D-J管在中晚期盆腔腫瘤所致輸尿管梗阻、腎盂積水治療中的應(yīng)用

姜軍 李金明 鄭國昌 白續(xù)國

輸尿管受壓梗阻是發(fā)生在盆腔惡性腫瘤患者的一種十分危險的并發(fā)癥，是引起晚期癌癥患者腎功能衰竭的重要原因[1]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對原發(fā)疾病的相關(guān)治療產(chǎn)生負(fù)面影響，嚴(yán)重降低預(yù)期壽命。我院2015年5月至2019年5月共收治因中晚期盆腔惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或浸潤所出現(xiàn)的輸尿管梗阻、腎盂積水相關(guān)疾病患者61例，分別采用不同的置管方式置入D-J管治療輸尿管梗阻所致腎盂積水，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者61例,其中男19例,女42例；年齡39～69歲,平均年齡56歲。原發(fā)疾病均已得到臨床明確診斷，并有相關(guān)病理支持。其中子宮頸癌20例,直腸癌17例,卵巢癌13例，膀胱癌9例，胃癌術(shù)后盆腔轉(zhuǎn)移1例，腹膜后肉瘤1例。其中53例曾行化學(xué)治療和或放射治療。臨床分期：Ⅱ期7例，Ⅲ期29例，Ⅳ期25例；原發(fā)腫瘤病灶切除術(shù)后3～36個月,平均17個月,發(fā)現(xiàn)一側(cè)或兩側(cè)輸尿管受壓梗阻；40例患者因出現(xiàn)臨床癥狀就診時發(fā)現(xiàn)，其中腰部憋脹36例、血尿4例；余21例均為來院體檢復(fù)查時發(fā)現(xiàn)?；颊呔罁?jù)盆腔CT檢查確診盆腔局部有淋巴結(jié)腫大和(或)復(fù)發(fā)腫瘤壓迫輸尿管,致輸尿管不同程度擴張，其中右側(cè)輸尿管受壓梗阻24例，左側(cè)輸尿管受壓梗阻28例，兩側(cè)輸尿管均發(fā)生梗阻9例；受壓部位：輸尿管盆段43例，輸尿管膀胱壁段13例，腹腔段5例。依照雙腎超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，61例患者中，輕度腎盂積水19例，中度腎盂積水25例，重度腎盂積水17例(雙側(cè)腎盂積水以較重側(cè)統(tǒng)計)。依據(jù)腎臟功能檢驗指標(biāo)，血尿素氮5.17～21.53 mmol/L,平均 10.30 mmol/L,血肌酐 101.43～693.60 mmol/L,平均367.18 mmol/L，血鉀 4.13～6.02 mmol/L,平均5.13 mmol/L。

1.2 材料 患者均采用萊凱公司普通輸尿管支架管，規(guī)格為雙J，F(xiàn)5、F6、F7，兩端開口、長度均為26 cm。

1.3 方法

1.3.1 置管前常規(guī)檢查及準(zhǔn)備:完善血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血四項、肝功能、腎功能(肌酐、尿素氮)、心電圖、胸片、KUB、CTU等檢查，置管前預(yù)防性口服抗菌藥物，對于有泌尿系感染者則盡量于感染控制后置管。

1.3.2 置管方式:①膀胱鏡逆行置管：患者取截石體位，尿道表面麻醉成功后，經(jīng)尿道置入膀胱鏡，觀察膀胱腔內(nèi)左、右輸尿管開口情況，尤其需觀察患側(cè)輸尿管開口大小、是否可見噴血及噴尿等情況，選擇適宜型號導(dǎo)絲及D-J管，將導(dǎo)絲緩慢推送至患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，在其引導(dǎo)下推送置入D-J管，膀胱內(nèi)剩余約2 cm，退鏡。②輸尿管鏡逆行置管：當(dāng)輸尿管有嚴(yán)重狹窄或扭曲移位時，膀胱鏡下D-J管無法順利置入，選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下經(jīng)輸尿管鏡置入D-J管，患者仍取截石體位，麻醉成功后，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，觀察輸尿管開口情況，將超滑導(dǎo)絲緩慢推送至患側(cè)輸尿管腔內(nèi)，在其引導(dǎo)下進輸尿管鏡，通過輸尿管狹窄段后留置超滑導(dǎo)絲至腎盂位置，在其引導(dǎo)下推送D-J管至膀胱內(nèi)剩余約2 cm，退鏡。③經(jīng)皮腎鏡順行置管：當(dāng)初次逆行置管或后續(xù)更換支架管失敗，則在腰硬聯(lián)合麻醉下選擇經(jīng)皮腎鏡順行置管?；颊吒┡P位，超聲引導(dǎo)下目標(biāo)盞穿刺進針，見尿后在導(dǎo)絲引導(dǎo)下逐級用筋膜擴張器擴張至 F16，通道建立后，沿薄皮鞘置入輸尿管鏡，進入腎盂。順行放置導(dǎo)絲至膀胱，在其引導(dǎo)下推送D-J管，直至D-J管一端僅可在腎盂內(nèi)盤繞一圈，退鏡。④單純腎造瘺術(shù)：若順行置管仍不成功，則行單純腎造瘺術(shù)，并需長期留置腎造瘺管。

1.3.3 置管成功后行腹部平片(KUB)檢查確認(rèn)D-J管位置:置管后24 h內(nèi)查KUB，確定D-J管位置是否合適。囑患者適當(dāng)多飲水、勤排尿，于置管后6周復(fù)查腎功能(肌酐、尿素氮)及雙腎超聲，評估腎臟功能、腎盂積水改善情況。每2～3個月1次定期復(fù)查尿常規(guī)、KUB、腎功能、雙腎超聲等。萊凱公司普通輸尿管支架管3個月更換1次。

2 結(jié)果

2.1 置管方式情況 61例患者中，膀胱鏡逆行置管37例(60.7%)，輸尿管鏡逆行置管17例(27.9%)，經(jīng)皮腎鏡順行置管6例(11.5%)，單純腎造瘺術(shù)1例(1.6%)。其中逆行置管成功者達54例(雙側(cè)梗阻中以成功一側(cè)統(tǒng)計)，成功率達88.6%。

2.2 腎功能改善情況 置管成功后6周復(fù)查腎功能，血肌酐、尿素氮水平明顯降低(P<0.05)。見表1。

項目血肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L)治療前367.18±17.2110.30±0.65治療后91.38±4.08?7.96±0.49?

注：與治療前比較,*P<0.05

2.3 腎盂積水改善情況 置管成功后6周復(fù)查雙腎超聲，腎盂積水程度明顯減輕(P<0.05)。見表2。

表2 置管患者腎盂積水變化比較 例(%)

注：與治療前比較,*P<0.05

2.4 置管后并發(fā)癥情況 患者置管后隨訪3～27個月，無輸尿管破裂、穿孔、壞死及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生?；颊吣蚵犯腥尽⒛蚵反碳ぜ把虬l(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但行經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者慢性疼痛發(fā)生率高于其他三種置管方式，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 置管后并發(fā)癥情況 例(%)

2.5 隨訪 61例患者支架管更換及隨訪中，因更換D-J管失敗而行腎造瘺術(shù)5例，余換管順利，復(fù)查KUB D-J管位置良好、未發(fā)現(xiàn)異物結(jié)石。非腎功能衰竭原因死亡23例，目前尚無1例患者因腎功能衰竭原因死亡。

3 討論

對于中晚期盆腔惡性腫瘤患者，因腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤導(dǎo)致輸尿管梗阻而引起腎臟功能進行性減退甚至急性腎功能衰竭的患者在臨床發(fā)病率較高[3]。而容易造成輸尿管梗阻的盆腔惡性腫瘤疾病主要包括子宮頸癌、卵巢癌、結(jié)直腸癌、胃腸道腫瘤腹膜腔種植轉(zhuǎn)移、腹膜后肉瘤及原發(fā)泌尿系統(tǒng)腎盂輸尿管腫瘤及膀胱癌、前列腺癌等[4]。其中子宮頸癌發(fā)生輸尿管梗阻比例最高，子宮頸癌并發(fā)輸尿管梗阻的發(fā)生率為14.1%～34.5%。并發(fā)輸尿管梗阻者的5年生存率為8%～35%，平均18%，而無輸尿管梗阻者5年生存率可達22%～59%，平均 50%[5]。惡性腫瘤所致輸尿管梗阻原因除腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移直接侵犯包膜、腹膜后腫大的淋巴結(jié)腔外壓迫外，亦因放療治療引起的輸尿管組織廣泛水腫及纖維化[5]。而梗阻最常見的部位為輸尿管盆腔段，其次為輸尿管膀胱壁段及腹腔段[6]。輸尿管梗阻多致慢性上尿路梗阻，部分為急性上尿路梗阻，臨床常見為腰部鈍痛、泌尿系感染癥狀以及腎功能不全，單側(cè)梗阻時由于健側(cè)腎的代償作用多不出現(xiàn)臨床癥狀，但雙側(cè)完全梗阻則很快出現(xiàn)無尿等急性腎功能衰竭表現(xiàn)，直接威脅患者生命。但這種腎后性腎衰竭通過積極治療在一定時限內(nèi)是可逆的[7]。

治療輸尿管梗阻引起的腎后性腎功能不全或腎衰竭，原則應(yīng)盡快解除梗阻，恢復(fù)尿路通暢，保護腎臟功能，從而能有效提高生存質(zhì)量并延長患者生存期[8]。本組61例患者均為腫瘤中晚期，如不能積極干預(yù)治療，患者可因疾病進展、腎臟功能衰竭而死亡?？紤]患者身體及精神情況較差原因，不能耐受較大手術(shù)操作，宜采用簡單、微創(chuàng)及有效的治療方法。輸尿管內(nèi)置入D-J管解除梗阻，不僅創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，而且引流效果好，且不影響患者生活質(zhì)量，為首選治療選擇[9]。有報道輸尿管導(dǎo)管置入治療宮頸癌引起的輸尿管外壓性梗阻的成功率為75.5%(111/147)[10]，我們發(fā)現(xiàn)此報道發(fā)表于2001年，目前隨著腔內(nèi)泌尿外科的不斷進步發(fā)展，患者術(shù)后隨訪的規(guī)范化以及置管手段的多樣化，如膀胱鏡下逆行置管、輸尿管鏡下逆行置管、經(jīng)皮腎鏡順行置管，與以往相比置管成功率得到了顯著增高[11]。膀胱鏡下逆行置入D-J管操作簡單、患者痛苦小，費用低，易被患者所接受，但輸尿管狹窄較重或重度扭曲移位時，置管成功率低，具有一定的盲目性。而輸尿管鏡直視下觀察輸尿管內(nèi)梗阻段情況，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下擴張狹窄段，可有效提高置管成功率[12]，但需要腰硬聯(lián)合麻醉下完成，且會增加輸尿管損傷的風(fēng)險。對于膀胱鏡及輸尿管鏡逆行置管失敗，選擇在腰硬聯(lián)合麻醉下采用經(jīng)皮腎鏡順行置管，需要在超聲引導(dǎo)下完成，且風(fēng)險性更高。如以上方法均未成功或留置D-J管后梗阻無明顯改善的患者，則只能選擇順行腎造瘺置管，但此法患者需尿流改道，忍受終身留置造瘺管的痛苦，并發(fā)癥較多，與輸尿管內(nèi)置D-J管相比較，生活質(zhì)量較差。本研究發(fā)現(xiàn)膀胱鏡下逆行置管、輸尿管鏡下逆行置管、經(jīng)皮腎鏡順行置管以及最后不得已而采取的留置經(jīng)皮腎穿刺造瘺管，在減輕腎盂積水、改善腎臟功能方面沒有顯著差異，本組患者腎臟積水程度，腎功能肌酐、尿素氮水平均有顯著改善(P<0.05)。但在術(shù)后并發(fā)癥方面存在差異，即逆行置管方式優(yōu)于順行置管方式、順行置管方式優(yōu)于留置經(jīng)皮腎穿刺造瘺管，其中經(jīng)膀胱鏡方式優(yōu)于輸尿管鏡方式。除了并發(fā)癥方面原因，逆行置管與順行置管相比較更為簡便，易于被患者所接受，原則上首選簡單易行的操作方式，但也要在置管前綜合考慮患者身體一般狀況、影像學(xué)檢查及置管中探查情況而定，才能為患者選擇最適合的置管方式，減輕患者痛苦及治療費用。

中晚期盆腔腫瘤患者病程進展較快，且患者治療過程中往往對于腫瘤的治療較為重視，但容易忽視了腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤導(dǎo)致輸尿管梗阻的遠期并發(fā)癥，進而延誤了患者就診及置管的治療時機，從而導(dǎo)致置管困難甚至失敗，常見置管失敗如腫瘤廣泛浸潤生長致輸尿管腔內(nèi)嚴(yán)重狹窄或扭曲、腫瘤侵犯膀胱黏膜致膀胱內(nèi)廣泛浸潤、放療所致膀胱廣泛充血、水腫、糜爛導(dǎo)致視野不清、輸尿管開口不易辨認(rèn)等[13]。本組逆行置管占比較高(88.6%)，其中：膀胱鏡逆行置管37例(60.6%)，輸尿管鏡逆行置管17例(27.9%)，PCN下順行置管6例(11.5%)。1例因輸尿管腔內(nèi)嚴(yán)重狹窄或扭曲而致逆行置管失敗，最終選擇單純行腎造瘺術(shù)。如何提高置管的成功率，避免患者忍受多次置管的痛苦，我們體會如下：(1)置管前需完善CTU檢查，充分了解輸尿管狹窄程度、部位、距離等，充分評估后決定選擇哪種置管方式；(2)對于輸尿管狹窄較為嚴(yán)重患者，優(yōu)先選擇腰硬聯(lián)合麻醉，必要時也可以選擇全身麻醉，術(shù)中可以有效降低輸尿管肌肉張力；(3)置管過程中需要反復(fù)耐心嘗試，動作要輕柔；(4)置管導(dǎo)絲選擇超滑親水導(dǎo)絲或斑馬導(dǎo)絲，更易通過狹窄段。

對于成功置管患者，臨床觀察近期并發(fā)癥多較輕微，多數(shù)經(jīng)對癥處理得到緩解，本組未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥患者。遠期并發(fā)癥主要是D-J管堵塞使引流失敗和更換D-J管是置管失敗。在置管時盡量選用材質(zhì)較好的進口D-J管，可延長D-J管體內(nèi)留置時間，較少結(jié)石形成。但較一般材質(zhì)D-J管費用較高，部分患者難以承受，可視患者經(jīng)濟能力自主選擇，本組患者均選用萊凱公司普通輸尿管支架管，換管間期3個月，臨床觀察未發(fā)現(xiàn)因D-J管堵塞而致提前更換D-J管及D-J管表面形成結(jié)石而致拔除困難，且價格適中，易被患者接受。

對于此類患者，手術(shù)后和或放療前予以提前留置D-J管，與發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻、腎盂積水后留置D-J管相比較在提高置管成功率、延長患者預(yù)期壽命方面在統(tǒng)計學(xué)上是否有意義，因相關(guān)病例資料較少，有待做進一步討論分析。但對于中晚期盆腔腫瘤患者，術(shù)后規(guī)律定期復(fù)查腫瘤相關(guān)檢查項目，了解腫瘤疾病進展情況以便及早發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻跡象，可極大提高置管的成功率，從而更好的提高患者生存質(zhì)量并延長患者生存期。本組61例患者，21例為來院體檢復(fù)查時發(fā)現(xiàn)輸尿管梗阻、腎盂積水，置管過程均較順利，預(yù)后較好。

綜上所述，對于在中晚期盆腔惡性腫瘤轉(zhuǎn)移與浸潤繼發(fā)輸尿管梗阻的患者，受壓輸尿管內(nèi)置入D-J管，可以有效減輕腎盂積水，保護腎臟功能，且可以靈活選擇置管方式，置管成功率高，使患者獲得較高的生活質(zhì)量，延長患者帶瘤生存期，是首選的治療方案。