羅哌卡因復(fù)合右美托咪定連續(xù)收肌管阻滯對促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換快速康復(fù)的影響

董秋月 陳志良 段亞輝 姚新宇

隨著人們對于生活質(zhì)量追求的提高，接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee replacement，TKA)的患者日益增多。但該手術(shù)的特點(diǎn)即為術(shù)中截骨操作創(chuàng)傷大、術(shù)后中重度疼痛的發(fā)生率高。減輕術(shù)后疼痛是確?；颊呖焖倏祻?fù)的主要組成部分[1，2]。疼痛控制后患者可以早期進(jìn)行積極康復(fù)鍛煉，及早恢復(fù)正常飲食、睡眠及情緒穩(wěn)定，進(jìn)一步提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量?？梢哉f疼痛管理的效果對患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉效果有直接影響。收肌管阻滯是近來一種新的阻滯方式，收肌管內(nèi)阻滯的主要是隱神經(jīng)，有研究顯示該方法與股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果相似，但對肌力影響較小[3,4]。羅哌卡因具有運(yùn)動(dòng)與感覺分離的作用，是術(shù)后神經(jīng)阻滯最常用的局部麻醉藥物，右美托咪定用于神經(jīng)阻滯的安全性已有證實(shí)，局部應(yīng)用于神經(jīng)阻滯能夠增強(qiáng)局麻藥的作用，也有其良好的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛的作用[5]，本研究觀察二者復(fù)合用于收肌管阻滯對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)效果的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1～10月在冀中能源邢臺(tái)礦業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院和邢臺(tái)市人民醫(yī)院擇期接受單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；年齡60～75歲；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者神經(jīng)功能異?；蛳轮窠?jīng)系統(tǒng)疾?。恍姆喂δ苤囟葥p害；房室傳導(dǎo)阻滯或竇緩；精神障礙或不能配合者?；颊甙凑针S機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組30例。

1.2 方法 患者術(shù)前1 d口服非甾體類藥物進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛。入室常規(guī)輸液，監(jiān)測基本生命體征無創(chuàng)血壓(NIBP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)。誘導(dǎo)靜脈注射異丙酚1～2 mg/kg ，舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，順式阿曲庫銨0.1～0.2 mg/kg 后插入合適喉罩。術(shù)中靜吸復(fù)合麻醉維持，吸入1%～2.5%七氟醚，維持麻醉，維持BIS值40～60，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測呼氣末CO2和七氟醚的肺泡氣濃度。手術(shù)結(jié)束后行神經(jīng)阻滯操作。超聲引導(dǎo)下收肌管阻滯取患者平臥，阻滯側(cè)大腿輕度外旋，暴露出股骨中下段，消毒鋪巾，將高頻超聲探頭(5～12 MHz，SIEMENS，美國)置于髂前上棘與髕骨連線的中下1/3處，超聲探頭截面與股骨垂直，移動(dòng)探頭至視野可見縫匠肌、股內(nèi)側(cè)肌、收肌群包繞著三角形腔隙為收肌管，并可見股動(dòng)脈的下行分支與隱神經(jīng)，采用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)定位穿刺針到收肌管內(nèi)股動(dòng)脈周圍(有時(shí)隱神經(jīng)會(huì)顯示不清)，首次注入0.2%羅哌卡因15 ml，超聲影像顯示藥液沿動(dòng)脈周圍均勻散開即可，后將神經(jīng)阻滯導(dǎo)管固定于收肌管間隙內(nèi)，連接術(shù)后鎮(zhèn)痛泵，A組為0.2%羅哌卡因200 ml，B組為0.1%羅哌卡因+1.0 μg/ml右美托咪定200 ml，2組均為背景劑量6 ml/h，追加5 ml/次，鎖定時(shí)間60 min。上述該操作由熟悉收肌管阻滯的同一名麻醉醫(yī)師實(shí)施。本實(shí)驗(yàn)采用盲法設(shè)計(jì)，手術(shù)室內(nèi)行神經(jīng)阻滯操作的醫(yī)師不參與后續(xù)資料結(jié)果統(tǒng)計(jì)。術(shù)后如疼痛無法控制，補(bǔ)救鎮(zhèn)痛追加雙氯芬酸鈉25 mg/次。

1.3 觀察指標(biāo) 比較2組術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)靜息和運(yùn)動(dòng)疼痛評分、鎮(zhèn)靜評分、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度，比較2組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)、術(shù)后雙氯芬酸鈉使用起始時(shí)間及用量，并比較2組的術(shù)后不良反應(yīng)。

1.3.1 疼痛評分：采用數(shù)字疼痛評估法(numerical rating scale，NRS)評估，用數(shù)字0～10表示疼痛程度，對應(yīng)0～10分，疼痛感越劇烈，則得分越高[3]，分別于患者靜息狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)時(shí)進(jìn)行評估。

1.3.2 鎮(zhèn)靜評分：采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分評估，分值為1～6分，鎮(zhèn)靜效果越好，則得分越高[4]。

2 結(jié)果

2.1 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛評分比較 術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)，B組的靜息疼痛評分和運(yùn)動(dòng)疼痛評分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息疼痛評分比較 n=30，分,

注：與A組比較，*P<0.05

表2 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)運(yùn)動(dòng)疼痛評分比較 n=30，分,

注：與A組比較，*P<0.05

2.2 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較 術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)，B組鎮(zhèn)靜評分均高于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術(shù)后各時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜評分比較 n=30，分，

注：與A組比較，*P<0.05

2.3 2組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度比較 術(shù)后8、12、24、48 h時(shí)，B組的膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度均大于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

組別術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h術(shù)后48hA組28.59±3.1733.94±4.1242.73±4.3851.47±5.24B組32.52±4.4?38.69±5.3?48.57±5.4?57.91±6.45?

注：與A組比較，*P<0.05

2.4 2組術(shù)后鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)、雙氯芬酸鈉使用情況比較 B組術(shù)后48 h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)明顯少于A組(P<0.05)，B組術(shù)后雙氯芬酸鈉使用起始時(shí)間晚于A組(P<0.05)，B組雙氯芬酸鈉用量也少于A組(P<0.05)。見表5。

組別術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)(次)術(shù)后雙氯芬酸鈉使用起始時(shí)間(h)雙氯芬酸鈉用量(mg)A組4.85±1.3222.51±5.89183.69±21.28B組3.56±1.09?17.84±3.62?157.94±13.9?

注：與A組比較，*P<0.05

2.5 2組術(shù)后不良反應(yīng)情況比較 2組均未發(fā)生明顯的局麻藥物不良反應(yīng)，B組出現(xiàn)2例低血壓、1例惡心嘔吐、1例心動(dòng)過緩，總不良反應(yīng)發(fā)生率為13.3%(4/30)；A組出現(xiàn)1例低血壓、2例惡心嘔吐，發(fā)生率為10.0%(3/30)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

TKA是臨床上治療終末期骨性關(guān)節(jié)炎比較有效的方法，利用人工膝關(guān)節(jié)表面假體置換發(fā)生病變的膝關(guān)節(jié)，使人工膝關(guān)節(jié)假體發(fā)揮原本膝關(guān)節(jié)所發(fā)揮的生理作用，消除關(guān)節(jié)周圍炎癥，促使患者膝關(guān)節(jié)功能得到恢復(fù)[6]。手術(shù)為侵入性操作，脛骨與股骨關(guān)節(jié)面有截骨操作，對患者機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷，加上病情本身疼痛，患者往往伴隨有劇烈的疼痛感，TKA術(shù)后有60%患者會(huì)感到劇烈疼痛，使患者很難順利進(jìn)行術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練[7,8]，因此，臨床上應(yīng)針對TKA后患者疼痛采取有效干預(yù)。

由于膝關(guān)節(jié)主要受到股神經(jīng)的支配，故在其術(shù)后多采取連續(xù)股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，但是股神經(jīng)阻滯有其潛在的風(fēng)險(xiǎn)，感覺神經(jīng)阻滯的同時(shí)股四頭肌也被阻滯，該神經(jīng)阻滯方法所帶來的肌力下降與術(shù)后跌倒逐漸引起人們關(guān)注，收肌管阻滯最早由Lundblad等[9]提出，近年來這方面相關(guān)研究逐漸增多。收肌管阻滯主要阻滯隱神經(jīng)，能夠提供與股神經(jīng)阻滯相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果，但對股四頭肌肌力影響較小[10]，避免運(yùn)動(dòng)受阻，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)術(shù)后步行能力，是一種風(fēng)險(xiǎn)低且便于操作的鎮(zhèn)痛方式。超聲設(shè)備的應(yīng)用確保了收肌管阻滯的完全性，有效提高了其鎮(zhèn)痛效果，但在神經(jīng)阻滯時(shí)采取何種鎮(zhèn)痛藥物尚存在爭議[11]。羅哌卡因是股神經(jīng)阻滯的主要藥物，該藥物屬于長效酰胺類局麻藥，具有顯著的阻滯效果，且藥物毒性較低，但有研究發(fā)現(xiàn)，羅哌卡因用于股神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果不足，尤其是對運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛，患者往往需要多次追加鎮(zhèn)痛藥物[12]。右美托咪定是一種常用的鎮(zhèn)靜藥物，主要作用于患者神經(jīng)元突觸后膜和腎上腺素能神經(jīng)突觸的α2受體，該受體廣泛分布于中樞神經(jīng)、外周神經(jīng)和自主神經(jīng)節(jié)中，可抑制去甲腎上腺素的釋放，抑制感覺神經(jīng)傳入和神經(jīng)信號傳導(dǎo)，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，尤其是該藥物與羅哌卡因聯(lián)合應(yīng)用，可使患者的運(yùn)動(dòng)感覺分離，在不影響到患者活動(dòng)功能的前提下發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛作用[13,14]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后8、12、24、48 h等時(shí)間點(diǎn)，B組的靜息疼痛評分和運(yùn)動(dòng)疼痛評分均低于A組(P<0.05)，其鎮(zhèn)靜評分均高A組(P<0.05)，其膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲角度均大于A組(P<0.05)，且觀察組術(shù)后48h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵追加次數(shù)明顯少于A組(P<0.05)，其術(shù)后雙氯芬酸鈉使用起始時(shí)間晚于A組(P<0.05)，其雙氯芬酸鈉用量也少于A組(P<0.05)，說明羅哌卡因加用右美托咪定對患者進(jìn)行連續(xù)收肌管阻滯可取得良好的鎮(zhèn)痛效果和鎮(zhèn)靜效果，二者合用的協(xié)同作用顯著。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組均未發(fā)生明顯的局麻藥物不良反應(yīng)，這說明加用右美托咪定后不會(huì)影響到患者的鎮(zhèn)痛安全性。

綜上所述，在TKA患者術(shù)后超聲引導(dǎo)下ACB時(shí)，選擇羅哌卡因與右美托咪定進(jìn)行復(fù)合鎮(zhèn)痛，可有效緩解患者疼痛，維持其鎮(zhèn)靜狀態(tài)，有利于減少雙氯芬酸鈉的使用，促使患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度有效改善，且不良反應(yīng)較少，安全性可靠。