腎移植患者基因多態(tài)性對(duì)五酯膠囊增加他克莫司血藥濃度的影響

馮玘 楊春蘭 馮麗娟 彭凱 夏泉 許杜娟

摘 要 目的：探討腎移植患者CYP3A4、CYP3A5等基因多態(tài)性對(duì)五酯膠囊增加他克莫司血藥濃度的影響。方法：選取2015年8月-2018年11月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院進(jìn)行腎臟移植手術(shù)并行門診復(fù)查的漢族腎移植患者194例，根據(jù)其是否聯(lián)合使用五酯膠囊分為單藥組（107例）和聯(lián)合組（87例）。單藥組患者術(shù)后口服他克莫司膠囊0.1～0.15 mg/kg，bid+嗎替麥考酚酯膠囊0.5～0.75 g，bid或麥考酚鈉腸溶片360～540 mg，bid+醋酸潑尼松片10 mg，qd;聯(lián)合組患者在單藥組基礎(chǔ)上加服五酯膠囊2粒，bid。兩組患者均用藥至少7 d。收集患者的性別、年齡等臨床資料;采用酶放大免疫分析技術(shù)檢測(cè)他克莫司穩(wěn)態(tài)血藥谷濃度，并計(jì)算血藥谷濃度/日劑量（C/D）值;采用聚合酶鏈反應(yīng)檢測(cè)患者CYP3A5基因rs4646457、rs15524、rs776746，CYP3A4基因rs4646437、rs2242480、rs35599367，ABCB1基因rs1128503，ABCC2基因rs3740066，NR1I2基因rs3814055，POR基因rs1057868，PPARA基因rs4253728，IL-3基因rs181781，IL-10基因rs1800896，CTLA4基因rs4553808，CYP2C19基因rs4244285、rs4986893位點(diǎn)的分型。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析各因素與他克莫司C/D值的相關(guān)性，并進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果：194例腎移植患者中，僅檢出CYP3A4基因rs35599367、PPARA基因rs4253728野生型，其余各基因的分型分布均符合Hardy-Weinberg平衡（P>0.05）。單因素分析及多元線性回歸分析結(jié)果顯示，患者是否聯(lián)用五酯膠囊以及CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)多態(tài)性與他克莫司C/D值有關(guān)（P<0.05）。單藥組和聯(lián)合組CYP3A5基因不同分型患者C/D值組內(nèi)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且單藥組GG、AG型患者C/D值均顯著低于聯(lián)合組同基因型患者（P<0.05）;兩組AA型患者C/D值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：聯(lián)合使用五酯膠囊與否、CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)多態(tài)性與漢族腎移植患者體內(nèi)他克莫司的血藥濃度有關(guān);聯(lián)用五酯膠囊能提高該基因GG、AG型患者體內(nèi)他克莫司的血藥濃度，而對(duì)AA型患者的影響并不明顯。

關(guān)鍵詞 他克莫司;五酯膠囊;腎移植;漢族;血藥濃度;基因多態(tài)性

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To investigate the effects of polymorphism of CYP3A4， CYP3A5 and other genes on the increasing of tacrolimus blood concentration by Wuzhi capsules in renal transplantation patients. METHODS： Totally 194 patients in Han nationality underwent renal transplantation and received outpatient follow-up after surgery were selected from the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University during Aug. 2015-Nov. 2018， and then divided into single drug group（107 cases） and combination group（87 cases） according to using of Wuzhi capsules or not. Single drug group was given Tacrolimus capsules 0.1-0.15 mg/kg，po， bid+Mycophenolate mofetil capsules 0.5-0.75 g，bid or Mycophenolate sodium enteric-coated tablets 360-540 mg，bid+Prednisone acetate tablets 10 mg， qd; combination group was additionally given two Wuzhi capsules， bid， on the basis of single drug group. Two groups were treated at least 7 d. The clinical data （such as patients sex and age） were collected， and enzyme amplification immunoassay was used to detect steady-state valley concentration of tacrolimus， and calculate valley concentration/daily dose （C/D） value. PCR was adopted to detect patient genotyping of CYP3A5 gene rs4646457， rs15524 and rs776746 locus， CYP3A4 gene rs4646437， rs2242480 and rs35599367 locus， ABCB1 gene rs1128503 locus，ABCC2 gene rs3740066 locus，NR1I2 gene rs3814055 locus，POR gene rs1057868 locus，PPARA gene rs4253728 locus，IL-3 gene rs181781 locus，IL-10 gene rs1800896 locus，CTLA4 gene rs4553808 locus，CYP2C19 gene rs4244285 and rs4986893 locus， respectively. The correlation of each factor and tacrolimus C/D value was analyzed by Kruskal-Wallis test or Spearman rank test. Multivariate linear regression was conducted. RESULTS： In 194 renal transplanation patients， only wild type at rs3599367 locus of CYP3A4 gene and rs4253728 locus of PPARA gene were detected， and each genotype distribution of other genes was consistent with the Hardy-Weinberg equilibrium （P>0.05）. Single factor analysis and multiple linear regression analysis showed that the combination of Wuzhi capsules and rs776746 polymorphism of CYP3A5 gene were related to tacrolimus C/D value （P<0.05）. There was statistical significance in tacrolimus C/D values among different genotypes of CYP3A5 gene in single drug group and combnation group （P<0.05）. C/D value of GG and AG genotype in single drug group were significantly lower than combination group （P<0.05）， while there was no statistical significance in tacrolimus C/D value of AA genotype between 2 groups （P>0.05）. CONCLUSIONS： Combination of Wuzhi capsules or not and polymorphism of CYP3A5 gene rs776746 locus are associated with blood concentration of tacrolimus in renal transplantation patients in Han nationality. Combined use of Wuzhi capsules can increase blood concentration of tacrolimus in GG and AG genotype， but have no significant effect on AA genotype.

KEYWORDS? ?Tacrolimus; Wuzhi capsules; Renal transplantation; Han nationality; Blood concentration; Gene polymorphism

他克莫司（Tacrolimus，以下簡(jiǎn)稱“FK506”）作為器官移植術(shù)后常用的免疫抑制劑，具有很強(qiáng)的免疫抑制作用，但由于其治療窗窄、藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異大，使得該藥的臨床應(yīng)用受到了極大限制[1-2]。導(dǎo)致FK506藥動(dòng)學(xué)個(gè)體差異的影響因素眾多，其中患者遺傳學(xué)特征是重要因素之一[3-4]。FK506經(jīng)由細(xì)胞色素P450（CYP）3A4、CYP3A5酶代謝，同時(shí)也是P-糖蛋白（由ABCB1基因編碼）的底物，因此其血藥濃度可能會(huì)受到CYP3A4、CYP3A5以及三磷酸腺苷結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)子B亞家族成員1（ABCB1）活性的影響[5-7]。除此之外，近年來(lái)調(diào)控上述編碼基因表達(dá)的其他遺傳因素也逐漸受到了學(xué)者的關(guān)注，如CYP酶的氧化還原酶類（CYPOR，由POR基因編碼）、孕烷X受體（PXR，由NR1I2基因編碼）及其上游調(diào)控因子過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα，由PPARA/NR1C1基因編碼）[8-9]。上述遺傳因素可引起患者FK506用藥劑量及血藥濃度40%～60%的變化，而其余變化則可能是由藥物藥效學(xué)、機(jī)體免疫系統(tǒng)及其他未知遺傳因素造成[10-11]。目前，影響FK506劑量及血藥濃度的與藥效學(xué)有關(guān)的遺傳因素主要包括白細(xì)胞介素3（IL-3）、IL-10、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（CLTA4）等編碼基因的多態(tài)性，但現(xiàn)有研究尚存有爭(zhēng)議[12-15]。此外，聯(lián)用藥物的代謝酶（如CYP2C19）編碼基因多態(tài)性也可能是影響因素之一[16-17]。

五酯膠囊是由從南五味子中提取所得脂溶性活性部位制成的一種中成藥，具有保肝、降酶的作用。相關(guān)研究表明，聯(lián)用五酯膠囊可明顯提高腎移植患者體內(nèi)FK506的血藥濃度，從而可減少FK506的用藥劑量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可緩解長(zhǎng)期服用FK506所導(dǎo)致的肝損傷[18-19]。但在臨床實(shí)際應(yīng)用中，部分患者即便加用了五酯膠囊，其體內(nèi)FK506血藥濃度的提升也并不明顯[20]。為探究其原因，本研究擬分析相關(guān)基因[代謝酶基因（CYP3A5、CYP3A4）[5-6]、轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白基因（ABCB1、ABCC2）[7]、上游調(diào)控基因（NR1I2、POR、PPARA）[8-9]、藥效學(xué)相關(guān)基因（IL-3、IL-10、CLTA4）[12-15]、聯(lián)用藥物代謝酶基因（CYP2C19）[16-17]等]的多態(tài)性與五酯膠囊對(duì)FK506增效作用的相關(guān)性，旨在為腎移植患者的FK506個(gè)體化劑量調(diào)整提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2015年8月-2018年11月于安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）進(jìn)行腎臟移植手術(shù)并行門診復(fù)查的漢族患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)后應(yīng)用FK506+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+潑尼松預(yù)防排斥反應(yīng);（2）年齡≥18歲;（3）肝腎功能正常;（4）主要臨床資料完整;（5）服用穩(wěn)定劑量的FK506+五酯膠囊或單用FK506的時(shí)間超過(guò)7 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）或天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）超過(guò)正常值3倍的患者;（2）腎肌酐清除率小于15 mL/min者或透析患者;（3）除聯(lián)合使用五酯膠囊2粒、bid以外其他的用法用量者;（4）聯(lián)合使用唑類抗真菌藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥、鈣離子拮抗藥等可能影響FK506血藥濃度的藥物[21]者;（5）妊娠期或哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者均知情同意并簽署了知情同意書。

1.2 治療方法

根據(jù)是否聯(lián)用五酯膠囊將患者分為單藥組和聯(lián)合組。單藥組用藥方案：他克莫司膠囊（愛(ài)爾蘭Astellas Pharma Co. Limited，注冊(cè)證號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150101，規(guī)格：0.5 mg）初始劑量為0.1～0.15 mg/kg，bid[根據(jù)血藥濃度調(diào)整其劑量，調(diào)整依據(jù)為：1個(gè)月內(nèi)FK506血藥濃度（谷濃度，下同）控制在10～15 ng/mL，2～3個(gè)月時(shí)為9～12 ng/mL，4～6個(gè)月時(shí)為7～10 ng/mL，6個(gè)月后為4～8 ng/mL]+嗎替麥考酚酯膠囊（上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20031240，規(guī)格：0.25 g）0.5～0.75 g，bid或麥考酚鈉腸溶片（德國(guó)Novartis Pharma GmbH公司，注冊(cè)證號(hào)：H20160051，規(guī)格：180 mg）360～540 mg，bid+醋酸潑尼松片（山東新華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H37020647，規(guī)格：5 mg）10 mg，qd，口服行維持治療。聯(lián)合組患者在上述方案基礎(chǔ)上加用五酯膠囊（四川禾正制藥有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z10983013，規(guī)格：每粒含五味子甲素11.25 mg）2粒，bid，口服。

1.3 FK506血藥濃度測(cè)定

所有患者單用他克莫司或聯(lián)用五酯膠囊至少7 d[22]后，于服藥前空腹抽取靜脈血5 mL，經(jīng)乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝后分離血漿，于采血當(dāng)日采用酶放大免疫分析技術(shù)以Viva-E EMIT?型血藥濃度分析儀（德國(guó)Siemens公司）檢測(cè)各組患者FK506的血藥谷濃度。計(jì)算經(jīng)日劑量校正后的血藥濃度值，即血藥谷濃度/日劑量（C/D）[（ng/mL）/（mg/d）]值。對(duì)于超出檢測(cè)線性范圍的檢測(cè)極值予以剔除。

1.4 患者基因型檢測(cè)

1.4.1 DNA提取 采用DNA提取試劑盒（上海捷瑞生物工程有限公司）提取患者血樣中的DNA。

1.4.2 引物合成與擴(kuò)增 采用Agena Assay Design Suite V2.0在線軟件（https：//agenacx.com/online-tools/）設(shè)計(jì)聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）引物和單堿基延伸引物，序列見(jiàn)表1。以9700 GeneAmp型PCR擴(kuò)增儀（美國(guó)Applied Biosystems公司）進(jìn)行擴(kuò)增，反應(yīng)體系（共5 μL）：DNA模板1 μL，PCR緩沖液（含15 mmol/L MgCl2）0.625 μL，2.5 mmol/L脫氧核糖核苷三磷酸（dNTP）1 μL，25 mmol/L MgCl2 0.325 μL，PCR上、下游引物各0.5 μL，HotStar Taq酶0.1 μL，無(wú)核酶水0.95 μL。反應(yīng)條件：94 ℃預(yù)變性15 min;94 ℃變性20 s，56 ℃退火30 s，72 ℃延伸1 min，共45個(gè)循環(huán);72 ℃再延伸3 min。擴(kuò)增后，將未反應(yīng)的dNTP去磷酸消化，反應(yīng)體系（共2 ?L）：無(wú)核酶水1.53 μL、蝦堿性磷酸酶緩沖液0.17 μL、1 U/?L堿性磷酸酶0.3 ?L。反應(yīng)條件：于37 ℃下溫育40 min，隨后85 ℃加熱5 min，使酶失活。除去多余堿性磷酸酶后，對(duì)產(chǎn)物進(jìn)行單堿基延伸，反應(yīng)體系（共2 μL）：無(wú)核酶水0.755 μL、10×iPLEX延伸反應(yīng)緩沖液0.2 μL、終止化合物0.2 μL、iPLEX延伸反應(yīng)酶0.041 μL、10 μmol/L延伸引物0.804 μL。反應(yīng)條件：94 ℃預(yù)變性30 s;94 ℃變性5 s，52 ℃退火5 s，80 ℃延伸5 s，5個(gè)循環(huán);前述環(huán)節(jié)重復(fù)共40個(gè)循環(huán);最后72 ℃再延伸3 min。

1.4.3 測(cè)序 堿基延伸反應(yīng)完成后，各基因分型產(chǎn)物采用MassARRAY系統(tǒng)[美國(guó)Sequenom公司，該系統(tǒng)基于基質(zhì)輔助激光解吸電離飛行時(shí)間質(zhì)譜技術(shù)（MALDI-TOF- MS）]檢測(cè)，結(jié)果使用MassARRAY Typer 4.0軟件進(jìn)行分析。該試驗(yàn)由上海邃志生物科技股份有限公司完成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ 2檢驗(yàn)分析各基因型分布是否符合Hardy-Weinberg平衡。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或率表示，組間比較采用χ 2檢驗(yàn)。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或Mann-Whitney U檢驗(yàn)。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)或Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析各因素與他克莫司C/D值的相關(guān)性，將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量、他克莫司C/D值作為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料

本研究共納入患者194例。單藥組107例，其中女性32例、男性75例，年齡18～65歲，體質(zhì)量35～92 kg;聯(lián)合組87例，其中女性19例、男性68例，年齡20～64歲，體質(zhì)量36～92 kg。兩組患者的性別、體質(zhì)量、術(shù)后時(shí)間、白細(xì)胞（WBC）、紅細(xì)胞（RBC）、血紅蛋白（HGB）、血小板（PLT）、ALT、AST、堿性磷酸酶（ALP）、血肌酐（Scr）等指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;而年齡、血細(xì)胞比容（HCT）、總膽紅素（TBIL）、總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 基因型檢測(cè)結(jié)果

分別對(duì)納入的194例腎移植患者CYP3A5基因rs4646457、rs15524、rs776746，CYP3A4基因rs4646437、rs2242480、rs35599367，ABCB1基因rs1128503，ABCC2基因rs3740066，NR1I2基因rs3814055，POR基因rs1057868，PPARA基因rs4253728，IL-3基因rs181781，IL-10基因rs1800896，CTLA4基因rs4553808，CYP2C19基因rs4244285、rs4986893共16個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)進(jìn)行了分型檢測(cè)。由于CYP3A4基因rs35599367、PPARA基因rs4253728僅檢出了野生型，故暫未將其納入后續(xù)分析;其余各基因型分布均符合Hardy-Weinberg平衡（P>0.05），詳見(jiàn)表2（部分患者由于提取DNA拷貝數(shù)較少，存在擴(kuò)增失敗的現(xiàn)象，故個(gè)別基因各分型患者合計(jì)值<194）。

2.3 各因素與FK506 C/D值相關(guān)性的單因素分析

將組別、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)（性別、年齡、體質(zhì)量）、術(shù)后時(shí)間、給藥后的臨床指標(biāo)（包括ALT、AST、ALP、ALB、Scr等）和遺傳因素（CYP3A5基因rs4646457、rs15524、rs776746，CYP3A4基因rs4646437、rs2242480，ABCB1基因rs1128503，ABCC2基因rs3740066，NR1I2基因rs3814055，POR基因rs1057868，IL-3基因rs181781，IL-10基因rs1800896，CTLA4基因rs4553808，CYP2C19基因rs4244285、rs4986893）作為自變量，F(xiàn)K506的C/D值作為因變量進(jìn)行單因素分析。結(jié)果顯示，患者的組別、ALP水平以及CYP3A5基因rs776746、IL-3基因rs181781的多態(tài)性與FK506的C/D值顯著相關(guān)（P<0.05），詳見(jiàn)表3（表中，“-”對(duì)應(yīng)因素為分類變量，采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，無(wú)相應(yīng)r值;其余因素為數(shù)值變量，采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn);此外，由于TBIL、TP對(duì)FK506的血藥濃度無(wú)直接影響，故未納入單因素分析）。

2.4 各因素與FK506 C/D值相關(guān)性的多元線性回歸分析

進(jìn)一步將“2.3”項(xiàng)下有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量與FK506的C/D值進(jìn)行多元線性回歸分析，數(shù)值變量勿需進(jìn)行啞變量設(shè)置，CYP3A5基因rs776746、IL-3基因rs181781多態(tài)性等分類變量的啞變量設(shè)置見(jiàn)表4。

在回歸模型中，對(duì)FK506的C/D值（Y）影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的分類變量是CYP3A5基因rs776746（X4、X5）和組別（X1），詳見(jiàn)表5（表中，“常量”表示當(dāng)自變量取值為0時(shí)因變量的值）。由表5可見(jiàn)，最佳回歸模型得到的多元回歸方程為Y=3.107-1.408X5-0.829X4+0.662X1。其中，X4的偏回歸系數(shù)是-0.829，提示在其他因素不變的情況下，與GG型患者相比，AG型患者FK506的C/D值下降0.829倍;X5的偏回歸系數(shù)是-1.408，提示在其他因素不變的情況下，與GG型患者相比，AA型患者FK506的C/D值下降1.408倍;X1的偏回歸系數(shù)是0.662，提示在其他因素不變的情況下，與單藥組比較，聯(lián)合組患者FK506的C/D值上升0.662倍。

2.5 CYP3A5基因多態(tài)性與五酯膠囊增加FK506血藥濃度的相關(guān)性

為進(jìn)一步分析五酯膠囊對(duì)不同CYP3A5基因型患者FK506血藥濃度的影響，本研究將患者按CYP3A5基因型和聯(lián)合用藥與否進(jìn)行了分組，并進(jìn)行組間比較。結(jié)果顯示，單藥組CYP3A5基因不同分型患者以及聯(lián)合組CYP3A5基因不同分型患者FK506 C/D值組間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ 2分別為6.017、25.078，P=0.026、P<0.001）。單藥組GG、AG型患者FK506 C/D值均顯著低于聯(lián)合組同基因型患者（Z分別為-3.273、-2.945，P分別為0.001、0.003），而兩組AA型患者FK506 C/D值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.313，P=0.762），詳見(jiàn)圖1（圖中，最上方、最下方線段以及中間加粗線段分別表示對(duì)應(yīng)組別某基因型患者FK506 C/D值的最大值、最小值和中位值，圓點(diǎn)為樣本數(shù)據(jù)中的極端值）。

3 討論

3.1 基因位點(diǎn)選擇依據(jù)

影響腎移植患者體內(nèi)FK506血藥濃度的遺傳因素較多，涉及其代謝酶、轉(zhuǎn)運(yùn)體、代謝酶的氧化還原酶及其上游調(diào)控因子、藥效學(xué)相關(guān)因子、聯(lián)用藥物的代謝酶等。其中，CYP3A5、CYP3A4是FK506的關(guān)鍵代謝酶。

3.1.1 CYP3A5基因 CYP3A5基因是目前相關(guān)研究的熱點(diǎn)之一，其中位于第3號(hào)內(nèi)含子的rs776746突變可造成編碼蛋白的空白剪切，從而導(dǎo)致FK506在GG型（突變純合型）患者體內(nèi)的代謝變慢[5]，這是目前最為一致的結(jié)論。Wang P等[23]以96例腎移植患者為對(duì)象，考察了影響FK506等免疫抑制劑的代謝、轉(zhuǎn)運(yùn)及作用的768個(gè)多態(tài)性位點(diǎn)，除發(fā)現(xiàn)CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)有顯著影響外，還發(fā)現(xiàn)該基因rs4646457、rs15524位點(diǎn)也與FK506的血藥濃度相關(guān)。

3.1.2 CYP3A4基因 Li CJ等[12]研究發(fā)現(xiàn)，CYP3A4基因rs4646437位點(diǎn)多態(tài)性與我國(guó)腎移植患者體內(nèi)FK506血藥濃度差異有關(guān)，且早期及穩(wěn)定期GG型患者的C/D值最高，其次是GA型，AA型患者最低。有文獻(xiàn)指出，與CYP3A4基因其他位點(diǎn)相比，位于第10號(hào)內(nèi)含子的rs2242480位點(diǎn)是亞洲（日本、中國(guó)）人群突變率最高的位點(diǎn)，但該突變對(duì)CYP3A4酶活性的影響尚不清楚。此外，位于CYP3A4基因第6內(nèi)含子的rs3599367位點(diǎn)在亞洲人群中并未檢出相應(yīng)突變，故以其多態(tài)性指導(dǎo)亞洲人群的FK506個(gè)體化用藥意義可能不大[6]，故本研究暫未予以考慮。

3.1.3 ABCB1、ABCC2基因 目前研究較多的ABCB1基因多態(tài)性位點(diǎn)分別是位于該基因第12號(hào)外顯子的rs1128503位點(diǎn)、第21號(hào)外顯子的rs2032582位點(diǎn)和第26號(hào)外顯子的rs1045642位點(diǎn)，其中rs1128503位點(diǎn)的相關(guān)研究較多，但現(xiàn)有結(jié)果尚不一致[7，24-25]，故本研究對(duì)該位點(diǎn)進(jìn)行了考察。ABCC2基因?yàn)槎嗨幠退幭嚓P(guān)蛋白2（MRP2）的編碼基因，有文獻(xiàn)報(bào)道該基因rs3740066位點(diǎn)的突變與腎移植患者體內(nèi)較高的FK506血藥濃度有關(guān)[26]。

3.1.4 其他 由NR1I2基因編碼的PXR是關(guān)鍵的轉(zhuǎn)錄調(diào)控因子，可參與到CYP3A4、CYP3A5、ABCB1等基因的表達(dá)中，從而對(duì)FK506的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)造成影響[13]。CYPOR參與所有CYP酶系介導(dǎo)的體內(nèi)代謝反應(yīng)，是CYP酶發(fā)揮相應(yīng)活性的限速步驟[9]，學(xué)者對(duì)其編碼基因研究較多的位點(diǎn)是rs1057868。一項(xiàng)以我國(guó)83例腎移植患者為對(duì)象的研究結(jié)果顯示，在CYP3A5表達(dá)型（即rs776746位點(diǎn)AA、AG型）患者中，POR基因rs1057868位點(diǎn)T等位基因攜帶者體內(nèi)FK506的血藥濃度顯著低于非攜帶者（P<0.05）[27];而另一項(xiàng)研究卻并未發(fā)現(xiàn)POR基因rs1057868位點(diǎn)多態(tài)性與我國(guó)腎移植患者體內(nèi)FK506血藥濃度的相關(guān)性[12]。Li JL等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在CYP3A5非表達(dá)腎移植患者中，NR1I2基因rs3814055位點(diǎn)多態(tài)性與CYP3A4誘導(dǎo)活性有關(guān)，也與FK506血藥濃度有關(guān)，TT型患者的C/D值顯著低于非TT型。新近有研究指出，PPARα可影響CYP3A4酶的表型，后者約8%～9%的個(gè)體差異與PPARA基因rs4253728位點(diǎn)的突變有關(guān)[14]。此外有研究指出，IL-3（rs181781）[12]、IL-10（rs1800896）[13]、CLTA4（rs4553808）[14-15]、CYP3C19（rs4244285、rs4986893）[16-17]等基因的多態(tài)性也可通過(guò)影響藥效學(xué)相關(guān)指標(biāo)、聯(lián)用藥物代謝酶活性等途徑來(lái)影響腎移植患者體內(nèi)FK506的血藥濃度。

相關(guān)研究表明，聯(lián)用五酯膠囊可明顯提高腎移植患者體內(nèi)FK506的血藥濃度，并可緩解長(zhǎng)期服用FK506所導(dǎo)致的肝損傷[18-19]。鑒于此，本研究以我國(guó)腎移植患者對(duì)象，考察了上述基因位點(diǎn)多態(tài)性與五酯膠囊對(duì)FK506血藥濃度影響的相關(guān)性。

3.2 影響因素及相關(guān)性結(jié)果分析

單因素分析結(jié)果顯示，患者的組別、ALP水平以及IL-3基因rs181781、CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)多態(tài)性均與其體內(nèi)FK506血藥濃度有關(guān)。將上述變量進(jìn)行多因素線性回歸分析，得回歸模型為Y=3.107-1.408X5-0.829X4+0.662X1。這提示腎移植患者FK506的C/D值差異主要與其是否聯(lián)合用藥以及CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)多態(tài)性有關(guān)。本研究結(jié)果還顯示，單藥與聯(lián)合組CYP3A5基因不同分型患者FK506的C/D值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述多因素回歸分析的結(jié)果和已有研究[17，29]的結(jié)果基本一致。有研究表明，五酯膠囊主要含有兩種活性成分，分別為五味子甲素和五味子乙素，均為可逆的CYP3A4、CYP3A5酶抑制劑，可抑制FK506在肝臟中的代謝，從而使得藥物濃度增加[19]。然而筆者在臨床應(yīng)用中和查閱文獻(xiàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)，五酯膠囊對(duì)FK506的增效作用也存在一定的個(gè)體差異，患者體內(nèi)FK506血藥濃度可增加1.57～4.66倍[20，30]。為此，本研究進(jìn)一步考察了五酯膠囊增效作用的差異與CYP3A5基因多態(tài)性的相關(guān)性。

本研究結(jié)果表明，單藥組GG、AG型患者C/D值均顯著低于聯(lián)合組同基因型患者，提示加用五酯膠囊可明顯提高CYP3A5基因GG、AG型患者FK506的C/D值;而兩組AA型患者C/D值無(wú)顯著差異，提示五酯膠囊對(duì)CYP3A5基因AA型患者的增效作用并不明顯。筆者認(rèn)為其可能機(jī)制為：對(duì)于CYP3A5基因GG、AG型患者，聯(lián)用五酯膠囊后，其CYP3A5酶活性降低，藥物代謝變慢，導(dǎo)致體內(nèi)血藥濃度增加;而對(duì)于該基因AA型患者，其體內(nèi)FK506的代謝水平可能超過(guò)了五酯膠囊對(duì)CYP3A5酶活性的抑制作用，故是否聯(lián)用五酯膠囊對(duì)患者體內(nèi)FK506的血藥濃度的影響不大。楊燕等[31]也研究了五酯膠囊對(duì)FK506血藥濃度的影響與CYP3A5基因多態(tài)性的相關(guān)性，但由于腎移植患者基本資料以及五酯膠囊聯(lián)用時(shí)間的差異，故與本研究的結(jié)果并不一致。

本研究未發(fā)現(xiàn)其他遺傳因素對(duì)FK506血藥濃度的影響。Lunde I等[32]研究發(fā)現(xiàn)，與其他患者相比，攜帶POR*28等位基因（即rs1057868位點(diǎn)突變型）的腎移植患者FK506的C/D值降低15%（P=0.04），而攜帶PPARA突變等位基因的患者，其FK506的C/D值升高19%（P=0.01）。Liu MZ等[15]的研究納入了382例腎移植患者，發(fā)現(xiàn)與IL-3基因rs181781位點(diǎn)GA型患者比較，AA型患者術(shù)后30、90 d時(shí)FK506的C/D值均顯著升高（P<0.05）;此外，CTLA4基因rs4553808位點(diǎn)AG+GG基因型患者FK506的C/D顯著低于AA患者（P=0.041）。一項(xiàng)關(guān)于NR1I2基因多態(tài)性與腎移植患者FK506血藥濃度的相關(guān)性研究結(jié)果表明，攜帶該基因rs3814055位點(diǎn)T突變等位基因患者體內(nèi)FK506的C/D值均顯著高于野生型患者（P<0.05）[13]。Li CJ等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，腎移植患者IL-10基因rs1800896位點(diǎn)TT型與TC型患者FK506的C/D值無(wú)顯著差異（P=0.710）;Bosó V等[17]報(bào)道，質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑與FK506間存在相互作用，CYP2C19基因*2/*2（AA）型患者體內(nèi)藥物C/D值有所增加。上述研究與本研究結(jié)果的不一致可能與受試人群、種族、治療方法等的差異有關(guān)，故尚需多中心、大樣本的研究予以驗(yàn)證。

4 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，聯(lián)合使用五酯膠囊與否、CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)的多態(tài)性可影響我國(guó)漢族腎移植患者體內(nèi)FK506的血藥濃度。聯(lián)用五酯膠囊可顯著增加CYP3A5基因rs776746位點(diǎn)GG、AG型患者體內(nèi)FK506的C/D值，而對(duì)該基因AA型患者的影響并不明顯。本研究可為基于CYP3A5基因多態(tài)性指導(dǎo)FK506與五酯膠囊聯(lián)用的個(gè)體化劑量調(diào)整提供依據(jù)。但本研究結(jié)論仍需大樣本研究予以證實(shí)，且CYP3A5基因多態(tài)性影響腎移植患者體內(nèi)FK506血藥濃度的具體機(jī)制尚有待進(jìn)一步探索。

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（收稿日期：2019-06-19 修回日期：2019-11-28）

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