg抗凝治療，之后改為10 mg，每晚1次，預(yù)防術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓。

1.3.1 早期疼痛管理:①疼痛教育：對患者開展個體化的疼痛教育，使患者了解和掌握更多疼痛管理的相關(guān)知識，在疼痛早期開始應(yīng)用止疼藥物，消除止疼藥物影響傷口愈合的錯誤觀念，預(yù)防患者長期慢性疼痛的發(fā)生。②止疼藥物的應(yīng)用：患者術(shù)前1 d均常規(guī)口服依托考昔60 mg，術(shù)后均常規(guī)口服依托考昔60 mg每晚1次，主訴疼痛者臨時應(yīng)用帕瑞昔布鈉40 mg肌內(nèi)注射，增加口服曲馬多100 mg每早1次。

1.3.2 功能鍛煉：患者術(shù)畢回房后給予氣壓治療，以后每天2次，促進(jìn)血液回流，消除腫脹。術(shù)畢回房即開始進(jìn)行踝泵運動10個/組，每組間隔1 min，5組/次，4次/d；直腿抬高運動(家屬可輔助)5個/組，每組間隔1 min，5組/次，4次/d。術(shù)后24 h拔除引流管后開始逐漸下地活動，在康復(fù)護士的指導(dǎo)下進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈曲練習(xí)，10 min/次，3次/d，屈曲練習(xí)結(jié)束后給予冰敷30 min，以減輕疼痛，緩解腫脹。功能鍛煉遵循循序漸進(jìn)原則。

1.4 觀察指標(biāo) (1)疼痛評估采用VAS評分，將疼痛程度用0～10共11個數(shù)字表示，0表示無痛，10代表最痛。于術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h記錄引流管處傷口的VAS評分。(2)測量術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后12 h、24 h、48 h、72 h的腫脹情況，測量方法為(膝關(guān)節(jié)上10 cm+下10 cm腿圍)/2。(3)術(shù)后24 h拔除引流管時記錄引流量。(4)關(guān)節(jié)綜合評分：采用AKS膝關(guān)節(jié)功能評分(the american knee society knee score)，該評分包含兩大部分：(1)膝關(guān)節(jié)評分，包括膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)活動度以及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的定量評分；(2)膝關(guān)節(jié)功能評分，包括行走能力和上下樓的能力，評分包括疼痛、功能、關(guān)節(jié)活動度、肌力及屈曲畸形和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等方面，膝關(guān)節(jié)評分和膝關(guān)節(jié)功能評分滿分分別為100分，患者于術(shù)后14 d、3個月及6個月隨訪時測量患膝關(guān)節(jié)評分，分組比較?；颊呔?個月隨訪時進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能評分進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評分比較 試驗組24 h VAS評分為0.0(4.0)、48 h VAS評分為0，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。12 h VAS、72 h VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者VAS評分比較 M(QR)

2.2 2組患者AKS評分比較 2組患者術(shù)后6個月的膝關(guān)節(jié)功能評分和2組患者術(shù)后14 d、3個月、6個月的膝關(guān)節(jié)評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者AKS評分比較 n=57,分,

2.3 2組患者腫脹值、引流液水平比較 2組腫脹值和引流液水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組腫脹值和引流液水平比較 M(QR)

3 討論

傷口引流是外科治療中的一項常規(guī)技術(shù)。Waugh等[4]最早提出負(fù)壓引流在骨科手術(shù)中的應(yīng)用，在骨科手術(shù)后使用引流管時觀察到使用引流管的患者疼痛腫脹和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率更低，同時軟組織愈合情況和下肢活動情況更好。此后閉式引流開始常規(guī)用于預(yù)防血腫形成，降低感染風(fēng)險并加速傷口愈合。在隨后時間里，許多研究開始比較初次全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后是否使用閉式引流的臨床效果。雖然術(shù)后引流并不能增加膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的整體獲益[5]，但是大部分學(xué)者認(rèn)為使用閉式引流可以限制血腫的形成，降低感染的風(fēng)險，并改善手術(shù)后的關(guān)節(jié)運動范圍，有助于患者功能康復(fù)[6-9]。研究顯示膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的總失血量包括隱性失血和引流管引流的傷口局部出血，平均可達(dá)1 400 ml，而引流管對于防治術(shù)后關(guān)節(jié)積液、傷口腫脹等并發(fā)癥具有重要意義[10]。Kim等[7,11]一項納入96例髖關(guān)節(jié)置換的研究發(fā)現(xiàn)，放置引流管能顯著降低關(guān)節(jié)血腫、皮下淤斑和傷口周圍軟組織腫脹的發(fā)生率，由此推薦髖關(guān)節(jié)置換常規(guī)放置引流；同樣，在針對膝關(guān)節(jié)置換的研究中，發(fā)現(xiàn)未放置引流管的傷口滲出量會明顯增加，傷口周圍有更多的血腫及淤斑形成，還出現(xiàn)2例繼發(fā)性感染。因此作者推薦在膝關(guān)節(jié)置換常規(guī)放置引流，以減少膝關(guān)節(jié)深部感染的發(fā)生率。但是有關(guān)引流管放置位置的研究筆者所見相對較少，大部分醫(yī)生傳統(tǒng)將引流管放置在內(nèi)側(cè)。本研究結(jié)果顯示，引流管至于膝外側(cè)可以顯著降低患者的疼痛，試驗組與對照組腫脹值和引流量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明外側(cè)置入引流管也可以充分引流。

疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗，疼痛會引起機體明顯的應(yīng)激反應(yīng)，會導(dǎo)致強烈的情緒反應(yīng)，還會使人體蛋白下降，使機體免疫機能下降[12]。疼痛已經(jīng)成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五大生命體征[13]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者年齡老齡化，機體抵抗性及耐受性相對較低，術(shù)后疼痛是導(dǎo)致患者滿意度下降的主要原因。術(shù)后劇烈疼痛主要是由于術(shù)中骨質(zhì)骨膜及軟組織的創(chuàng)傷、假體的植入、術(shù)后炎性反應(yīng)及術(shù)后早期功能鍛煉引起。因此，術(shù)后減少患者的疼痛，不僅可以提高患者的功能鍛煉效果，也能促進(jìn)患者的早日康復(fù)。人工膝關(guān)節(jié)置換的主要目的是減輕疼痛，改善功能、矯正畸形等，其術(shù)后疼痛是影響功能恢復(fù)的主要因素，Browne等[14]研究表明人工全膝關(guān)節(jié)置換后約60%的患者有嚴(yán)重影響，大約30%的患者有中度疼痛，患者由于疼痛而減少主動鍛煉或不敢進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練，同時增加臥床時間，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生率增加。本研究結(jié)果表明全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中引流管放置在膝關(guān)節(jié)外側(cè)比內(nèi)側(cè)更能減輕患者引流管傷口處的疼痛，促進(jìn)了患者的功能鍛煉和膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

引流管放置在外側(cè)可減少疼痛，可能與膝關(guān)節(jié)上內(nèi)側(cè)神經(jīng)分布相比于外側(cè)更密集有關(guān)。膝關(guān)節(jié)部神經(jīng)分布可以分為淺 、深2層 。淺層由股部前方皮神經(jīng)和股后皮神經(jīng)組成 ， 深層由關(guān)節(jié)支組成。膝內(nèi)側(cè)部淺層神經(jīng)為股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)、隱神經(jīng)分支等分布。深層神經(jīng)分布到關(guān)節(jié)周圍韌帶、關(guān)節(jié)囊及進(jìn)入關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)支。膝后外側(cè)區(qū)主要由腓總神經(jīng)關(guān)節(jié)支支配。膝內(nèi)側(cè)主要由隱神經(jīng)分支支配。膝上內(nèi)側(cè)神經(jīng)相比于外側(cè)神經(jīng)分布更廣，可能是內(nèi)側(cè)放置引流管比外側(cè)疼痛的原因之一。

引流管放置在外側(cè)可減少疼痛的另一個原因可能與術(shù)后患者直腿抬高練習(xí)有關(guān)。股四頭肌包括股內(nèi)側(cè)肌、股外側(cè)肌、股直肌、股中間肌四個部分，分別有不同的起點而又有共同的止點止于髕骨邊緣，根據(jù)這些形態(tài)結(jié)構(gòu)的特征，推測各部分肌在功能上有其獨立性。Hallisey等在1987年提出股外側(cè)肌斜束，該研究認(rèn)為斜束與股外側(cè)肌主要肌束分開，是解剖結(jié)構(gòu)的一個獨立組成。在附著于髕骨之前，外側(cè)肌間隔與股外側(cè)肌斜束之間呈指狀交叉，使其為伸膝裝置提供了一個直接向外側(cè)牽拉髕骨的力量。股內(nèi)側(cè)肌對維持髕骨穩(wěn)定性有很重要的作用，股內(nèi)側(cè)肌肌纖維分為上部的縱頭和下部的斜頭兩部分，縱頭肌纖維收縮時牽拉髕骨向上，主要參與伸膝運動；斜頭肌纖維收縮時牽拉髕骨向內(nèi)，固定髕骨并抵消股外側(cè)肌對髕骨向外的拉力[15]。因此，直腿抬高練習(xí)時股內(nèi)側(cè)肌比股外側(cè)肌的收縮力更強，可能是內(nèi)側(cè)放置引流管比外側(cè)疼痛的原因。

AKS評分系統(tǒng)是在John N.Insall等專家牽頭下，美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會(the American Knee Society)于1989年提出的一項膝關(guān)節(jié)綜合評分標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng),評分內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)評分和功能評分兩大項。相比于之前廣泛使用的美國特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評分(Hospital for Special surgery Knee Score,HSS),該評分系統(tǒng)解決了后者因為患者年齡增大導(dǎo)致評分顯著下降造成的明顯偏移，自從問世以來被廣泛應(yīng)用于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)前和術(shù)后的膝關(guān)節(jié)評分。AKS評分將膝關(guān)節(jié)評分和膝關(guān)節(jié)功能評分分開。膝關(guān)節(jié)功能評分僅包含疼痛、穩(wěn)定性和活動范圍三個打分項，屈曲攣縮、伸直滯缺和下肢力線不正作為減分項；獲得滿分的膝關(guān)節(jié)要求下肢力線良好、患膝不痛、活動范圍達(dá)到125°且膝關(guān)節(jié)前后和側(cè)方保持穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)功能評分只包含行走距離和爬樓梯能力的評定，任何輔助行走的工具都被視為減分項；該大項獲得滿分要求膝關(guān)節(jié)行走距離不受限制且無需扶手自由上下樓梯。本研究中心兩組患者術(shù)后6個月隨訪時，AKS評分無顯著差異，可以說明外側(cè)放置引流管也可以充分引流關(guān)節(jié)腔積液，促進(jìn)患者早日進(jìn)行康復(fù)鍛煉，獲得滿意的膝關(guān)節(jié)及功能評分，提高生活質(zhì)量。

然而，這項研究也有一定的局限性。首先，樣本量較小，未納入更多的臨床數(shù)據(jù)。其次，患者疼痛閾值不一，且部分患者聯(lián)合應(yīng)用多種鎮(zhèn)痛藥物，VAS評分結(jié)果出現(xiàn)偏倚。此外，患者隨訪時間較短，也可能對結(jié)果造成偏移，影響實驗結(jié)果。如需得到更精確的研究結(jié)論可能需要進(jìn)一步增加收集的病例數(shù)。

結(jié)果顯示，與引流管放置于內(nèi)側(cè)相比，外側(cè)置管術(shù)

后12 h和72 h的VAS評分、腫脹值和引流量、AKS評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異，而術(shù)后24 h和48 h的VAS評分低于內(nèi)側(cè)置管組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。研究表明，引流管放置在外側(cè)可以減輕患者引流管傷口處的疼痛，有助于患者的快速康復(fù)。