超聲測(cè)量6～12歲兒童呼吸末腹腔干與主動(dòng)脈夾角及腹腔干血流峰值

王玉瑩，韋德湛，寧浩杰，謝宏基

（南方醫(yī)科大學(xué)附屬佛山市婦幼保健院 功能科，廣東 佛山528000）

中弓韌帶壓迫綜合征（median arcuate ligament syndrome，MALS）是指系正中弓狀韌帶（median arcuate ligament，MAL）壓迫腹腔動(dòng)脈，致其狹窄而引起一系列的臨床癥狀以及并發(fā)癥。MALS臨床上罕見，可發(fā)生于任何年齡的人群，癥狀不具有特異性，故臨床工作中容易出現(xiàn)誤診或漏診，部分患者因長期延誤診斷而出現(xiàn)壓抑、焦慮等精神癥狀，更有甚者因血流動(dòng)力學(xué)改變而繼發(fā)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤并發(fā)動(dòng)脈瘤破裂［1］。由此可知，及早發(fā)現(xiàn)并治療MALS有著重要的臨床意義。

本研究主要目的是通過超聲測(cè)量無MALS癥狀的6～12歲兒童的吸氣末及呼氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角及收縮期腹腔干峰流速，計(jì)算無MALS癥狀兒童腹腔干在呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角及峰流速正常范圍，為該年齡段人群超聲診斷MALS提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

（1）研究對(duì)象。連續(xù)收集2017年3月～2018年6月非MALS兒童共600例，男、女各300例，年齡6～12歲，平均（8.7±1.9）歲，身高為107～164 cm。

（2）排除對(duì)象。排除檢查者存在可疑MALS癥狀；存在直接或間接影響腹腔干解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系等情況者；不能配合而影響測(cè)量結(jié)果者。

1.2 儀器與方法

（1）儀器。采用三星UGEO H6O彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為3～12 MHz，中心頻率7.5 MHz，取樣門寬度占血管內(nèi)徑的2/3，壁濾波50～100 Hz，聲束與血管夾角≤60°。

（2）方法。選取無MALS癥狀的6～12歲兒童，靜息狀態(tài)下仰臥位，雙手自然放置身體兩側(cè)，探頭于正中矢狀切面縱向掃查，調(diào)節(jié)適當(dāng)?shù)纳疃燃霸鲆?，使清晰顯示腹主動(dòng)脈及腹腔干起始段，囑深吸氣后屏氣及深呼氣后屏氣，分別測(cè)量腹腔干與主動(dòng)脈間夾角及收縮期峰值速度，并計(jì)算血流速度的變化率（流速變化率），即

1.3 圖像分析與數(shù)據(jù)測(cè)量

本研究所得數(shù)據(jù)均由兩名高年資超聲醫(yī)生用上述的測(cè)量方法在同一型號(hào)機(jī)器完成，每位醫(yī)生各測(cè)量300例。檢查者靜息狀態(tài)下仰臥位，囑深吸氣后屏氣，于正中矢狀切面縱向掃查，清晰顯示腹主動(dòng)脈及腹腔干起始段，測(cè)量腹腔干與主動(dòng)脈間夾角及收縮期峰值速度，如圖1所示；再深呼氣后屏氣，測(cè)量腹腔干與主動(dòng)脈間夾角及收縮期峰值速度，如圖2所示。

圖1 深吸氣后屏氣測(cè)量值

圖2 深呼氣后屏氣測(cè)量值

圖1與2中測(cè)量對(duì)象為男，9歲，身高142 cm。由圖1可知，吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈間夾角為62.0°，吸氣末腹腔干收縮期峰值速度為99.9 cm/s。由圖2可知，呼氣末腹腔干與主動(dòng)脈間夾角為77.5°，呼氣末腹腔干收縮期峰值速度為126.7 cm/s。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用統(tǒng)計(jì)軟件為SPSS19.0。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分別計(jì)算男女組別間呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角與峰流速的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、95%可信區(qū)間。對(duì)呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角與峰流速測(cè)量數(shù)值行配對(duì)t檢驗(yàn)，男女組間各測(cè)量數(shù)值行兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，對(duì)身高分級(jí)（Ⅰ級(jí)：身高＜1.2 m；Ⅱ級(jí)：身高1.2～1.3 m；Ⅲ級(jí)：身高≥1.3m）的組間各測(cè)量數(shù)值相關(guān)性行Spearman相關(guān)分析，p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

為評(píng)估操作者間的可重復(fù)性，隨機(jī)抽取60例受檢者，由兩位醫(yī)生一起進(jìn)行測(cè)量，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)法（intraclass correlation coefficient，ICC）對(duì)他們共同測(cè)量的結(jié)果進(jìn)行一致性檢驗(yàn)：ICC大于0.75表示信度很好，0.5～0.75表示信度一般，小于0.5表示信度較差。

2 結(jié)果

6～12歲兒童呼氣末與吸氣末腹腔干與腹主動(dòng)脈夾角、峰流速正常值范圍如表1所示。

表1 6～12歲兒童呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角、峰流速及其變化率正常值范圍（±s，95% CI）

表1 6～12歲兒童呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角、峰流速及其變化率正常值范圍（±s，95% CI）

測(cè)量指標(biāo)腹腔干與主動(dòng)脈夾角/（°）腹腔干峰流速/（cm·s-1）吸氣末51.8±15.6（48.4～55.2）97.7±14.2（94.6～100.8）呼氣末75.1±20.3（69.7～80.4）106.4±18.2（102.4～110.8）變化率/%10.63±7.75

超聲測(cè)量非MALS兒童共600例（男、女各300例），男女組別腹腔干與主動(dòng)脈夾角及收縮期腹腔干峰流速均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角均值存在顯著性差異（p＜0.05），呼氣末與吸氣末腹腔干收縮期峰流速均值存在顯著性差異（p＜0.05）。不同身高分級(jí)（Ⅰ級(jí)：身高＜1.2 m；Ⅱ級(jí)：身高1.2～1.3 m；Ⅲ級(jí)：身高≥1.3 m）的呼氣末與吸氣末腹腔干與主動(dòng)脈夾角均值、呼氣末與吸氣末腹腔干收縮期峰流速均值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）。測(cè)量者間的可信度ICC均大于0.75，如表2所示。

表2 測(cè)量者間的可信度ICC

3 討論

正中弓狀韌帶（MAL）是橫膈膜下連接雙側(cè)膈肌腳形似弓狀的纖維束，通常位于腰1椎體水平、腹主動(dòng)脈前方，位置高于腹腔動(dòng)脈開口，當(dāng)MAL位置偏低或腹腔動(dòng)脈起源較高時(shí)，會(huì)造成MAL對(duì)壓迫腹腔動(dòng)脈的壓迫［2］，當(dāng)壓迫導(dǎo)致腹腔動(dòng)脈狹窄并引起臨床癥狀或并發(fā)癥時(shí)稱MALS。MALS患者通常表現(xiàn)為慢性腹痛，并逐漸加重，患者腹痛可與進(jìn)食相關(guān)或不相關(guān)，腹痛常位于上腹部，疼痛可呈鈍性或銳痛；患者常伴體重減輕和胃腸道功能紊亂，部分聞及腹部血管雜音［3-4］。部分患者即使腹腔動(dòng)脈受壓迫管腔明顯狹窄，但由于腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出的側(cè)支代償，患者可沒有任何不適癥狀。雖然這部分的患者沒有不適癥狀，但由于內(nèi)臟血管網(wǎng)的血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，容易發(fā)生內(nèi)臟動(dòng)脈瘤形成［5］，若動(dòng)脈瘤破裂將出現(xiàn)嚴(yán)重后果，所以這部分無癥狀患者仍不容忽視。MALS可發(fā)生于任何年齡人群，好發(fā)年齡為20～40歲，以體型偏瘦的女性者較為多見，亦可發(fā)生于兒童及青少年，特別是青少年運(yùn)動(dòng)員，該部分患者常常被人們所忽視［6-7］。

MALS影像診斷手段主要包括超聲、DSA、CTA及MRA等檢查。1）DSA檢查是MALS影像診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，它可以動(dòng)態(tài)顯示腹腔動(dòng)脈近端呼氣末時(shí)受壓狹窄及以遠(yuǎn)段擴(kuò)張，吸氣末時(shí)狹窄明顯緩解或消失［3］；DSA還可清楚顯示側(cè)支循環(huán)形成及發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟動(dòng)脈瘤；DSA屬有創(chuàng)檢查，且不能顯示腹腔動(dòng)脈起始段周圍的解剖結(jié)構(gòu)。2）CTA檢查通過多平面重建及三維重建等后處理方法，可以明確顯示腹腔動(dòng)脈近端受壓的原因、程度、側(cè)支血管及內(nèi)臟動(dòng)脈瘤，是目前診斷MALS最佳方法［3］，但其存在一定放射傷害，且難以動(dòng)態(tài)顯示腹腔動(dòng)脈近端呼氣末及吸氣末時(shí)變化。3）MRA較CTA檢查時(shí)間長，費(fèi)用更高。4）超聲檢查簡(jiǎn)便易行，沒有輻射傷害，可重復(fù)性好，可采用立位、臥位等多種體位采集數(shù)據(jù)，可實(shí)時(shí)顯示腹腔干形態(tài)改變，判斷是否存在受壓及評(píng)估其狹窄的程度和原因，且利用超聲多普勒可探血管內(nèi)的血流速度，提供更多有價(jià)值的參考數(shù)據(jù)。本次研究利用超聲檢查收集數(shù)據(jù)時(shí)簡(jiǎn)便快捷，檢查過程中檢查對(duì)象未出現(xiàn)任何不適。

腹腔干與主動(dòng)脈夾角以及腹腔干血流速度成年人正常值范圍國內(nèi)外已有報(bào)道。Uaisele Uatesoni Mafi［8］通過測(cè)量男性310例，女性183例非MALS患者CTA數(shù)據(jù)得出，下腹腔動(dòng)脈角度為（52±16）°，并得出結(jié)論：腹腔動(dòng)脈干夾角小于30°是內(nèi)側(cè)弓形壓縮綜合征導(dǎo)致。本次研究所得到6～12歲兒童吸氣末腹腔動(dòng)脈夾角為（51.8±15.6）°，呼氣末為（75.1±20.3）°，其中吸氣末夾角與上述學(xué)者數(shù)據(jù)接近，根據(jù)CTA檢查時(shí)檢查者采用深吸氣后掃描，推測(cè)兒童吸氣末腹腔動(dòng)脈夾角正常范圍與成年人相似。Gruber等［9］通過研究指出：正常志愿者深吸氣末腹腔干血流峰值速度為（126.9±42）cm/s，深呼氣末為（209.9±80.1）cm/s，血流速度變化率為（169.4±54.3）%，而MALS患者深吸氣末腹腔干血流峰值速度為（172±40.9）cm/s，深呼氣末為（425±130.1）cm/s，血流速度變化率為（249.1±68.9）%；并指出以呼氣末腹腔干血流速度峰值350 cm/s為閾值，診斷MALS敏感度為83%，特異度為95%，在此基礎(chǔ)上結(jié)合腹腔干偏曲角度等于50°為陽性預(yù)測(cè)值，診斷MALS的敏感度和特異度分別達(dá)到83%和100%。王明賢等［10］通過100例非MALS成年人檢查者數(shù)據(jù)得出，深吸氣末腹腔干血流峰值速度為（114.92±20.46）cm/s，深呼氣末為（149.50±29.94）cm/s，血流速度變化率為（30±12）%，并通過19例MALS數(shù)據(jù)比較指出MALS組腹腔干起始段血流峰值速度及流速變化率明顯高于對(duì)照組，以深呼氣末血流速度等于330 cm/s為閾值或流速變化率等于120%時(shí)可獲得良好診斷效能。本研究所得到兒童深吸氣末腹腔干血流峰值速度為（97.7±14.2）cm/s，深呼氣末為（106.4±18.2）cm/s，血流速度變化率為（10.63±7.75）%，數(shù)值均低于上述學(xué)者報(bào)道的非MALS成年人數(shù)據(jù)。本研究收納的檢查對(duì)象中均未出現(xiàn)腹腔干明確扭曲征象。

本研究超聲檢查測(cè)量的大樣本正常國人6～12歲兒童呼吸末腹腔干與主動(dòng)脈夾角及血流峰值正常范圍，有助于為超聲診斷6～12歲兒童中弓韌帶壓迫綜合征提供參考依據(jù)。