膽囊癌不能用腹腔鏡技術(shù)治療？

羅思文

近日在網(wǎng)上看到一篇文章，題目叫《我們，旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊癌》（下文簡略為《反對》）。文章來源于相對權(quán)威的腹部外科疾病科普自媒體“腹部頻道”，作者是我國一家三甲醫(yī)院肝膽外科的兩位醫(yī)生。此文一出，多家媒體都進(jìn)行了轉(zhuǎn)發(fā)。

《反對》中，作者對腹腔鏡膽囊癌手術(shù)“穿刺孔道癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移”的問題深表憂慮，同時因?yàn)檫@個原因，他們“旗幟鮮明地反對用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊癌”。

文章看似是一篇科普文，但其實(shí)算是外科領(lǐng)域的一個爭鳴。為了讓更多人了解此事的來龍去脈，我想在這里講一下腹腔鏡和膽囊癌治療的一些事。

1.為什么說腹腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)技術(shù)？

腹腔鏡技術(shù)的核心是鏡頭，第一次接觸腹腔鏡的時候，我首先想到的就是我們最開始在電腦上進(jìn)行視頻通話的攝像頭。這種外置的攝像頭細(xì)長、有閃亮的補(bǔ)光燈，即使是在黑暗的網(wǎng)吧里，也能“照亮你的美”。細(xì)長和優(yōu)良光照，也是腹腔鏡的優(yōu)勢之一。

在過去，我們需要把肚皮切開一個大口子，在無影燈下對肚子里的病灶進(jìn)行手術(shù)。而腹腔鏡技術(shù)為我們提供了新的視野，只需要切開一個2厘米左右的切口，伸入細(xì)長的攝像頭，就可以在清晰的屏幕影像下用器械進(jìn)行手術(shù)操作。對于外科醫(yī)生來說，腹腔鏡的優(yōu)勢明顯：一是不用敞開腹腔，不需要用手去接觸臟器，所謂“兵不血刃”；二是對手術(shù)細(xì)節(jié)有放大作用；三是能夠處理更深部病灶。而對于患者來說，“迷你化”切口帶來了好的感受，手術(shù)后不久，這些切口就會消失不見，即使穿比基尼在海邊沐浴陽光，旁人也看不出你曾經(jīng)接受過手術(shù)。

有很多人對把腹腔鏡手術(shù)視為“微創(chuàng)”手術(shù)頗有微詞，他們認(rèn)為，肚皮上雖然是小切口，但是里面的手術(shù)范圍還是和開腹手術(shù)一樣大，創(chuàng)傷一樣大。但我始終認(rèn)為，腹腔鏡手術(shù)是實(shí)至名歸的微創(chuàng)手術(shù)。過去，當(dāng)外科醫(yī)生切開肚皮，為了盡量暴露病灶在“肉眼”下，會使用拉鉤去撐開皮膚。而在進(jìn)行“開腹探查”的時候，外科醫(yī)生粗壯的大手會在肚子里翻來倒去。在還是醫(yī)學(xué)生的時候，我對這樣的操作覺得理所當(dāng)然、很有必要。但隨著對手術(shù)的理解進(jìn)一步加深，我開始思考，外科醫(yī)生的這些“不拘小節(jié)”真的好嗎？

在沒有成為外科醫(yī)生之前，我心中優(yōu)秀的外科醫(yī)生形象是汪曾祺的小說里《陳小手》的樣子。陳小手是一位出名的男產(chǎn)科醫(yī)生，其得名是因?yàn)樗氖痔貏e小，比女人的手還小，比一般女人的手還更柔軟細(xì)嫩。他專治難產(chǎn)，橫生、倒生，都能接下來（他當(dāng)然也要借助于藥物和器械）。據(jù)說因?yàn)樗氖中?，動作?xì)膩，可以減少產(chǎn)婦很多痛苦。因?yàn)檫@篇文章，我一直相信，在器械匱乏的年代，一雙好手，是一個優(yōu)秀的外科醫(yī)生的標(biāo)志。

有人說外科醫(yī)生要干脆、做手術(shù)要快；有人說外科醫(yī)生要細(xì)膩，快不是好的標(biāo)準(zhǔn)；有人說外科醫(yī)生就是要大刀闊斧；有人說外科醫(yī)生要心細(xì)如發(fā)。手術(shù)意識可以隨著經(jīng)驗(yàn)的增加而不斷進(jìn)化，但是一雙手卻是沒辦法變化的。在“開腹時代”，一雙大手對于外科醫(yī)生來說并不是什么好事，大手加上粗糙的手術(shù)意識，創(chuàng)傷明顯是自然的。腹腔鏡技術(shù)其實(shí)是人手很好的替代，即使是在探查的時候，腹腔鏡器械對腹內(nèi)臟器的干擾也是小于人手的。這使得有好意識，卻沒有纖細(xì)小手的外科醫(yī)生，有了很好的發(fā)揮空間。由腹腔鏡技術(shù)發(fā)展而來的機(jī)器人手術(shù)，更是進(jìn)一步減少了人手先天不足的干擾。在數(shù)控的作用下，手術(shù)器械的防抖、多角度、細(xì)微操作都優(yōu)于人手。

腹腔鏡手術(shù)，或者是機(jī)器人手術(shù)，微創(chuàng)就微創(chuàng)在用科技替代了人手。我們不能否認(rèn)，再頂尖的外科醫(yī)生，手都會顫抖。所以，腹腔鏡技術(shù)（甚至是機(jī)器人手術(shù)），是實(shí)至名歸的微創(chuàng)手術(shù)。

2.膽囊癌真的不能用腹腔鏡手術(shù)嗎？

我經(jīng)?？破漳懩蚁⑷獾姆乐沃R，因?yàn)槟懩野┖湍c癌、胃癌一樣，常常有“癌前病變”，而腫瘤性的膽囊息肉就是膽囊癌的癌前病變。在癌前病變扼殺住疾病的進(jìn)展，是預(yù)防膽囊癌和腸癌、胃癌這類癌癥的重要手段。

膽囊息肉手術(shù)率這么高，原因就是膽囊癌的危險程度高。100個膽囊癌患者中，只有5個人能活過5年，有80個人會在第一年內(nèi)死亡。所以我們害怕膽囊癌，從而對膽囊息肉尤為警惕。在沒有很好的辦法檢測膽囊息肉的性質(zhì)的情況下，臨床醫(yī)生總結(jié)了一些膽囊切除的手術(shù)指征。在《反對》一文里提到：膽囊癌惡性程度極高，預(yù)后極差，根治手術(shù)是最好的治療方式。的確，目前臨床比較認(rèn)可的膽囊癌治療方法是根治手術(shù)，這是一種切除癌變膽囊及周圍受侵肝臟、淋巴結(jié)的手術(shù)。

膽囊癌根治術(shù)一直是以開腹手術(shù)為主，近年出現(xiàn)了腹腔鏡手術(shù)的探索?！斗磳Α肺闹刑岬揭粋€案例：南方某著名醫(yī)院擬定了先行腹腔鏡膽囊切除，術(shù)中快速冰凍，證實(shí)為膽囊癌后即刻轉(zhuǎn)開腹行膽囊癌根治切除術(shù)。這同樣說明，膽囊癌的手術(shù)仍然是以開腹根治術(shù)為主。這與膽囊破裂時膽汁流動引起腫瘤轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險有關(guān)。而《反對》一文之所以提出反對運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)治療膽囊癌，正是基于他們觀察到的“膽囊癌腹腔鏡手術(shù)穿刺針道癌轉(zhuǎn)移”的問題。

這個問題，已經(jīng)引起很多醫(yī)生的重視。但這是否能成為提出“旗幟鮮明地反對”意見的最重要原因呢？我想還需要考慮以下幾個問題：

1.開放手術(shù)同樣需要警惕腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。

2.穿刺孔轉(zhuǎn)移是器械本身的問題，還是操作者的技術(shù)問題？

3.反對將腹腔鏡技術(shù)運(yùn)用于膽囊癌手術(shù)，是否也反對機(jī)器人手術(shù)的運(yùn)用？

第一個問題毋庸置疑，開放手術(shù)同樣需要警惕腫瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，但這是相對成熟的手術(shù)。

第二個問題，腹腔鏡技術(shù)所帶來的癌細(xì)胞穿刺孔轉(zhuǎn)移，可以認(rèn)為是技術(shù)運(yùn)用還不成熟的表現(xiàn)。也就是說，腹腔鏡技術(shù)不是“原罪”。對于腹腔鏡手術(shù)引起的穿刺道轉(zhuǎn)移的原因分析和對應(yīng)措施，同樣是我們需要不斷探索的難題。

第三個問題，在《反對》一文的末尾，作者提出了3個問題：運(yùn)用腹腔鏡治療膽囊癌，除了切口優(yōu)勢還有啥優(yōu)勢？手術(shù)的目的不就是為了活得久嗎，難道是為了切口?。炕畹镁秒y道不是硬道理，犧牲療效的小切口有何意義？

我認(rèn)為，腹腔鏡的優(yōu)勢絕不只是切口小，由此發(fā)展而來的機(jī)器人手術(shù)，帶來的優(yōu)勢正如前面所提到的，是科技替代人手的優(yōu)勢。而手術(shù)的成功率，不僅僅是從手術(shù)方式來判斷，還需要數(shù)據(jù)。當(dāng)然，我們都知道膽囊癌生存率低，這也是“活不活得久”需要考慮的方面。如文中所說，“活得久是硬道理，不應(yīng)該犧牲療效去選擇小切口”，但是，在保證療效的前提下，微創(chuàng)對應(yīng)了膽囊癌患者對生存質(zhì)量的本能需求。

對于《反對》一文的作者，能旗幟鮮明地提出自己的觀點(diǎn)，我表示欽佩！但不論采取何種治療方法，我們醫(yī)生所希望的都是，膽囊癌患者在早發(fā)現(xiàn)、早治療，獲得更長的生存期的同時，能夠獲得更好的生存體驗(yàn)。同樣，我也期待腹腔鏡技術(shù)，甚至是機(jī)器人手術(shù)技術(shù)，能夠在治療膽囊癌的過程中，起到更大更有益的作用。當(dāng)然，這還需要更多臨床醫(yī)生的探索。