過度醫(yī)療及其治理研究

孫令桐

關鍵詞：過度醫(yī)療 信息不對稱 治理

習近平總書記在黨的十九大報告中明確指出要“實施健康中國戰(zhàn)略”，強調在我國社會矛盾已經發(fā)生變化的今天，需要進一步鞏固和深化醫(yī)改成果，不斷滿足人民群眾對醫(yī)療服務和健康生活的新要求。[1]然而，近年來，醫(yī)療費用居高不下，因病致貧、因病返貧的現象比比皆是，究其原因，一方面是由于醫(yī)療資源的稀缺和資源優(yōu)化配置的不合理，但另一方面，是由于現在醫(yī)療服務中嚴重的過度醫(yī)療行為。[2]據調查，較2012年，2017年我國人均年均醫(yī)療費用增長21.46倍，這種快速的醫(yī)療費用的增長，已經成為我國五口之家家庭支出中的重要占比，同時，過度醫(yī)療行為也成為阻礙我國“實施健康中國戰(zhàn)略”的重大絆腳石。本文將從過度醫(yī)療的定義和表現形式出發(fā)，探析過度醫(yī)療的本質，總結我國在過度醫(yī)療行為治理中存在的問題，同時針對這些問題，有針對性地提出相應的優(yōu)化路徑。

? 一、過度醫(yī)療

? 1.過度醫(yī)療的定義

關于過度醫(yī)療，學界做出了很多研究，不同學者從不同角度出發(fā)，對過度醫(yī)療進行了不同層面的解讀，但迄今為止，對于過度醫(yī)療的定義，仍存在很多爭議，如對過度醫(yī)療的醫(yī)療范圍、醫(yī)療程度、醫(yī)療方式等等都有不同的解釋。筆者對前人的研究成果進行總結，將過度醫(yī)療定義如下：

過度醫(yī)療是一種在信息不對稱背景下所發(fā)生的對患者疾病并不必要的超額醫(yī)療服務行為，這種超額醫(yī)療服務行為不僅包括過度醫(yī)療檢查，同時還有過度藥品開出、過度醫(yī)療器械使用和因不必要的超額醫(yī)療服務所引起的其他疾病產生。究其根本，過度醫(yī)療是一種由于供給誘導需求的行為，同時，這種行為對患者的個人合法權益造成了損害，侵犯了患者的產權。

? 2.信息不對稱

信息不對稱是指在市場經濟的各種交易活動中，買方與賣方對同一種經濟活動背景所掌握的信息不對等的現象。[3]表現在醫(yī)療服務市場中，主要是醫(yī)生所掌握的醫(yī)療服務知識遠遠高于患者，處于壟斷地位，因此在醫(yī)療服務過程中，患者處于弱勢地位。科斯理論認為，在交易費用為零的情況下，只要產權明確，就能夠實現資源的最優(yōu)化配置，[4]然而現實社會中交易費用不可能為零，同時，由于我國醫(yī)療機構在市場經濟活動中的地位決定了醫(yī)療機構需要有盈利，為了實現利益目標，醫(yī)療機構或者醫(yī)生會將患者作為經濟收入的主要來源，這種情況下，雖然醫(yī)生和患者各自的產權明確，但是有沒有嚴格的產權界限劃分和完善的監(jiān)管措施，醫(yī)療服務的資源配置就無法達成最優(yōu)。

? 二、我國過度醫(yī)療治理中存在的問題

? 1.“以藥養(yǎng)醫(yī)”導致“看病貴”問題頻發(fā)

“看病難、看病貴”問題一直是我國民生建設中的重要問題，近年來，隨著人工智能和信息工程的發(fā)展，大部分醫(yī)院推出了“掌上掛號”“在線預約”等服務，緩解了“看病難”的問題，但是“看病貴”的問題還依然存在，隨著社會經濟的發(fā)展，“看病貴”的問題愈演愈烈。

究其原因，主要還是因為政府資金投入不足。雖然近年來我國的經濟實力得到了跨越式發(fā)展，但我國仍處于發(fā)展中國家的地位，民生建設的方方面面都需要政府解決，僧多粥少依舊是我國政府管理目前遇到的難題。在這種情況下，政府對于醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展有心無力，特別是一些西部地區(qū)和貧困地區(qū)，溫飽問題尚不能得到保障，醫(yī)療資源尚不能優(yōu)化配置，就更不用談醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入建設了。即使是在我國東部較發(fā)達地區(qū)，也依舊存在醫(yī)療資源投入不足的問題，隨著醫(yī)學科學技術的發(fā)展，越來越多高科技、精細化的醫(yī)療儀器需要引進，越來越高的培訓成本和基建成本需要承擔;另一方面，隨著人們對自身健康水平的重視，越來越多的患者涌入三甲醫(yī)院、專家門診，政府對醫(yī)療資源的投入顯得杯水車薪。醫(yī)療機構為了存活，不得已需要進入市場經濟活動中，為了增加收入，“以藥養(yǎng)醫(yī)”成為醫(yī)療機構的主要經濟收入。

? 2.監(jiān)管不力導致尋租現象嚴重

只要有資產，就會有經濟租的產生。醫(yī)療服務市場的資產就是醫(yī)療信息的不對稱，擁有這種不對稱信息的特權，就能夠在醫(yī)療服務過程中占據壟斷地位，但由此而來的也就是各種醫(yī)藥公司為了贏取利益而產生的尋租行為。

然而，我國目前對醫(yī)療服務市場的監(jiān)管也相對薄弱。首先，在監(jiān)管效力上，我國對于醫(yī)療服務市場的監(jiān)管主要依靠法律、行政法規(guī)和其他規(guī)范性文件，然而法律是一種對事后行為的解決，只有既成事實了，并且造成一定的社會影響，才會由各級人大及人大常委會提請立法，這個過程不僅繁雜而且漫長。其次，在監(jiān)管力量上，目前我國醫(yī)療服務市場的監(jiān)管力量分散在衛(wèi)生、醫(yī)療保障、藥品監(jiān)管等相關部門，[5]這些部門各管一頭，只負責自己職能范圍內的監(jiān)管，因此，推諉和效率低下成為職能部門監(jiān)管過程中的通病。第三，在監(jiān)管內容上，目前對我國醫(yī)療服務市場的監(jiān)管內容主要集中在非法行醫(yī)方面，對于過度醫(yī)療的監(jiān)管，無論是方式還是范圍，都沒有明確的規(guī)定。

在這種監(jiān)管不力的情況下，醫(yī)藥公司為了尋求利益而產生的的尋租行為也潛在地推動了過度醫(yī)療行為的產生。

? 3.醫(yī)保支付制度不完善

為了保障全民享有基本醫(yī)療保障和公共衛(wèi)生服務，我國不斷推行全民醫(yī)保，實現基本醫(yī)療服務由政府、社會和個人三方合理分擔費用。隨著全民醫(yī)保的推行范圍不斷擴大，越來越多的人能夠享受到醫(yī)保結算所帶來的福利。

但是這其中也隱藏著問題，醫(yī)保結算使得患者的個人支出大幅度降低，因此，很多神經官能癥的患者會要求醫(yī)生多檢查、多開藥，而且不管疾病大小，總要去三甲醫(yī)院搶掛專家號，這在一定程度上也造成了醫(yī)療資源的浪費。另一方面，由于醫(yī)保支付制度的不完善，很多地方還依然存在著醫(yī)療保障卡亂用的情況，比如家里有一名成員享受公費醫(yī)療，報銷額度較高，因此，全家人都可以使用這張醫(yī)療卡進行醫(yī)保結算。第三，由于醫(yī)保結算制度的推行，在一定程度上也助推了醫(yī)生開具“大檢查、大處方”的可能性。第四，醫(yī)保結算的時候只認醫(yī)療服務的項目和金額，而不會對醫(yī)療處方進行檢查，也就是說，只要醫(yī)療服務的項目符合醫(yī)保結算范圍，就能夠進行醫(yī)保統籌結算。

? 三、過度醫(yī)療治理的優(yōu)化路徑

? 1.完善醫(yī)療監(jiān)管體系

建立三位一體監(jiān)管制度。首先，相對于外部監(jiān)管，內部監(jiān)管往往是最核心的監(jiān)管，因此，要加強醫(yī)療機構的內部監(jiān)管，在醫(yī)療機構內部營造正確的價值導向，提升醫(yī)護人員的職業(yè)道德，成立內部監(jiān)管機構，同時，為了防止內部尋租現象的發(fā)生，醫(yī)療機構的內部監(jiān)管機構建議從各部門抽調人員兼任，同時每季度進行人員輪換，保證內部監(jiān)管隊伍的純潔。

其次，充分發(fā)揮公民個人和行業(yè)協會的監(jiān)管作用。由行業(yè)協會牽頭，組建不同規(guī)模的行業(yè)監(jiān)管小組，[6]對轄區(qū)內的過度醫(yī)療行為進行暗訪，如果發(fā)現存在過度醫(yī)療行為，將該行為報告醫(yī)療機構所在地的行政管理部門，同時抄送醫(yī)療機構，由醫(yī)療機構舉證其不存在過度醫(yī)療的行為，如果確認為過度醫(yī)療行為，將由相關行政機關對行業(yè)協會進行獎勵。公民個人也是如此，一旦發(fā)現過度醫(yī)療行為，將該行為報告醫(yī)療機構所在地的行政管理部門，由行政管理部門進行檢查和復核，并將結果告知公民個人，如果確認過度醫(yī)療行為屬實，對公民個人進行獎勵。

第三，加強行政部門的監(jiān)管效力。在行政管理過程中，公平和效率往往是一對矛盾的概念存在，保證公平就不能保證效率，保證效率就會有失公平，因此，行政管理部門要能夠做到公平和效率的有機結合，在能力范圍之內，達到邊際效用的最大化，如協調各職能部門，成立專門檢查小組等。

? 2.完善醫(yī)療保險支付制度

我國現行的醫(yī)療保險支付制度是按照醫(yī)保目錄范圍內的項目進行結算，這種結算方式在一定程度上助推了過度醫(yī)療行為的產生，無論是從患者角度還是醫(yī)生角度，都有可能因為醫(yī)保結算后個人支付金額較低的情況而多做檢查，多開藥品。因此，可以參照美國的醫(yī)療保險支付制度。美國的醫(yī)療保險支付制度采用的是預付制，每個病種在醫(yī)保范圍內都有固定的金額上限或者是住院時間上限，如美國對普通疾病的住院規(guī)定只有60天的醫(yī)保時間，超出60天，就需要由患者自費承擔。我國的醫(yī)保支付制度可以借鑒美國的經驗，對于普通疾病，在醫(yī)保目錄內設置金額上限和住院時間上限，[7]如果在診療過程中出現確實需要超額檢查的問題，可以在醫(yī)保結算時單獨申請，人工審查該醫(yī)療活動是否必要，如果鑒定屬于過度醫(yī)療行為，則由醫(yī)療機構承擔該檢查的費用。

? 3.完善醫(yī)護人員薪酬制度

過度醫(yī)療行為的產生本質上是由于醫(yī)療機構或者醫(yī)護人員對利益的追求，雖然我國的醫(yī)護人員工資是由國家財政撥款，但是我國現階段仍處于發(fā)展中國家，能夠用于醫(yī)療服務市場投入的政府資金相對較少，另一方面，由于醫(yī)療服務的特殊性，因此培養(yǎng)一個醫(yī)護人員的費用和代價是比較高的，醫(yī)護人員想要走上工作崗位，需要大量的成本，這些成本不僅包括培訓成本，同時也包括時間成本。國家財政投入的杯水車薪和醫(yī)護人員的培養(yǎng)成本遠遠不成正比，這也是醫(yī)護人員被尋租的一個重要原因。

因此，想要改善我國醫(yī)療服務市場中過度醫(yī)療的現象，就應該從醫(yī)護人員入手，提高醫(yī)護人員的職業(yè)素質和道德，更重要的是完善醫(yī)護人員的薪酬制度，讓他們能夠感受到自己的付出與收入相平衡，在這種情況下加強職業(yè)道德引導，就能夠起到事半功倍的作用。

參考文獻：

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[4]江芹，高繼明.對醫(yī)院產權制度改革的思考[J]中國衛(wèi)生經濟，2013（11）：47-49.

[5]涂詩意.公立醫(yī)療機構政府補償與監(jiān)管機制的框架研究[J]中國醫(yī)院管理，2014（01）：28-29.

[6]邱松葵.深圳市民營醫(yī)療機構監(jiān)管研究[D]深圳：中山大學，2008.

[7]沙蔚然.中美醫(yī)師職業(yè)倦怠狀況對比分析[J]中國醫(yī)學倫理學，2016（05）：11-13.

（作者單位：南京東山外國語學校高二（2）班）