基于建構(gòu)主義制定社區(qū)老年癡呆照護課程標準的實踐

劉凌 徐莉

［摘? ? ? ? ? ?要］? 社區(qū)老年癡呆照護課程標準以建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論為指導(dǎo)原則，從分析護生癡呆照護能力和癡呆照護情境確定課程目標與學(xué)習(xí)成果目標，并據(jù)此組織課程內(nèi)容，提出教學(xué)建議與評價方案。

［關(guān)? ? 鍵? ?詞］? 癡呆照護；課程標準；建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論

［中圖分類號］? G712? ? ? ? ? ? ? ? ?［文獻標志碼］? A? ? ? ? ? ? ? ［文章編號］? 2096-0603（2020）35-0132-06

癡呆（Dementia）是多發(fā)于老年人群的一種認知功能障礙和日常生活、社會交往、工作能力減退為主要表現(xiàn)的臨床綜合征[1]。2019年全球有超過五千萬癡呆患者，我國2018年癡呆患者總數(shù)已經(jīng)超過了一千萬，這其中絕大多數(shù)為60歲以上的老人[2-4]。為適應(yīng)老齡化社會發(fā)展對具備癡呆照護知識、技能的老年護理專業(yè)人才的需求，我校嘗試在老年護理方向開設(shè)社區(qū)老年癡呆照護作為專業(yè)拓展課程之一。本課程側(cè)重于學(xué)生對真實癡呆照護情境中職業(yè)能力的培養(yǎng)，通過與個體、社會的互動中獲得體驗與實踐經(jīng)驗，逐步認識理解護理人員在癡呆照護中的工作領(lǐng)域、職業(yè)角色和工作理念，最終使學(xué)生獲得職業(yè)價值認知、解決問題的意識和能力。課程標準是課程建設(shè)的起點與靈魂，是課程全面設(shè)計與教學(xué)組織實施的指導(dǎo)性文件，在本課程的課程標準制訂過程中，參照建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理論動態(tài)、發(fā)展的知識觀，從職業(yè)能力分析入手，以學(xué)生為主體設(shè)置課程目標，注重學(xué)習(xí)者主動建構(gòu)知識的過程，強調(diào)學(xué)生的主體性，通過設(shè)置情境、協(xié)作、會話等學(xué)習(xí)環(huán)境要素，引導(dǎo)學(xué)生對當(dāng)前所學(xué)知識的意義建構(gòu)[5,6]。

一、護生在癡呆照護中的職業(yè)能力

（一）癡呆照護護理人員的能力

國外較早開展了癡呆照護實踐與相關(guān)教育培訓(xùn)，對從事癡呆照護的相關(guān)人員建立了較為成熟的能力框架，對此進行梳理、分析，可以幫助明確護理人員在癡呆照護實踐中的能力要求。

2012年WHO在《癡呆：一個公共衛(wèi)生重點》的報告中指出提供癡呆照護服務(wù)的衛(wèi)生和社會保健部門的服務(wù)提供者應(yīng)具備的基本要求：（1）正確認識癡呆的態(tài)度；（2）五項核心能力：以人為本的照護、合作、質(zhì)量提升、信息和溝通技術(shù)、公共衛(wèi)生的視角。報告推薦了英國2011年制定的《支持癡呆患者的通用核心原則》指南中的“支持癡呆患者的8個通用中心原則”，可作為確定癡呆照護護理人員能力的參考（見表1）。

2013年，英國衛(wèi)生部、皇家護理學(xué)院等五個部門與機構(gòu)共同推出了《在癡呆中有所作為：護理愿景和策略》政策性文件，明確護理專業(yè)從業(yè)人員在癡呆照護中的6C工作理念（見表2），提出為了實現(xiàn)癡呆患者及其家庭在家庭、醫(yī)院、養(yǎng)老院、護理院、臨終關(guān)懷服務(wù)中心、社區(qū)在內(nèi)的所有場所中保持健康生活的目標，護士需要在6個領(lǐng)域發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用[8]。這6個領(lǐng)域包括：（1）最大化促進健康和福祉，幫助人們保持獨立；（2）與人合作以提供積極的體驗；（3）提供護理并衡量其影響；（4）建立和加強領(lǐng)導(dǎo)能力；（5）確保合適的員工在合適的位置上具有合適的技能和特質(zhì)；（6）支持積極的員工體驗。

文件描述了對不同類型護士角色的工作領(lǐng)域與要求，如所有的護士均能了解癡呆，提供一般癡呆照護與支持；直接為癡呆患者護理的護士應(yīng)具備熟練的癡呆照護技術(shù)，提供癡呆個案管理與協(xié)助照護；癡呆護理領(lǐng)域的專家提供癡呆照護強化管理與個案管理，并發(fā)揮其教育和咨詢作用以改善癡呆照護服務(wù)的提供，從而改善實踐。

2016年以上文件重新修訂，對癡呆照護中護士的角色進行了更為具體的描述。護士被認為無論在何種領(lǐng)域注冊執(zhí)業(yè)都在癡呆照護中扮演著重要的角色。護士的角色和作用被解釋為以下七個方面[9]：（1）護士在提供健康教育、促進健康的生活方式、減少罹患癡呆的風(fēng)險和支持人們保持活躍和良好生活方面起著關(guān)鍵作用；（2）護士在人際互動和心理—社會模式下工作，了解癡呆的影響，并具有與個人及其家庭、照顧者溝通的技能；（3）所有護士都要接受癡呆的教育或培訓(xùn)，以支持其知識、技能和專門技能的發(fā)展；（4）護士應(yīng)該了解其注冊范圍內(nèi)相關(guān)的所有保護協(xié)議，以及根據(jù)《精神衛(wèi)生法》（Mental Capacity Act）識別易受傷害的成年人，確保癡呆患者得到安全、有效、富有同情心的護理；（5）護士角色包括樂于接受個人、家庭和照護者，并與其合作，尊重其文化獨特性和多樣性；（6）護士的角色根據(jù)癡呆的發(fā)展階段和患者的具體需要在程度和行動上有所不同；（7）護士在建設(shè)癡呆友好社區(qū)和減少癡呆的病恥感方面發(fā)揮領(lǐng)導(dǎo)作用。

縱觀英國對護士在癡呆照護工作領(lǐng)域中的角色界定、能力要求，從最初一般性的要求，逐漸形成具體的職業(yè)能力要求，經(jīng)歷了較為完整的發(fā)展過程，產(chǎn)生了較為成熟的能力框架，對確定護生職業(yè)能力培養(yǎng)目標具有借鑒和參考價值。

（二）癡呆照護情境

與英國的實際情況有所不同，我國還未形成較為完整的癡呆照護服務(wù)體系，與癡呆照護相關(guān)的管理與實踐標準還在形成中，人才培養(yǎng)也還在探索之中，對護生在癡呆照護中應(yīng)具備的職業(yè)能力應(yīng)結(jié)合目前真實癡呆照護情境來確定。

1.癡呆照護相關(guān)各方非正式訪談資料收集

通過與具有老年癡呆照護經(jīng)驗的臨床護理專家（具備中級職稱和本科學(xué)歷）、具有老年癡呆診治經(jīng)驗的醫(yī)師（具備主治以上職稱）和癡呆患者家屬（患者本人）的非正式訪談了解癡呆照護情境及護理人員所需的知識與技能（見表3）。

2.訪談資料分析

站在不同角度的相關(guān)人員對“您認為癡呆照護中存在哪些問題？”這個問題的回答分析如下。醫(yī)療人員認為，家屬（照顧者）與護理人員的癡呆照護知識和技能不夠，患者和家屬對照護支持有需求但目前缺乏支持性的資源與服務(wù)。護理人員認為護士在癡呆照護中可以給患者家屬以支持，但支持的程度不夠，還需要對目前在職護理人員進行相關(guān)知識、服務(wù)理念與照護技能、技巧等方面的培訓(xùn)。樂觀的消息是在職人員的相關(guān)培訓(xùn)已經(jīng)啟動，但覆蓋面仍然有待擴展?；颊吆突颊呒覍賱t表現(xiàn)出應(yīng)對疾病壓力的無力感和茫然以及對支持性服務(wù)的需求。對“您希望護士在癡呆照護中具備什么知識和技能？（給您提供什么幫助？）”問題的回答分析如下：醫(yī)療人員認為護士需要具備與癡呆相關(guān)的評估和溝通技能，特別提到了MMSE的使用和精神行為癥狀的識別能力。護理人員認為需要加強學(xué)校教育以應(yīng)對老齡化帶來的改變，并認為護士在癡呆照護中具有重要作用，提到溝通能力、協(xié)調(diào)與處理突發(fā)問題的能力。患者及患者家屬希望在照護技能、發(fā)現(xiàn)癥狀、疾病治療等多個方面都能得到更多來自護士和醫(yī)生的支持，尤其是出院之后。

3.小結(jié)

在訪談中可以看出，目前臨床護士在癡呆照護方面的知識和技能較為缺乏，對相關(guān)的在職培訓(xùn)有需求。雖然非正式訪談并未對訪談環(huán)境做出規(guī)定性的要求，也未能做更深入的入戶調(diào)研，但訪談采集了與癡呆照護有關(guān)的各方面人員的看法和意見，有助于全面了解當(dāng)前癡呆照護情境及在此情境下相關(guān)各方對護理人員知識和技能的要求和期望。

（三）護生應(yīng)具備的癡呆照護職業(yè)能力與學(xué)習(xí)成果目標

綜合以上癡呆照護中護理人員的能力分析與癡呆照護情境分析，課程建設(shè)小組成員通過研討，結(jié)合2016年我院護理（老年護理）人才培養(yǎng)方案提出護生在癡呆照護中應(yīng)具備的五個方面的職業(yè)能力與學(xué)習(xí)成果目標（見表4）。

二、社區(qū)老年癡呆照護課程定位

結(jié)合2016年我院護理（老年護理）人才培養(yǎng)目標：“培養(yǎng)面向各級各類醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、康復(fù)療養(yǎng)機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、養(yǎng)老護理機構(gòu)、臨終關(guān)懷院、長期照護等機構(gòu)的護理及老年護理相關(guān)崗位，德智體美勞全面發(fā)展，熱愛老年護理專業(yè)，具有良好護理職業(yè)道德、人文素養(yǎng)、法律意識，具備執(zhí)業(yè)護士資格的，能以人的健康為中心運用護理程序?qū)Ψ?wù)對象實施整體護理，具有創(chuàng)新意識和可持續(xù)發(fā)展能力的高素質(zhì)技術(shù)技能型護理人才?！睂⑸鐓^(qū)老年癡呆照護課程定位為：培養(yǎng)學(xué)生能夠在普通病房（排除精神科）、門診、社區(qū)接診癡呆患者及其家人、照顧者，能在帶教老師指導(dǎo)下癡呆患者解決常見的生活護理問題、基礎(chǔ)護理問題，并能對患者及其家屬給予適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)，能夠識別常見的BPSD癥狀，并在臨床帶教老師指導(dǎo)下為患者及其家屬提供一定程度支持的一門專業(yè)拓展選修課程，16學(xué)時，1學(xué)分。

三、社區(qū)老年癡呆照護課程目標制訂

依據(jù)建構(gòu)主義學(xué)習(xí)理念將傳統(tǒng)的課程目標從知識目標、技能目標、素質(zhì)目標轉(zhuǎn)化為與職業(yè)能力相對應(yīng)的，以學(xué)生為主體的知識與技能、過程與方法、情感態(tài)度與價值目標。

（一）知識與技能

1.說出癡呆的概念、分期，并描述每個階段的臨床表現(xiàn)、主要并發(fā)癥，阿爾茲海默病的典型表現(xiàn)，治療阿爾茲海默病癡呆狀的常用藥物、常見的4~6種精神行為癥狀、3~4種非藥物治療方法。

2.列出常見癡呆類型、常見危險因素、早期十大癥狀，1~2項非藥物治療方法，癡呆早期及中晚期具體照護項目（穿衣服、進食等）的注意事項。

3.闡述2~3項照顧者支持措施。

4.使用常用癡呆早期篩查工具評估老人認知功能。

5.使用Barthel Index量表評估老人日常生活活動能力，并能為老人日常生活照護制訂照護計劃以提供支持性服務(wù)。

6.能為老人、照顧者提供與癡呆有關(guān)的健康教育。

7.說出癡呆老人在診斷后可以采取哪些治療措施。

8.說出與癡呆老人進行有效溝通的原則，說出2~3個與老人溝通的技巧。

9.運用溝通技巧與老人、家屬交流，識別與老人溝通障礙的原因。

10.能夠為老人、家屬制訂防走失策略。

（二）過程與方法

1.通過比較能夠區(qū)分幾種類型癡呆典型的不同之處。

2.通過對比能夠識別癡呆的典型體征。

3.通過小組討論，能闡述自己對晚期癡呆老人使用安寧療護服務(wù)的看法。

4.針對案例，通過討論分析癡呆對老人和其家庭的影響。

5.運用掌握的溝通原則與技巧，與老人、家屬交流。

6.通過溝通案例分析，發(fā)現(xiàn)案例中體現(xiàn)的溝通原則，找到運用的溝通技巧。

7.通過對BPSD的案例分析，初步運用ABC模式/DICE模式，分析引起精神行為癥狀的原因，分析形成應(yīng)對方案的步驟。

8.通過溝通演練，體會與老人交流可能存在的問題，探索解決的方法。

9.通過觀察，識別老人家居環(huán)境中常見的危險因素。

10.通過小組合作為老人列出可能的初次就診流程。

11.通過閱讀擴展資料和小組討論，認識癡呆對個人、家庭、社會的影響。

12.通過傾聽家屬/照顧者壓力感受，認識照顧者負擔(dān)。

13.通過探訪不同類型的患者，認識并闡述將老人看作完整獨特個體的重要性。

14.通過接觸真實患者，理解支持鼓勵老人、家屬參與社會生活的重要意義。

（三）情感態(tài)度與價值觀

1.樹立以人為本的照護理念，養(yǎng)成自覺按照護理程序思維、認真的工作習(xí)慣、培養(yǎng)熱情、主動地執(zhí)行護理措施的工作意識。

2.培養(yǎng)刻苦勤奮的學(xué)習(xí)態(tài)度、嚴謹求實的工作作風(fēng)、團結(jié)協(xié)作的團隊精神、穩(wěn)定良好的心理素質(zhì)，提高環(huán)境適應(yīng)能力和創(chuàng)新意識。

3.積累一定的人文、社會科學(xué)知識，強化、鞏固護理所需的人文素質(zhì)，逐步形成穩(wěn)定的職業(yè)情感，樹立正確的職業(yè)價值觀和道德觀。

四、社區(qū)老年癡呆照護課程內(nèi)容組織

遵循以學(xué)生為主體的原則，以校企共建為平臺，收集癡呆照護實踐情境案例，對學(xué)生所學(xué)過的相關(guān)基礎(chǔ)護理知識、內(nèi)科護理學(xué)知識做適當(dāng)拓展，同時避免內(nèi)容不必要的重復(fù)，以專題學(xué)習(xí)的形式組織課程內(nèi)容，讓學(xué)生在情境中理解所學(xué)知識，熟悉所學(xué)技能，深化學(xué)習(xí)體驗，進而增強學(xué)習(xí)興趣，提高職業(yè)能力（見表5）。

五、課程實施建議

（一）教學(xué)建議

根據(jù)課程特點，探索以學(xué)生為主體、教師為主導(dǎo)，關(guān)注學(xué)生發(fā)展，以職業(yè)能力為核心的多樣化、個性化的教學(xué)方法，如案例分析、設(shè)定模擬情境、課堂討論，讓學(xué)生通過小組討論、角色扮演、志愿者服務(wù)、實地探訪患者，主動參與到教學(xué)活動中，以培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效果，培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，加強在真實情境和氛圍下職業(yè)能力的培養(yǎng)。

（二）評價方法

將過程考核與考核性評價相結(jié)合，過程考核包括課堂活動參與、討論發(fā)言、小組活動表現(xiàn)、平時作業(yè)及出勤率等多個方面，參與評價的主體不僅包括教師，還關(guān)注學(xué)生的自評、互相評價，即自評與他評相結(jié)合，考核內(nèi)容包括任務(wù)完成過程表現(xiàn)出來的分析解決問題能力、創(chuàng)新能力、團隊精神、合作意識等。

六、總結(jié)

通過校企合作制訂本課程標準，從崗位職業(yè)能力入手，充分考慮學(xué)生本位的內(nèi)涵要求，從學(xué)生成長與發(fā)展的角度確定課程目標，選擇貼合真實癡呆照護場景的課程內(nèi)容，建議通過多樣化的教學(xué)過程與多元化的評價方式，以期獲得理想的教學(xué)效果，對推進老年護理方向的特色課程建設(shè)進行了實踐和探索。

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◎編輯 馮永霞