PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折的多因素效果評(píng)價(jià)

徐永強(qiáng) 喬振宇

股骨粗隆間骨折常見于老年人，占全身骨折的1.4%，多由間接外力引起，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時(shí)強(qiáng)力內(nèi)收或外展，或受直接外力撞擊均可發(fā)生，骨折多為粉碎性。老年人因骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒較易發(fā)生[1]。股骨粗隆處血運(yùn)豐富，骨折后很快愈合，但極易發(fā)生髖內(nèi)翻，若發(fā)生于高齡老人，術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，故預(yù)后并發(fā)癥也較多。臨床主要表現(xiàn)為受傷后粗隆間出現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑和下肢不能活動(dòng)，肢體有短縮，可見明顯的下肢外旋畸形，甚至達(dá)90°。股骨粗隆骨折非手術(shù)治療主要是行骨牽引(不穩(wěn)定骨折需要手法復(fù)位)，但患者死亡率、預(yù)后不良的發(fā)生率較高，易導(dǎo)致愈合不良或畸形，更有甚者出現(xiàn)下肢的血栓、肺部感染等并發(fā)癥，不予首選。股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)內(nèi)固定治療在臨床的應(yīng)用更多，主要適用于不穩(wěn)定性骨折，患者術(shù)后可早期進(jìn)行負(fù)重練習(xí)，這主要是可能PFNA的置入和內(nèi)固定可以增加股骨頭的承重，而且螺旋刀片的設(shè)計(jì)減少骨質(zhì)的破環(huán)，反而還會(huì)增加其穩(wěn)定，使患者骨折愈合較好，改善預(yù)后，提高生活質(zhì)量[2]。本文對(duì)患者在我院經(jīng)PFAN內(nèi)固定治療的85例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行臨床資料分析，對(duì)影響治療效果的多因素進(jìn)行評(píng)價(jià)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運(yùn)用回顧性分析方法，對(duì)2014至2018年在我院經(jīng)PFAN內(nèi)固定治療的85例股骨粗隆間骨折患者進(jìn)行臨床資料分析，男45例，女40例；年齡55～75歲，以65歲為界限，平均年齡68歲；發(fā)生原因包括直接暴力和間接暴力；手術(shù)時(shí)間，受傷后3～24 h，<7 h定義為早期手術(shù)；根據(jù)ASA分級(jí)分為1、2級(jí)和3、4級(jí)；手術(shù)條件存在完善或欠缺兩種情況；髓內(nèi)釘?shù)奈恢们‘?dāng)或是不當(dāng)；骨折愈合程度優(yōu)良或是不良，隨訪半年。最終完成隨訪共82例，療效優(yōu)良48例，療效不佳34例。骨折采取骨折Tronzo-Evans分類：Ⅱ型21例、Ⅲ型40例、Ⅳ型24例，骨折分類中Ⅰ、Ⅱ型為穩(wěn)定性骨折，Ⅱ型存在輕度的移位，Ⅲ型為粉碎性骨折，和Ⅳ型同屬于不穩(wěn)定性骨折，Ⅲ型骨折最常見。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理性股骨粗隆間骨折；(2)因某些原因無法按時(shí)進(jìn)行回訪；(3)存在較重的內(nèi)科疾病影響PFNA治療的術(shù)后療效。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)過程:有患者平臥于骨折床上，充分暴露大轉(zhuǎn)子，正確擺放C臂機(jī)，使能夠很好拍攝股骨頸端區(qū)域及股骨頭正側(cè)位片，全身麻醉后常規(guī)消毒無菌鋪巾。術(shù)者與助手軸向牽引患肢，當(dāng)肢體恢復(fù)正常長(zhǎng)度后，同時(shí)進(jìn)行解剖復(fù)位，可通過正側(cè)位片加以證實(shí)。位置良好后，在股骨大粗隆頂點(diǎn)2～6 cm處作皮膚切口，切口約為5 cm，沿股骨長(zhǎng)軸向下，觸摸股骨大粗隆頂點(diǎn)處，在大粗隆頂點(diǎn)稍偏內(nèi)側(cè)靠近梨狀窩處，先用三角刀開孔，然后在電鉆引導(dǎo)下置入1根導(dǎo)針，入釘點(diǎn)的延長(zhǎng)線應(yīng)在股骨頸中間，X線正位片下應(yīng)該與軸線呈6°夾角，導(dǎo)針插入髓腔至少15 cm，側(cè)位片上確認(rèn)導(dǎo)針位于髓腔正中，若位置不佳會(huì)導(dǎo)致PFAN置入時(shí)偏向腹側(cè)和背側(cè)。鉆頭套筒襯入保護(hù)套筒沿導(dǎo)針放入，后移除鉆頭套筒，沿導(dǎo)針經(jīng)保護(hù)套筒使用空頭鉆頭在骨上鉆孔，為避免骨折塊錯(cuò)位，應(yīng)注意不能向外側(cè)傾斜[3]。移除保護(hù)套筒和導(dǎo)針，根據(jù)髓腔直徑選擇合適的PFAN主釘，安裝瞄準(zhǔn)臂，將PFAN主釘旋入股骨髓腔，動(dòng)作應(yīng)輕柔，可以使用影像增強(qiáng)裝置檢測(cè)PFNA的植入情況，如果需要，可以在插入把手手柄處輕敲幫助插入髓內(nèi)釘，可在股骨頸外側(cè)放入克氏針幫助確認(rèn)髓內(nèi)釘?shù)恼_位置，如果主釘位置正確，克氏針應(yīng)位于絞鎖空的正中。而后插入螺旋刀片，將支持螺母、保護(hù)套筒、鉆頭套筒、套管針組裝好，插入瞄準(zhǔn)臂上的孔中直至發(fā)出“咔咔聲”，將套筒接近骨皮質(zhì)的方向推入，接觸后移除套管針，打入導(dǎo)針，X線正位片顯示導(dǎo)針位于股骨頸下半部分，導(dǎo)針距離骨關(guān)節(jié)面5 mm為最佳。螺旋刀片距離骨關(guān)節(jié)面10～15 mm，再利用專業(yè)測(cè)聲裝置估計(jì)螺旋刀片的插入距離[4]。取下鉆頭套筒，注意操作過程中導(dǎo)針位置固定，使用空心鉆頭打開外側(cè)皮質(zhì)，之后用空心鉸刀進(jìn)行擴(kuò)孔，以利于PFNA螺旋刀片的插入，老年患者由于骨質(zhì)容易被破壞一般不使用空心鉸刀。螺旋刀片出廠時(shí)為鎖定狀態(tài)，注意確保使用的螺旋刀片處于自由旋轉(zhuǎn)狀態(tài)，隨導(dǎo)針按保護(hù)套筒插入，X線透視2個(gè)體位較為滿意后，旋轉(zhuǎn)手柄，擰緊螺旋刀片，取下導(dǎo)針、保護(hù)套筒及螺母。在骨折遠(yuǎn)端經(jīng)瞄準(zhǔn)臂的靜態(tài)鎖定孔置入斜型絞鎖釘固定，先插入保護(hù)套筒，選定鉆頭鉆透雙側(cè)骨皮質(zhì)，插入絞鎖釘，確定其位置與對(duì)側(cè)皮質(zhì)固定良好，再次C臂X線機(jī)檢查內(nèi)置物的位置，透視滿意后，取下C臂機(jī)，沖洗、縫合切口[5]，術(shù)后及時(shí)換藥，觀察患者病情發(fā)展。

1.2.2 分組:Harris評(píng)分是一個(gè)廣泛應(yīng)用的評(píng)價(jià)髖關(guān)節(jié)功能的方法，常用來評(píng)價(jià)保髖和關(guān)節(jié)置換的效果[6]。滿分100分，≥90分為優(yōu)良，80～89分為較好，70～79分為尚可，<70分為差。Harris評(píng)分≥80分為療效優(yōu)良，<80分為療效不佳。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)85例股骨粗隆間骨折患者應(yīng)用單因素方差分析評(píng)價(jià)年齡、性別、發(fā)生因素、骨折Tronzo-Evans分類、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)條件、髓內(nèi)釘?shù)奈恢?、骨折?fù)位的程度、并發(fā)癥的發(fā)生對(duì)治療效果的影響，采取多因素回歸分析評(píng)價(jià)應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療對(duì)股骨粗隆間骨折療效的多因素影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，相關(guān)指標(biāo)使用單因素分析，然后篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行Logistic回歸分析確定PFNA內(nèi)固定治療對(duì)股骨粗隆間骨折療效的獨(dú)立性影響，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料情況 完成隨訪的82例股骨粗隆骨折患者的年齡、隨訪時(shí)間、術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥。見表1。

表1 一般資料 n=82

2.2 影響股骨粗隆骨折患者經(jīng)PFAN內(nèi)固定治療效果的單因素分析 患者年齡、骨折Tronzo-Evans分類、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、髓內(nèi)釘位置、骨折復(fù)位的程度、并發(fā)癥的發(fā)生組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可作為PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效的影響因素。見表2。

表2 股骨粗隆骨折患者經(jīng)PFAN內(nèi)固定治療效果的單因素分析 例

2.3 評(píng)價(jià)應(yīng)用PFNA內(nèi)固定治療對(duì)股骨粗隆間骨折療效的多因素影響 患者年齡、骨折Tronzo-Evans分類是PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效的獨(dú)立性因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 PFNA內(nèi)固定治療對(duì)股骨粗隆間骨折療效的多因素影響

2.4 影像學(xué)結(jié)果 見圖1。

3 討論

老年人由于骨質(zhì)較疏松，且神經(jīng)肌肉配合不協(xié)調(diào)，容易發(fā)生跌倒碰撞導(dǎo)致股骨粗隆間骨折的發(fā)生[7]。PFAN內(nèi)固定現(xiàn)已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用，PFNA是一種運(yùn)用螺旋刀片鎖定技術(shù)，是目前臨床上治療骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折較為理想、可靠的內(nèi)固定材料[8]。包括主釘和螺旋刀片兩部分，螺旋刀片置入時(shí)無需事先擴(kuò)孔，這樣不造成局部骨質(zhì)丟失，進(jìn)入骨質(zhì)對(duì)骨質(zhì)起填壓作用，形成四邊形的骨質(zhì)隧道，而不是螺釘旋入時(shí)的圓形骨髓道，因此有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，具有一定抓持力，保證了即使是針對(duì)骨質(zhì)疏松患者也能獲得很強(qiáng)的抗切割能力。主釘?shù)脑O(shè)計(jì)為空心，完全解剖型具有60°外偏角，且只需一小切口，使髓內(nèi)釘能夠順暢地插入股骨近端髓腔，減少了對(duì)股骨頭頸部血液循環(huán)和骨質(zhì)的破壞，有利于骨折復(fù)位和愈合[9]。本研究結(jié)果單因素方差分析結(jié)果顯示，療效優(yōu)良與療效不佳2組中，患者性別、發(fā)生因素、手術(shù)條件組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，患者年齡、骨折分類、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、骨折復(fù)位的程度、髓內(nèi)釘?shù)奈恢谩⒉l(fā)癥的發(fā)生在組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，可作為PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效的影響因素；多因素回歸分析表明，患者年齡、骨折Tronzo-Evans分類是影響PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折療效的獨(dú)立性因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究結(jié)果明確顯示，年齡是影響PFNA內(nèi)固定術(shù)的一個(gè)重要因素，隨著年齡的增加，患者機(jī)體存在一定的變化，表現(xiàn)為血液循環(huán)、免疫及修復(fù)能力的下降，從而使得骨折愈合時(shí)間延長(zhǎng)、骨折處對(duì)合不佳，影響患者髖關(guān)節(jié)的功能[10]。有學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)也相對(duì)影響股骨粗隆骨折的術(shù)后效果，及時(shí)手術(shù)首先可以減少傷口感染和再次受傷的概率，而且盡早恢復(fù)血液循環(huán)有利于骨折處的對(duì)和恢復(fù)[11]，和本研究結(jié)果契合，早期手術(shù)可有效避免術(shù)后的一些傷口的并發(fā)癥的發(fā)生。關(guān)于骨折的分類影響，Ⅰ、Ⅱ型雖為穩(wěn)定性骨折，但其臨床效果亞于不穩(wěn)定性骨折，主要取決于骨折破壞的程度，不穩(wěn)定性骨折應(yīng)用PFNA內(nèi)固定可以很好的達(dá)到復(fù)位的效果，增加對(duì)合程度的同時(shí)減少對(duì)骨質(zhì)的破壞，而相對(duì)來說，穩(wěn)定性骨折考慮可能增加骨質(zhì)負(fù)擔(dān)反而降低的最終的愈合效果，骨折的情況無論對(duì)于PFNA內(nèi)固定治療股骨粗隆間骨折術(shù)還是其他骨折手術(shù)都是一個(gè)獨(dú)立存在的因素，它在各方面影響著骨折的術(shù)后康復(fù)和功能狀態(tài)，具有重要的參考意義[12]。

圖1 患者的影像學(xué)結(jié)果;治療前;治療后

近年來，PFNA維持著高效的理念，生物力學(xué)穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)，且具備手術(shù)切口小、手術(shù)時(shí)間短、可早期負(fù)重下地行走等優(yōu)點(diǎn)在臨床上應(yīng)用較為廣泛[13]。同時(shí)彰顯了微創(chuàng)外科的意義，PFNA微創(chuàng)固定一方面可以避免對(duì)骨折端的骨膜和軟組織的損傷和侵害，另一方面避免清除骨折斷端之間的血腫，而這些血腫在骨折愈合早期有重要的促成骨愈合作用，充分利用骨折端軟組織的對(duì)合作用對(duì)骨折碎片進(jìn)行復(fù)位，達(dá)到了保護(hù)骨折端生理性復(fù)位的要求[14]。

綜上所述，PFAN內(nèi)固定治療股骨粗隆骨折預(yù)后的相關(guān)影響因素頗多[15]，眾多因素共同參與疾病的發(fā)生發(fā)展過程，醫(yī)生應(yīng)盡早評(píng)估和減輕相關(guān)因素可能為患者帶來的預(yù)后不佳的風(fēng)險(xiǎn)。