腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)在治療FIGO ⅠB～ⅡA期大瘤體宮頸癌中的臨床價值

張蕾 王嘉寧 王利明 陳昕

宮頸癌是全球女性發(fā)病率和死亡率最高的第四類惡性腫瘤，僅次于乳腺癌、結(jié)腸癌和肺癌。宮頸癌的主要治療方法有根治性子宮切除術(shù)和淋巴結(jié)清掃術(shù)及放化療。對于早期宮頸癌傳統(tǒng)的治療方法是經(jīng)腹廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(ARH)。近年來，Nezhat等[1]提出腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)(LRH)是治療宮頸癌安全可行的方法。然而，國內(nèi)外近年來大多是研究腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)用于治療國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)ⅠA2～ⅠB1的小瘤體宮頸癌病例，很少有研究在治療大瘤體宮頸癌中的可行性。為研究該術(shù)式在大瘤體宮頸癌中的臨床應(yīng)用價值，我們回顧分析腹腔鏡和開腹廣泛性子宮切除在FIGO ⅠB～ⅡA期大瘤體宮頸癌患者的臨床資料，分析其安全性、可行性、遠期腫瘤結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蘇州市第九人民醫(yī)院和蘇州大學附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科于2012年10月至2018年9月收治的40例ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者。納入標準：(1)患者經(jīng)宮頸活檢或?qū)m頸錐切術(shù)病理診斷為浸潤性鱗狀細胞癌、腺癌或腺鱗癌；(2)按FIGO2009年臨床分期標準，術(shù)前由2位副主任醫(yī)師一同進行婦科檢查，共同確定臨床分期為ⅠB～ⅡA期的患者；(3)宮頸腫瘤直徑>3 cm;(4)術(shù)前未接受放化療的初始治療患者;(5)手術(shù)方式：腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)或經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。排除標準：(1)有重大心肺疾病史;(2)存在遠處轉(zhuǎn)移;(3)同時合并其他部位腫瘤。根據(jù)手術(shù)方式不同分為腹腔鏡廣泛子宮切除組(LRH組)和經(jīng)腹廣泛子宮切除組(ARH組)，每組20例。2組患者一般資料及病理情況差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料及腫瘤病理情況比較 n=20

1.2 手術(shù)方法 ARH組患者采用常規(guī)開腹廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。LRH組患者采用腹腔鏡下廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，年輕患者行卵巢懸吊術(shù)保留正常的卵巢。

1.2.1 建立氣腹，切除或懸吊卵巢：氣管插管聯(lián)合靜脈全身麻醉下，患者取截石位，腹部及外陰陰道常規(guī)消毒，鋪巾，保留導(dǎo)尿，置入杯式舉宮器，采用“四孔法”施術(shù)，充二氧化碳氣體形成氣腹，待腹腔內(nèi)壓力升至12～14 mm Hg后，將患者逐漸轉(zhuǎn)成頭低臀高與水平成30°，開始手術(shù)。雙極電凝凝切雙側(cè)圓韌帶近盆壁處。于雙側(cè)圓韌帶斷端處打開闊韌帶前后葉及后腹膜直至髂總動脈部位，游離輸尿管，距卵巢門6 cm處高位結(jié)扎卵巢動靜脈，超聲刀切除雙側(cè)輸卵管，年輕患者若保留卵巢功能，則將卵巢游離移位至骨盆外骼窩處，

1.2.2 淋巴結(jié)清掃:超聲刀打開右側(cè)后腹膜，暴露右骼血管，沿右髂外動脈切開血管鞘，直達腹股溝深淋巴結(jié)，切除右側(cè)腹股溝深淋巴結(jié)，沿髂外動靜脈剝離淋巴組織，切除右側(cè)髂外淋巴結(jié)，在右髂總動脈分叉上3 cm處切除右側(cè)髂總淋巴結(jié)，暴露閉孔窩內(nèi)閉孔神經(jīng)及閉孔動靜脈，切除閉孔神經(jīng)上方的脂肪及淋巴結(jié)組織，暴露右髂內(nèi)動脈，從上外側(cè)分離及清除右側(cè)髂內(nèi)淋巴結(jié)。同法處理左側(cè)盆腔淋巴結(jié)組織，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)髂總淋巴結(jié)陽性則同時行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，切除范圍達腹主動脈分叉上方2 cm,淋巴結(jié)分別置入標本袋中取出。

1.2.3 根治性子宮切除:打開膀胱反折腹膜并下推至宮頸外口下，分別提起近子宮側(cè)后腹膜，游離子宮頸段的輸尿管直至宮頸旁，打開輸尿管隧道，再次下推膀胱至宮頸下約4 cm，雙極電凝凝切雙側(cè)子宮動靜脈，宮頸旁3 cm處，Ligasure凝切雙側(cè)子宮主韌帶，打開直腸側(cè)窩，Ligasure凝切雙側(cè)骶韌帶約3 cm。超聲刀在穹窿下3 cm處打開陰道壁，完整切下全子宮及部分陰道壁。用-0合成線連續(xù)縫合陰道殘端。

1.3 術(shù)后處理及隨訪

1.3.1 2組患者均術(shù)后常規(guī)預(yù)防性抗菌治療2 d，腹腔引流量24 d<100 ml時拔出引流管。術(shù)后10 d開始定期夾閉導(dǎo)尿管，鍛煉膀胱功能，術(shù)后12 d拔出導(dǎo)尿管，殘余尿>100 ml重新放置導(dǎo)尿管。術(shù)后根據(jù)病理結(jié)果，按照宮頸癌NCCN指南，具有1個或1個以上復(fù)發(fā)高危因素的患者，包括陰道切緣陽性、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或?qū)m旁浸潤，術(shù)后補充盆腔外照射和順鉑同期化療，如陰道切緣陽性加陰道近距離放療，補充放射治療和化療增敏。若具有≥2個的復(fù)發(fā)中危因素，包括腫瘤直徑>4 cm，脈管癌栓、浸潤達宮頸間質(zhì)外1/3，術(shù)后補充盆腔外照射和順鉑同期化療[2]。

1.3.2 定期隨訪，即術(shù)后半年，每2個月復(fù)查1次，第1～2年每3個月復(fù)查1次，第3～5年開始每6月復(fù)查1次，第5年起每年1次。隨訪內(nèi)容:全身體格檢查、婦科檢查及癌胚抗原、細胞角蛋白等腫瘤標志物檢測和陰道脫落細胞學檢查、人乳頭瘤病毒檢測，必要時行陰道鏡檢查及病理活檢，胸片，盆腔MRI，超聲，全身淺表淋巴結(jié)超聲檢查[3]。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床數(shù)據(jù)：臨床分期、年齡、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、輸血率、術(shù)后腸道功能恢復(fù)時間、腹腔引流時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后輔助治療、隨訪例數(shù)、復(fù)發(fā)例數(shù)、死亡例數(shù)。

1.4.2 術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥：輸尿管損傷、血管損傷、直腸損傷、閉孔神經(jīng)損傷、術(shù)后發(fā)熱、淋巴囊腫、尿漏、腸梗阻、輸尿管狹窄、傷口裂開、尿潴留。

1.4.3 隨訪：復(fù)發(fā)：手術(shù)治療后1年，放化療后6個月出現(xiàn)新的病灶。隨訪終點：臨床確診局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移。無病生存時間(disease free survival)：定義為術(shù)后至疾病復(fù)發(fā)的時間。隨訪時間：從手術(shù)日開始計算。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)情況比較 LRH組術(shù)中失血量、輸血率、肛門排氣時間、術(shù)后住院時間均低于ARH組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；LRH組腹腔引流時間長于ARH組(P<0.05)，2組患者的手術(shù)時間、導(dǎo)尿管留置時間、術(shù)后補充治療差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者手術(shù)情況比較 n=20

2.2 2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況比較 2組分別有2例患者發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥，均為輸尿管損傷，無血管、直腸損傷，無閉孔神經(jīng)損傷。LRH組有1例患者因盆腔淋巴囊腫伴感染導(dǎo)致術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療后約術(shù)后16 d恢復(fù)正常體溫；ARH組有2例患者發(fā)生盆腔淋巴結(jié)囊腫感染術(shù)后持續(xù)發(fā)熱，經(jīng)抗感染治療約術(shù)后20 d恢復(fù)正常體溫。LRH組有1例尿漏，術(shù)后15 d發(fā)生，放置輸尿管支架保守治療后3個月恢復(fù)正常。ARH組無尿漏發(fā)生，但有1例腸梗阻，術(shù)后1個月發(fā)病，經(jīng)過開腹手術(shù)治愈。LRH組總并發(fā)癥發(fā)生率為55.0%顯著低于ARH組的85.0%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍術(shù)期并發(fā)癥情況 n=20,例(%)

2.3 2組患者隨訪期情況 LRH組術(shù)后隨訪(25.10±15.62)個月，ARH組(27.60±16.17)個月，2組隨訪時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。LRH組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，無死亡病例；ARH組術(shù)后復(fù)發(fā)1例，無死亡病例。LRH組和ARH組的無病生存曲線差異無統(tǒng)計學意義(P=0.749)。進一步將2組按年齡(是否≥50)分層分析，對亞組進行單因素分析時發(fā)現(xiàn)，無論患者年齡(是否≥50)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，LRH組和ARH組DFS差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見圖1～3。

圖1 Kaplan-Meier分析ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)后與經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)后無病生存率的影響圖2 ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者年齡(<50歲)對腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)后與經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)后無病生存率的影響圖3 ⅠB～ⅡA期宮頸癌患者年齡(≥50)歲對腹腔鏡廣泛子宮切除術(shù)后與經(jīng)腹廣泛子宮切除術(shù)后無病生存率的影響

3 討論

婦科腫瘤專家建議有多種手術(shù)入路來完成腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)。Naik等[4]的報道中顯示腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)后陰道切緣陽性率比腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)顯著升高，可能是根治性切除的范圍較少，同時Choi等[5]研究也發(fā)現(xiàn)腹腔鏡輔助經(jīng)陰道廣泛子宮切除術(shù)復(fù)發(fā)率比完全腹腔鏡組高，可能是因為手術(shù)較難確定足夠的陰道切除長度和切緣陰性。另外，當陰道打開的時候，腫瘤暴露于循環(huán)的CO2中，舉宮器有可能導(dǎo)致腫瘤的擴散[6]。

有作者報道，腹腔鏡手術(shù)較開腹手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高[7]，最常見的是泌尿道損傷和血管損傷，泌尿道損傷包括膀胱損傷和輸尿管損傷。本研究中術(shù)中泌尿道損傷發(fā)生率為10.0%，較顏笑健等[8]的研究發(fā)生率高，可能是因為我們的研究對象是腫瘤直徑較大的患者，而之前的大多數(shù)研究對象都是FIGO ⅠA1～ⅠB1的患者。LRH組術(shù)后發(fā)生盆腔淋巴囊腫的比例低于ARH組，是由于超聲刀能有效的閉合淋巴管，完整切除淋巴結(jié)，術(shù)后能減少淋巴囊腫的形成。本研究中的輸尿管損傷的患者均在術(shù)后3～6個月內(nèi)完全康復(fù)。本研究中LRH組的失血量比ARH組少，由于腹腔鏡視野放大，對解剖位置有更加清晰的認識，尤其是在切開輸尿管和小血管止血時，有效減少了出血。同時術(shù)中超聲刀的使用也能明顯減少術(shù)中出血。

局部腫瘤≥4 cm的早期宮頸癌放射治療是其傳統(tǒng)治療方法，從20世紀80年代開始，同步放化療對局部晚期宮頸癌有很好的療效，但其也存在明顯的缺陷，如放療對卵巢和陰道的損傷，當放療劑量達到6～10 Gy 時，卵巢永久性破壞，陰道上皮纖維化，進而形成陰道攣縮[9]。而初始的宮頸癌根治性手術(shù)有以下優(yōu)點：不僅能準確的分期，切除鏡下陽性淋巴結(jié)，切除巨大的宮頸腫瘤、還能保留卵巢功能。本研究年輕女性術(shù)中同時行卵巢懸吊術(shù)，很好的保留了卵巢功能。Sutton等[10]統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)鱗癌的卵巢轉(zhuǎn)移率為0.5%(4/770),腺癌轉(zhuǎn)移率為1.7%(2/21)，雖然腺癌轉(zhuǎn)移率相對高，但總轉(zhuǎn)移率仍低。故卵巢保留不失為一個安全可行的選擇。一些回顧性研究表明，對于瘤體大的宮頸癌初始手術(shù)后的輔助放化療可以獲得較好的生存率和復(fù)發(fā)率[11]。此外，所有接受根治性手術(shù)的患者并不一定都接受輔助治療。從而得出結(jié)論：初始根治性手術(shù)本身減少了不必要的輔助治療，并為選擇合適的治療方案提供了依據(jù)。Park等[11]研究表明，有30%的早期宮頸癌合并大瘤體的患者單純接受根治性手術(shù)，沒有輔助治療，也能收到較好的療效。本研究中，LRH組就有55%的比例僅單純接受根治性手術(shù)，ARH組也有45%單純行根治性手術(shù)，沒有輔助治療。此外，Ziebarth等[12]報道僅完成根治性手術(shù)和淋巴結(jié)清掃在減少輻射暴露的同時并沒有影響安全性和腫瘤結(jié)局。所以，手術(shù)切除原發(fā)性腫瘤從而限制了局部輻射暴露，可能減少長期后遺癥。

雖然最近有不少研究關(guān)于FIGO ⅠB和ⅡA的宮頸癌腹腔鏡廣泛子宮切除的研究報道，但平均腫瘤直徑<3 cm，若腫瘤直徑>4 cm則術(shù)前行新輔助化療待瘤體縮小1/2后再行手術(shù)[13]。迄今為止，筆者所見沒有對腫瘤直徑>3 cm宮頸癌直接行腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)的相關(guān)研究數(shù)據(jù)比較。本例2組腫瘤最大直徑分別 7 cm 和6 cm。本研究有別于以往的研究，具有重要的意義。本研究也有一些局限性，在分組的時候非隨機分配，導(dǎo)致選擇偏倚。醫(yī)院首先開展開腹的宮頸癌根治手術(shù)，病例收集較早，腔鏡開展較晚，病例收集較晚，導(dǎo)致LRH組的術(shù)后隨訪時間較短。LRH組的腹腔引流時間長于ARH組，考慮與腔鏡手術(shù)過程中超聲刀、雙極電凝、Ligasure等能量器械的使用，導(dǎo)致組織滲出液較多有關(guān)。

綜述所述，腹腔鏡下廣泛子宮切除術(shù)是治療FIGO ⅠB～ⅡA期大瘤體宮頸癌的可行方法，和ARH組相比，LRH組失血量少，術(shù)后住院時間短，術(shù)后無病生存率相當。由于病例有限和隨訪時間較短，故臨床應(yīng)用的遠期療效性有待更多實踐的檢驗。