剪切波彈性成像技術(shù)在前列腺增生藥物治療效果評(píng)價(jià)中的應(yīng)用

關(guān)義滿 房勤茂 張博 張巍巍 武霞 鄧荷萍

良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia,BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病?；颊邥?huì)出現(xiàn)不同程度的排尿困難、尿頻、尿急等下尿路癥狀，嚴(yán)重影響中老年男性的生活質(zhì)量[1]。由于BPH的治療方案的選擇與前列腺增生的嚴(yán)重程度和患者是否已經(jīng)存在并發(fā)癥密切相關(guān)，因而臨床實(shí)踐中前列腺增生的程度、部位、有無梗阻后并發(fā)癥等信息判斷顯得尤為重要。剪切波彈性成像(shear wave elasticity imaging,SWE)是一種新型超聲彈性成像技術(shù)，可以通過測(cè)量獲得組織的彈性模量值，具有無創(chuàng)、快速、實(shí)時(shí)等特點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛用于乳腺、肝臟、甲狀腺等疾病的診斷[2-4]。其在前列腺疾病診斷方面具有較好的可靠性[5]。目前針對(duì)BPH患者治療療效的評(píng)價(jià)，主要依靠患者的主觀感受，缺乏客觀定量的診斷方法。本研究通過對(duì)比BPH患者治療前后SWE參數(shù)的變化差異，評(píng)價(jià)BPH療效探索新的無創(chuàng)檢查方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年7月至2017年1月在我院確診為前列腺增生并口服藥物治療的患者175例，年齡54～83歲，平均年齡(62．43±4.32)歲。肥胖患者(BMI≥25 kg/m2)82例，合并糖尿病63例，合并高脂血癥52例，合并高血壓癥72例，合并冠心病43例，患者合并疾病病情均較穩(wěn)定?；颊呔胁煌潭鹊哪蝾l、排尿困難、尿不盡感、夜尿增多癥狀，經(jīng)直腸指診(DRE)、經(jīng)直腸超聲檢查(TURS)、前列腺特異抗原(PSA)及尿動(dòng)力學(xué)檢查確診為BPH。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(IPSS)>7分。②前列腺體積(prostate volume,PV)>30 ml。③最大尿流率(Qmax)<15 ml/s。④直腸指檢(digital rectal examination，DRE)未見明顯異常。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①疑似為神經(jīng)源性膀胱、膀胱頸梗阻、尿道狹窄及前列腺癌患者。②前列腺增生已引起膀胱結(jié)石、反復(fù)泌尿系感染、嚴(yán)重血尿患者。③既往有前列腺穿刺活檢史及曾行前列腺部位手術(shù)患者。

1.3 治療方法

1.3.1 一般治療:提高患者對(duì)BPH的認(rèn)識(shí)，提供BPH、前列腺癌等前列腺相關(guān)疾病的知識(shí)。對(duì)患者的生活方式進(jìn)行指導(dǎo)，避免或減少咖啡因、乙醇、辛辣食物攝入，多吃新鮮蔬菜和水果，規(guī)律作息，避免久坐久立，避免受涼，合理飲水，優(yōu)化排尿習(xí)慣等。根據(jù)患者身體健康狀況，堅(jiān)持每天進(jìn)行慢跑等體育運(yùn)動(dòng)。

1.3.2 藥物治療:患者口服非那雄胺片(商品名保列治，杭州默沙東制藥)5 mg/d，鹽酸坦索羅辛片(商品名哈樂，安斯泰來制藥)0.2 mg/d，觀察療程6個(gè)月。同時(shí)治療伴發(fā)的相關(guān)疾病。服藥物前、后行評(píng)估患者國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分(international prostate symptom score,IPSS)、生活質(zhì)量評(píng)分(quality of life,QOL)、Qmax。

1.4 儀器檢查

1.4.1 超聲檢查:患者于藥物治療前后行超聲檢查。剪切波成像應(yīng)用Supersonic Imagine Aixplorer型SWE超聲診斷儀(法國(guó))，腔內(nèi)探頭SEl 2～3，頻率3～12 MHz。囑患者檢查前排空直腸、膀胱，采取屈膝左側(cè)臥位。將探頭緩慢放入肛門，采用縱切、橫切觀察前列腺，確認(rèn)是否存在明顯占位性病變。測(cè)量前列腺上下徑、左右徑和前后徑，根據(jù)公式：PV(ml)=π/6×橫徑(cm)×前后徑(cm)×上下徑(cm)，計(jì)算前列腺體積。剩余尿量(post-voiding residual,PVR)根據(jù)公式：0.5×上下徑(cm)×前后徑(cm)×左右徑(cm)，于患者排空膀胱后測(cè)量獲得。

1.4.2 剪切波超聲成像檢查：進(jìn)入彈性成像模式，行剪切波超聲彈性成像檢查，SWE彩色編碼標(biāo)尺最大值設(shè)為90 kPa。每個(gè)成像切面，探頭保持穩(wěn)定3～5 s，待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)圖像。隨機(jī)選取前列腺組織移行區(qū)和周圍區(qū)3個(gè)感興趣區(qū)，位置分布為前列腺底部切面(上1/3)、中部切面(中1/2)及尖部切面(下1/3)，避免選擇有前列腺結(jié)石的區(qū)域。在獲得穩(wěn)定圖像后，啟動(dòng)定量分析系統(tǒng)(Q-box)測(cè)量前列腺組織移行區(qū)和周圍區(qū)的彈性模量，感興趣區(qū)大小視前列腺體積大小而定。本研究應(yīng)用平均值進(jìn)行分析。將3個(gè)切面、前列腺左右兩葉的移行區(qū)和周圍區(qū)彈性平均值進(jìn)行再平均，即得出前列腺組織移行區(qū)和周圍區(qū)的最終彈性平均值。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后各檢測(cè)指標(biāo)比較 患者經(jīng)過藥物治療后，癥狀均有不同程度改善。IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、PV、PVR均有不同程度下降，Qmax均有不同程度提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0．05)。見表1。

時(shí)間IPSS(分)QOL(分)Qmax(ml/s)PV(ml)PVR(ml)治療前17.50±1.394.54±0.298.46±0.3137.83±3.2629.95±3.01治療后12.54±1.483.27±0.1411.12±0.8333.62±1.9817.48±1.44t值31.2143.0839.6515.7549.36P值0.000.000.000.000.00

2.2 患者治療前后前列腺移行區(qū)和周圍區(qū)彈性模量比較 全部患者順利完成治療前后剪切波超聲彈性成像檢查，彈性圖像能較為清晰得顯示前列腺腺體。治療前患者前列腺主要呈現(xiàn)紅藍(lán)色相間的馬賽克狀，治療后患者前列腺主要呈均勻藍(lán)綠色或藍(lán)、綠相間的馬賽克狀。治療前后患者前列腺移行區(qū)和周圍區(qū)彈性模量差異有學(xué)意義(P<0．05)。見表2，圖1、2。

部位治療前治療后t值P值移行區(qū)59.20±6.0339.66±6.0330.400.00周圍區(qū)25.04±2.8914.46±3.0133.550.00t值87.8429.09P值0.000.00

圖1 治療前圖2 治療后

2.3 患者彈性模量與各檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性 治療前后患者前列腺移行區(qū)和周圍區(qū)彈性模量與BPH患者各檢測(cè)指標(biāo)均呈顯著性相關(guān)(P<0．05)。移行區(qū)彈性模量與BPH患者QOL評(píng)分相關(guān)性最好，相關(guān)指數(shù)R=0.82，這為將彈性模量作為BPH患者治療效果評(píng)價(jià)的工具奠定基礎(chǔ)。見表3。

表3 患者彈性模量與各檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性分析

注：*P<0.05

3 討論

DRE對(duì)于以下尿路癥狀為主訴的患者非常重要，組織彈性的改變與組織病變相關(guān)，通過DRE能夠初步獲得前列腺組織彈性及可觸及的腫物信息。組織彈性的差異對(duì)于鑒別正常組織與病變組織有著重要意義。目前已有通過超聲彈性成像技術(shù)在探頭加壓的情況下獲得組織定性或者半定量的彈性信息，但因人為施加壓力的差異性，并不能準(zhǔn)確獲得組織彈性的定量信息[6]。SWE具有實(shí)時(shí)、全幅及無創(chuàng)的特點(diǎn)，已在肝臟、乳腺、甲狀腺疾病診斷方面顯示出廣闊的應(yīng)用前景[7-9]。

在前列腺疾病方面，目前SWE技術(shù)己應(yīng)用到前列腺良、惡性腫物的鑒別診斷。Boehm等[10]對(duì)60例前列腺全切術(shù)患者的前列腺病灶行SWE檢查，結(jié)果顯示良性前列腺組織與前列腺癌結(jié)節(jié)相比彈性較小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。付帥等[5]研究發(fā)現(xiàn)關(guān)于正常前列腺組織的彈性會(huì)隨年齡增長(zhǎng)、前列腺增生加重而進(jìn)行性下降。 目前尚無針對(duì)BPH患者藥物治療后前列腺組織彈性變化及SWE對(duì)BPH 患者藥物治療療效評(píng)價(jià)的研究。相比于發(fā)于前列腺周圍區(qū)的前列腺癌，BPH主要發(fā)生在前列腺移行區(qū)。本研究亦發(fā)現(xiàn)相比于周圍區(qū)，移行區(qū)患者的彈性模量與各檢測(cè)指標(biāo)相關(guān)性更好。這從側(cè)面也間接證實(shí)了這一臨床現(xiàn)象。

前列腺增生的主要組織學(xué)改變是間質(zhì)成分、彈性纖維、膠原纖維、網(wǎng)狀纖維以及平滑肌細(xì)胞的堆積[11]。而這些改變會(huì)引起前列腺組織硬度的改變[12]。BPH藥物治療的主要原理是通過阻滯分布在前列腺、膀胱頸部平滑肌表面的腎上腺素能受體，松弛平滑肌，達(dá)到緩解膀胱出口動(dòng)力性梗阻的作用?；蚴峭ㄟ^抑制體內(nèi)睪酮向雙氫睪酮的轉(zhuǎn)變，進(jìn)而降低前列腺內(nèi)雙氫睪酮的含量，從而使前列腺體積縮小。本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥物治療后BPH患者下尿路癥狀得到改善的同時(shí)，前列腺周圍區(qū)及移行區(qū)的組織彈性也相應(yīng)升高。周昀等[13]的研究發(fā)現(xiàn)BPH患者的IPSS評(píng)分與尿道周圍前列腺組織的彈性模量呈顯著正相關(guān)，這為應(yīng)用SWE技術(shù)評(píng)估前列腺增生程度提供了可行的方法。而本研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)藥物治療前后患者的彈性模量與IPSS評(píng)分、QOL評(píng)分、PV、PVR呈顯著正相關(guān)，與Qmax呈顯著負(fù)相關(guān)。這為將SWE技術(shù)應(yīng)用于BPH患者藥物治療效果評(píng)估奠定了基礎(chǔ)。

目前結(jié)果發(fā)現(xiàn)移行區(qū)彈性模量指標(biāo)與BPH患者QOL評(píng)分相關(guān)性最高，這也為客觀定量評(píng)價(jià)BPH患者藥物治療效果提供了依據(jù)。

年齡因素使患者彈性模量產(chǎn)生較大差異，故以年齡分組分析藥物治療對(duì)彈性模量的影響更為合理，考慮到本研究樣本量有限，并未進(jìn)行分組，這是本研究的不足之處。目前對(duì)所獲結(jié)果有待擴(kuò)大樣本量加以驗(yàn)證，并進(jìn)一步明確治療終點(diǎn)彈性模量的參考值范圍。

綜上所述，SWE能夠提供BPH患者藥物治療前后的前列腺組織硬度信息，通過對(duì)比參數(shù)的變化情況可以客觀的評(píng)估藥物治療BPH的治療效果。