不同評(píng)價(jià)工具在幼年皮肌炎病情評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值

薛 茹 盧燕鳴

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院兒科(上海 200127)

幼年皮肌炎是一種兒童少見(jiàn)的系統(tǒng)性自身免疫性疾病，主要癥狀為對(duì)稱(chēng)性進(jìn)行性近端肌無(wú)力，特征性皮疹；電鏡下病理顯示為免疫介導(dǎo)的血管病變[1]。國(guó)外流行病學(xué)資料顯示，16 歲以下兒童幼年皮肌炎的發(fā)病率為（2～5）/1000000[2]。雖然幼年皮肌炎發(fā)病率低，但由于病程遷延，部分患兒預(yù)后不佳，因而準(zhǔn)確的病情評(píng)估對(duì)疾病的治療及預(yù)后尤為重要。目前國(guó)際上已有較多關(guān)于幼年皮肌炎病情評(píng)估的多中心聯(lián)合的大樣本研究，其中兒童肌炎評(píng)定量表（childhood myositis assessment scale，CMAS）、肌炎活動(dòng)性評(píng)估工具（myositis disease activity assessment tool，MDAAT）、疾病活動(dòng)性評(píng)分量表（disease activity score，DAS）應(yīng)用較成熟，很多研究認(rèn)為以上三種評(píng)價(jià)工具具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性，并對(duì)其信度、效度進(jìn)行了研究驗(yàn)證[3]。但國(guó)內(nèi)對(duì)于幼年皮肌炎的病情評(píng)估尚缺少系統(tǒng)的評(píng)價(jià)方法及相關(guān)的研究。本研究利用上述三種評(píng)價(jià)工具，完成對(duì)幼年皮肌炎病情的量化評(píng)分，通過(guò)不同評(píng)價(jià)工具的信度、效度分析驗(yàn)證其在中國(guó)兒童幼年皮肌炎中的臨床應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床上系統(tǒng)的評(píng)估病情提供更多方法，進(jìn)而優(yōu)化治療，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

收集2008 年1 月至2018 年9 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院兒科住院治療的幼年皮肌炎/多肌炎患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿用1975 年Bohan 和Peter[4]提出的皮肌炎/多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，1993 年Euwer 和Sontheimer[5]制定的無(wú)肌病性皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①起病年齡＜18歲；②符合皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或多肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)或無(wú)肌病皮肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；③于仁濟(jì)醫(yī)院兒科就診并隨訪至少半年以上。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他風(fēng)濕免疫?。ㄈ缰丿B綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等）；②合并遺傳代謝性、內(nèi)分泌性肌?。虎酆喜⑾忍煨云つw??；④有服用可導(dǎo)致皮肌炎樣皮疹的藥物史：包括羥基脲、他汀類(lèi)藥物；⑤合并骨梗死或關(guān)節(jié)攣縮等嚴(yán)重并發(fā)癥不可完成量表，而與疾病本身病情無(wú)關(guān)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料收集 收集患兒年齡、性別、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等臨床資料。入院當(dāng)天（24 小時(shí)內(nèi)）完成CMAS、MDAAT、DAS的評(píng)分，第一次評(píng)分后24～48小時(shí)內(nèi)由同一醫(yī)師完成第二次評(píng)估。新發(fā)或復(fù)發(fā)的患兒，給予治療或調(diào)整治療方案治療1 個(gè)月后再次應(yīng)用以上評(píng)價(jià)工具進(jìn)行評(píng)分。

1.2.2 MDAAT 主要對(duì)肌肉外受累臟器進(jìn)行評(píng)估。MDAAT分別對(duì)患兒一般情況、皮膚黏膜、骨骼關(guān)節(jié)、胃腸道、肺、心血管、肌肉7 個(gè)系統(tǒng)，以及疾病總活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，共26 個(gè)項(xiàng)目組成，每個(gè)項(xiàng)目記錄為無(wú)、改善、無(wú)變化、惡化和新發(fā)共5項(xiàng)，對(duì)應(yīng)評(píng)分為0、1、2、3和4分。

1.2.3 DAS 包括肌肉骨骼系統(tǒng)評(píng)分和皮膚黏膜評(píng)分兩部分。肌肉骨骼系統(tǒng)分為功能狀態(tài)和有無(wú)肌力減退2項(xiàng)，共11分；皮膚系統(tǒng)包括皮膚受累類(lèi)型、皮膚受累分布范圍、有無(wú)血管炎、有無(wú)Gottron疹，共9分；采用二元制及多元制計(jì)分，總分20 分，得分越高，代表疾病活動(dòng)性越高。

1.2.4 CMAS 判斷肌炎患兒肌力、肌肉功能和耐力的主要工具。CMAS包括14項(xiàng)動(dòng)作，根據(jù)每項(xiàng)動(dòng)作完成的程度或保持某些特定動(dòng)作（如抬頭、抬腿等）的時(shí)間長(zhǎng)短進(jìn)行評(píng)分，總分52 分，得分越高，說(shuō)明肌肉功能狀態(tài)越好。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)以Excel 2016進(jìn)行整理，采用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表達(dá)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)范圍）表示，治療前后比較則采用配對(duì)設(shè)計(jì)資料的符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以百分比表達(dá)，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。進(jìn)行信度、效度分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

信度分析：①內(nèi)部一致性，用克朗巴赫（Cronbachα）系數(shù)來(lái)評(píng)估。Cronbachα>0.8表示內(nèi)部一致性極好，0.6～0.8 表示較好，＜ 0.6表示較差。一般要求量表的α系數(shù) >0.8[6-7]。②重測(cè)信度，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（internal correlation coefficient，ICC）對(duì)前后2次量表得分進(jìn)行分析。ICC >0.75表示穩(wěn)定性極好，0.4～0.75 表示中等，＜ 0.4 表示較差[8]。

效度分析：①結(jié)構(gòu)效度，用因子分析評(píng)價(jià)。首先行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和 Bartlett球形檢驗(yàn)，若KMO>0.6，P＜0.01，則可進(jìn)行探索性因子分析。通過(guò)因子分析中的主成分分析法提取特征值>1的公因子，評(píng)價(jià)該問(wèn)卷的結(jié)構(gòu)效度。判斷標(biāo)準(zhǔn)：每個(gè)條目的公因子方差>0.4，公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率>50%，載荷因子>0.4，表明量表結(jié)構(gòu)效度良好，符合量表制作者的期望特征[9]。②區(qū)分效度，通過(guò)治療前與治療后量表得分進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)。判斷標(biāo)準(zhǔn)：P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明量表能夠反映療效，辨別力良好。

相關(guān)性分析：各評(píng)估工具間相關(guān)性分析利用Spearman系數(shù)表示。該系數(shù)>0.75（或-0.75）表明相關(guān)性較強(qiáng)，在0.40～0.75（或-0.40～-0.75）之間具有中等相關(guān)性，若＜0.40（或-0.40）則相關(guān)性較差[9]。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

共35例患兒完成病情評(píng)估，包括2例多肌炎、4例無(wú)肌病皮肌炎，29例典型皮肌炎患兒；其中男性患兒15例，女性患兒20例，男女比例1:1.33；平均起病年齡（3.16±1.45）歲。實(shí)驗(yàn)室檢查中丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、磷酸肌酸激酶、磷酸肌酸激酶同工酶、乳酸脫氫酶升高比例為50%～95.5%；首發(fā)癥狀為皮疹、肌力減退，或兩者并存的比例分別為60.0%、37.1%和2.9%。

2.2 信度分析

35例患兒均完成MDAAT、DAS、CMAS量表評(píng)估，內(nèi)部一致性：Cronbachα系數(shù)均＞0.8，說(shuō)明量表中各條目之間相關(guān)性強(qiáng)，內(nèi)部一致性好。重測(cè)信度：三種評(píng)估工具組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）均>0.8，說(shuō)明以上評(píng)價(jià)工具的穩(wěn)定性較好。見(jiàn)表1。

2.3 效度分析

MDAAT、DAS 和CMAS 三種量表行Kaiser-Meyer-Olkin（KMO）和 Bartlett 球形檢驗(yàn)，結(jié)果提示KMO為0.71、0.75和0.86，均>0.6，P均＜0.001，則均可進(jìn)行探索性因子分析；通過(guò)因子分析中的主成分分析法提取特征值>1 的公因子，結(jié)果顯示三種評(píng)估工具每個(gè)條目的公因子方差均>0.4，公因子累計(jì)貢獻(xiàn)率均>50%，載荷因子均>0.4，故表明量表結(jié)構(gòu)效度良好，符合量表制作者的期望特征。見(jiàn)表2。

2.4 區(qū)分效度

對(duì)于新發(fā)或復(fù)發(fā)患兒治療前后完成配對(duì)t檢驗(yàn)，結(jié)果表明三種評(píng)估工具對(duì)于疾病總體活動(dòng)性評(píng)價(jià)在治療前后的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。而MDAAT中胃腸道、肺臟、心血管系統(tǒng)、骨骼系統(tǒng)在治療前后的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表1 三種評(píng)價(jià)工具信度檢驗(yàn)

表2 主成分分析法結(jié)果

表3 三種評(píng)價(jià)工具評(píng)估治療前后疾病總體活動(dòng)性（n=9，±s)

表3 三種評(píng)價(jià)工具評(píng)估治療前后疾病總體活動(dòng)性（n=9，±s)

2.5 各量表間相關(guān)性分析及用時(shí)比較

相關(guān)性分析顯示MDAAT 與CMAS、MDAAT 與DAS、DAS與CMAS間Spearman系數(shù)分別為-0.86、0.68、-0.56，表明各量表間具有中等強(qiáng)度以上的相關(guān)性。此外，完成MDAAT、CMAS、DAS 評(píng)估用時(shí)分別為（3.25±0.30）分、（10.45±0.60）分、（1.56±0.20）分，可見(jiàn)DAS用時(shí)最短。

3 討論

國(guó)際肌炎評(píng)估和臨床研究組（IMACS）和兒童風(fēng)濕病國(guó)際試驗(yàn)組織（PRINTO）制定出針對(duì)兒童皮肌炎的系統(tǒng)評(píng)估工具，主要包括CMAS、醫(yī)師/父母/患兒對(duì)疾病整體活動(dòng)度的視覺(jué)模擬評(píng)估（PGA）、兒童健康評(píng)估問(wèn)卷（CHAQ）、徒手肌力測(cè)試（MMT）、DAS、MDAAT、皮膚黏膜評(píng)估工具（CAT）等[10-11]。其中CMAS、MDAAT、DAS應(yīng)用較成熟，很多研究認(rèn)為以上三種評(píng)價(jià)工具具有較強(qiáng)的臨床實(shí)用性，并對(duì)其性能進(jìn)行了研究驗(yàn)證。關(guān)于評(píng)估工具性能的評(píng)價(jià)可包括信度和效度分析。信度主要是評(píng)價(jià)量表/問(wèn)卷的精確性、穩(wěn)定性和一致性的程度。內(nèi)部一致性越好，說(shuō)明問(wèn)卷各條目之間相關(guān)性越好。穩(wěn)定性則用重測(cè)信度評(píng)價(jià)。效度是指測(cè)驗(yàn)的有效性和正確性，測(cè)驗(yàn)的效度越高，表示它所測(cè)量的結(jié)果越能代表所測(cè)行為的真實(shí)特征，包括結(jié)構(gòu)效度、區(qū)分效度、表面效度、效標(biāo)效度等[12]。目前對(duì)于兒童風(fēng)濕性疾病的病情評(píng)估尚無(wú)金標(biāo)準(zhǔn)，臨床上對(duì)JDM 病情評(píng)估亦無(wú)統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)內(nèi)還未有關(guān)于JDM 病情評(píng)估的研究。故本研究旨在驗(yàn)證MDAAT、DAS、CMAS三種肌炎活動(dòng)性評(píng)價(jià)工具在中國(guó)JDM患者中的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果表明以上三種評(píng)價(jià)工具信度、效度均較高。

表4 MDAAT治療前后配對(duì)檢驗(yàn) （n=9，±s)

表4 MDAAT治療前后配對(duì)檢驗(yàn) （n=9，±s)

M D A AT 包括肌炎活動(dòng)評(píng)估視覺(jué)模擬評(píng)分（MYOACT）和肌炎目的治療指數(shù)（MITAX）兩部分，主要用于評(píng)估肌肉疾病及其之外的各器官系統(tǒng)活動(dòng)性[13-14]。本研究中MDAAT的Cronbachα系數(shù)為0.86，表明該量表內(nèi)一般情況、皮膚黏膜、骨骼系統(tǒng)、胃腸道、肺臟、心血管、肌肉等各條目之間相關(guān)性較好。英國(guó)一項(xiàng)多中心研究顯示MYOACT 與MITAX 各系統(tǒng)Pearson 相關(guān)系數(shù)在0.80～0.94 之間，兩者具有較強(qiáng)相關(guān)性，可互為補(bǔ)充或單獨(dú)應(yīng)用[15]。但因MITAX 涉及加權(quán)評(píng)分、分級(jí)，需風(fēng)濕科專(zhuān)業(yè)醫(yī)師完成，故本研究暫未納入該量表。另外一項(xiàng)包含123例皮肌炎患者的研究結(jié)果顯示MDAAT 中各系統(tǒng)的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC在0.50～0.95之間[15]；相關(guān)研究表明MDAAT的重測(cè)信度除一般情況外，肌肉、皮膚黏膜等系統(tǒng)ICC值均>0.65[16]。此外，在我國(guó)一項(xiàng)前瞻性研究中，該評(píng)估工具ICC 值在0.59～0.88 之間[17]，本研究結(jié)果（ICC=0.845～0.969）與上述研究相近，綜上可知該量表穩(wěn)定性較好。

效度分析結(jié)果提示MDAAT對(duì)于幼年皮肌炎治療前后疾病總體活動(dòng)性、一般情況、皮膚黏膜、骨骼肌肉系統(tǒng)具有較好的辨別力（P＜0.05），但對(duì)患兒胃腸道、肺臟及心臟活動(dòng)性病變?cè)u(píng)估時(shí)，三者治療前后沒(méi)有顯著差異，原因可能有：①本研究樣本量較少；②入選患兒的心血管變化主要表現(xiàn)為心電圖的異常如竇性心動(dòng)過(guò)速，彩色多普勒超聲心動(dòng)圖提示有三尖瓣反流，而沒(méi)有心肌炎、心包炎等顯著心臟病變，故該項(xiàng)目評(píng)分普遍較低；骨骼系統(tǒng)、胃腸道、肺臟情況與此類(lèi)似，臨床表現(xiàn)輕微，評(píng)分偏低，故經(jīng)1個(gè)月治療亦不會(huì)有大的改變。但對(duì)于獨(dú)立個(gè)體，經(jīng)1個(gè)月治療后，胃腸道、肺臟、心臟項(xiàng)目的活動(dòng)評(píng)分均比治療前有不同程度下降。有研究指出JDM患兒心臟受累在發(fā)病初期比較多見(jiàn)，且病變較輕微，可能與疾病本身并無(wú)相關(guān)性，有待于進(jìn)一步研究證實(shí)[18]。

關(guān)于MDAAT因子分析結(jié)果表明該評(píng)估工具結(jié)構(gòu)效度較好，且與DAS 呈中度相關(guān)性（rs=0.68），這與挪威一項(xiàng)回顧性研究結(jié)果相似（rs=0.87）[19]。結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究可見(jiàn)MDAAT具有較好的信效度。DAS是由PRINTO肌炎組織于2001年提出的，該量表包括肌肉與皮膚系統(tǒng)兩部分，采用二元制及多元制評(píng)分方法，將疾病表現(xiàn)及病情進(jìn)展進(jìn)行量化，以評(píng)估疾病總體活動(dòng)性，同時(shí)可用于評(píng)估幼年皮肌炎對(duì)治療的反應(yīng)[20]。該量表的整體Cronbachα系數(shù)高于皮膚及肌肉系統(tǒng)，其值分別為0.85、0.77和0.78，表明DAS整體一致性更高。另一項(xiàng)研究中應(yīng)用分離指數(shù)（separation index）評(píng)估量表的內(nèi)部一致性，數(shù)值越高表明內(nèi)部一致性越高，研究中總DAS分離指數(shù)高于皮膚及肌肉系統(tǒng)（分別為2.8、1.72 和0.85），故認(rèn)為兩部分結(jié)合后整體DAS 內(nèi)部一致性更高，與本研究結(jié)論一致；此外，每位患兒兩次評(píng)估后Pearson 相關(guān)系數(shù)達(dá)0.79，可見(jiàn)相關(guān)性較強(qiáng)[21]，本研究DAS重測(cè)信度ICC=0.96。綜上，盡管兩項(xiàng)研究應(yīng)用評(píng)價(jià)方法不同，但均提示DAS信度良好。應(yīng)用主成分分析法驗(yàn)證DAS結(jié)構(gòu)效度良好。近期國(guó)外學(xué)者的研究顯示總DAS 評(píng)分與CMAS 評(píng)分及MMT 評(píng)分呈中度負(fù)相關(guān)（rs=-0.63、-0.66），與皮膚視覺(jué)模擬評(píng)估（sVAS）呈高度正相關(guān)（rs=0.79），同樣表明DAS結(jié)構(gòu)效度良好[22]。我們的研究中DAS與CMAS存在中度負(fù)相關(guān)（rs=-0.56），與此結(jié)論相似。另外，在關(guān)于DAS與CAT的研究中，兩者用時(shí)分別為（0.686±0.1）分、（0.636±0.1）分，完成評(píng)估用時(shí)較短，因此臨床可行性較強(qiáng)[23]。

關(guān)于初發(fā)病患兒，DAS評(píng)分在治療前后具有顯著差異，表明該量表對(duì)病情活動(dòng)性具有較好的辨別力；國(guó)外也有類(lèi)似研究顯示DAS 對(duì)于病初及治療6 個(gè)月后隨訪患兒的臨床癥狀改善與否具有顯著的區(qū)分效度[24]。該工具的優(yōu)勢(shì)在于增加了對(duì)于皮膚病變的識(shí)別，不少研究顯示嚴(yán)重的皮膚病變可引起甲周毛細(xì)血管的損傷或缺失，且皮膚癥狀的出現(xiàn)常早于肌力減退，因而早期識(shí)別皮膚病變，可及時(shí)治療[25]。但有研究者指出該量表對(duì)于疾病活動(dòng)性的評(píng)價(jià)的敏感性、特異性會(huì)因不同的測(cè)評(píng)者而產(chǎn)生差異，臨床使用時(shí)應(yīng)注意規(guī)避[26]。

CMAS是一種基于性能的觀察性工具，主要用于評(píng)價(jià)患兒肌力、軀體功能及耐力情況，該量表于1999年首次發(fā)表，目前暫無(wú)修訂及更新。研究中CMAS的Cronbachα系數(shù)為0.95，上下肢近端肌群及中軸肌群功能相關(guān)性較強(qiáng)，表明量表內(nèi)部一致性良好。相關(guān)學(xué)者進(jìn)行的一項(xiàng)多中心研究中，重測(cè)信度提示穩(wěn)定性好（ICC=0.89），與本研究中CMAS 的重測(cè)信度（ICC=0.94）結(jié)果相近；研究還顯示同一批患兒在同一天中的2 次測(cè)評(píng)間Pearson 相關(guān)系數(shù)在0.97～0.99之間，充分證明重測(cè)信度良好[27]。CMAS 的KMO 和Bartlett 球形檢驗(yàn)及因子分析表明量表結(jié)構(gòu)效度良好。加拿大研究通過(guò)將CMAS 與CHAQ、MMT 進(jìn)行相關(guān)性分析（Spearman系數(shù)分別為rs=-0.73、rs=0.73），驗(yàn)證CMAS 具有較好的結(jié)構(gòu)效度[27-28]。意大利學(xué)者在最新一項(xiàng)研究中，將MMT 與CMAS 整合為一個(gè)新的評(píng)估工具，稱(chēng)為混合型MMT/CMAS（簡(jiǎn)稱(chēng)hMC）。由3 組來(lái)自不同國(guó)家的皮肌炎患兒完成該量表測(cè)試，結(jié)果顯示該量表重測(cè)信度穩(wěn)定性極好（ICC=0.99），內(nèi)部一致性Cronbachα系數(shù)為0.94，并與DAS、PGA及CHAQ 等評(píng)價(jià)工具呈中高度相關(guān)[29]。

此外，CMAS 評(píng)分在治療前后也具有顯著差異，對(duì)于病情變化具有較好的區(qū)分效度。另有研究應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)化反應(yīng)均數(shù)（SRM）分析量表內(nèi)部反應(yīng)度，SRM≥0.8表示反應(yīng)度良好，在關(guān)于CMAS和混合型hMC研究中，SRM 值分別為0.81、0.80，表明量表內(nèi)部反應(yīng)度較強(qiáng)，與本研究結(jié)論相同[27,29]。

CMAS是初診及隨訪中評(píng)估肌力可靠而實(shí)用的工具。有學(xué)者將CMAS 得分與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)，得分越低則代表病情越危重，若CMAS＜15分則認(rèn)為是高風(fēng)險(xiǎn)患者，需立即轉(zhuǎn)移到專(zhuān)業(yè)的救治中心[30]。但有研究表明，4歲JDM患兒與正常同齡兒相比，CMAS總分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，4 歲正常兒童亦無(wú)法獲得滿(mǎn)分52分，故提出對(duì)于4歲患兒評(píng)分≥46分即可認(rèn)為肌力正?；蛴兴謴?fù)[31]。因此應(yīng)用該量表時(shí)應(yīng)注意患兒年齡，年齡較小者，可能易過(guò)度診斷。

綜上所述，本研究中CMAS、MDAAT、DAS信效度分析顯示三種量表信度、效度均較高，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果基本一致；在臨床實(shí)踐中，DAS量表評(píng)估用時(shí)最短，并包括肌肉與皮膚系統(tǒng)全面評(píng)價(jià)，故更具優(yōu)勢(shì)，臨床推薦使用。