糖尿病合并肺部感染研究進(jìn)展

李萍 韋華

【關(guān)鍵詞】?糖尿病;合并癥;肺部感染

中圖分類號：R587.1?文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A?DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2020.12.014

隨著人們生活水平的提升，IDF國際糖尿病（diabetes mellitus，DM）聯(lián)合會(huì)估計(jì)DM患病率到2045年將比目前增加55%[1]，而美國疾病控制中心（CDC）數(shù)據(jù)報(bào)告顯示DM患者發(fā)生肺部感染的可能性為一般人的六倍，病死率則高達(dá)健康人的三倍，嚴(yán)重者將影響病人的正常生活。因此，必須對DM合并肺部感染給予重視，深入了解其在醫(yī)學(xué)上的獨(dú)特性，進(jìn)一步加以預(yù)防和治療。現(xiàn)就國內(nèi)外DM合并肺部感染的研究結(jié)果等相關(guān)情況進(jìn)行綜述。

1?流行病學(xué)

DM合并肺部感染具有一定的流行病學(xué)分布特征，在高齡（大于65歲）、病程長（10年以上）、營養(yǎng)狀況低下、使用制酸劑、濫用抗生素、維生素D缺乏、重度吸煙的DM患者中多發(fā)[2]。老年人隨著年齡的增長，身體條件逐漸衰弱，易因長期血糖波動(dòng)導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)代謝失常，白細(xì)胞功能受抑制等;胃食管反流的發(fā)生率隨年齡增長而逐漸增高，制酸劑的使用愈發(fā)常見，因而影響肺部的菌群分布，尤其是不耐酸性的MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）的分布[3～4]，易引起重癥肺炎，導(dǎo)致預(yù)后不佳，其病死率較年輕DM患者或普通老人肺部感染者高許多，臨床上應(yīng)給予重視。近年來有學(xué)者發(fā)現(xiàn)維生素D缺乏在DM合并肺部感染患者更普遍、更常見[5]，在臨床治療中及時(shí)補(bǔ)充維生素D可能對病情有所益處。

西班牙對DM合并肺部感染的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，患有DM合并社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的男性較年輕[6]，而我國尚無研究提示性別與DM合并肺部感染有關(guān)聯(lián)，可能是生活方式不同所導(dǎo)致的結(jié)果：外國女性傾向于更健康的生活方式，例如日常保持足夠的水果和蔬菜攝入，花費(fèi)時(shí)間鍛煉身體保持身材，較少吸煙等;而男性則更多的是飲酒、吸煙等習(xí)慣;這也間接證明了生活中進(jìn)行適當(dāng)體育鍛煉及飲食控制對于DM患者具有重大意義，步行鍛煉對DM患者的肺功能障礙有預(yù)防作用[7]?？谇粏栴}也是DM合并肺部感染的重要影響因素[6]，它同從煙草接觸（吸煙及被動(dòng)吸煙）一樣，不僅可以致使DM病情惡化，也可以促使肺部感染的發(fā)生[8～9]，具有顯著的交互影響，故口腔問題對DM合并肺部感染有著明顯副作用可能是其必然的結(jié)果，DM患者注意口腔衛(wèi)生是預(yù)防肺部感染的重要措施之一。

2?發(fā)病機(jī)制

2.1?優(yōu)質(zhì)的病原菌生存環(huán)境

DM患者長期持續(xù)高于正常水平的血糖和脂肪代謝異常而增多的甘油產(chǎn)物，給病原菌提供了良好存活環(huán)境，加上大多數(shù)DM患者伴營養(yǎng)不良，體液免疫及細(xì)胞免疫與正常人相比均顯示異常，肺部無法抵抗病原微生物，肺部感染因此發(fā)生，并形成惡性循環(huán)[10～11]。而外界病原菌的攻擊力和耐藥性隨著抗生素濫用現(xiàn)象正在不斷增強(qiáng)。因此，DM患者高營養(yǎng)、低免疫力的優(yōu)質(zhì)生存環(huán)境面對不斷進(jìn)化的病原菌，使肺部發(fā)生感染的易感性明顯高于健康人群。

2.2?氣道防御功能受損

DM患者常見的自主神經(jīng)病變導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)各項(xiàng)功能缺陷，氣道防御反射和黏液纖毛清除作用降低，呼吸道無法及時(shí)將吸入雜質(zhì)及病菌清除，呼吸道分泌物潴留和病原菌在局部寄殖，從而導(dǎo)致肺發(fā)生外界病原體的感染[12]。DM患者還常見瘦素抵抗的功能障礙。瘦素能調(diào)節(jié)呼吸道直徑，通過膽堿神經(jīng)元中的受體信號使支氣管擴(kuò)張，降低氣道平滑肌的副交感神經(jīng)張力，瘦素抵抗使DM患者氣道的防御功能受損加重，更容易發(fā)生肺部疾病[13～16]。

2.3?慢性肺功能受損

DM患者長期高血糖導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，肺組織慢性纖維化，限制性呼吸功能障礙出現(xiàn)，肺組織缺氧情況逐漸嚴(yán)重，加上肺部的微血管廣泛病變，最終導(dǎo)致肺功能受損，而DM導(dǎo)致的肺功能損害將大大加劇肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)[17～19]。肺表面活性劑在肺部疾病和宿主抵抗肺部感染中起重要作用，DM患者肺表面活性劑的缺陷加重肺功能受損，直接導(dǎo)致其肺部感染發(fā)生率的增加[14，20～21]。DM患者的肺部微血管變化與DM腎病有相似之處，越來越多學(xué)者將肺部作為DM的靶器官。有實(shí)驗(yàn)證明高血糖癥在鼠類囊性纖維化相關(guān)DM模型中阻礙肺細(xì)菌清除[22]，DM患者所導(dǎo)致的慢性肺纖維化是否也會(huì)阻礙細(xì)菌清除，并影響DM合并肺部感染患者的治療及預(yù)后呢？是否在DM治療期間定期檢查肺功能或加入保護(hù)肺功能用藥？這些均急需做進(jìn)一步的研究證明。

3?臨床特征

DM合并肺部感染患者具有住院率高、癥狀不典型、合并癥多等特殊的臨床特征。其一，患肺炎的DM患者比普通患者更容易選擇住院，且1型DM因胰島素絕對缺乏，發(fā)病早，病程長，肺功能損傷嚴(yán)重，因此發(fā)生肺部感染住院概率大，且病情較急[23]。其二，DM患者肺功能降低，經(jīng)典臨床細(xì)菌性肺炎三聯(lián)征伴咳嗽，膿性痰和胸膜炎性胸痛在DM患者中較不常見[24]。條件允許下，對DM患者定期行胸部X線檢查，有利于早發(fā)現(xiàn)，早治療。其三，患者更容易發(fā)生視網(wǎng)膜及心、腦、腎和肺等部位的慢性血管病變。肺部感染作為刺激因素，易使慢性病變器官發(fā)生急性功能衰竭，以急性院內(nèi)心臟病變和代謝并發(fā)癥為多見，且早期病死率更高，此為DM合并肺部感染者與普通肺部感染者的重要區(qū)別，也是其較難治愈的重要原因之一。臨床醫(yī)生應(yīng)注意發(fā)生肺部感染的DM患者的心、肝、腎等器官功能指標(biāo)，并將合并有終末器官損害的DM患者在肺炎住院期間有發(fā)生并發(fā)癥的高風(fēng)險(xiǎn)納入用藥治療考慮范圍，加強(qiáng)心血管事件及代謝并發(fā)癥相關(guān)的護(hù)理措施和監(jiān)控措施，使心血管事件相關(guān)的發(fā)病率和病死率最小化[24～25]。

4?治療措施

4.1?嚴(yán)格控制血糖

降糖治療首選胰島素，胰島素泵連續(xù)皮下輸注可快速控制血糖，降低低血糖發(fā)生率，改善機(jī)體代謝功能[26]?；颊咦孕衅は伦⑸浣o藥是臨床上常用治療方式，但因疼痛、針頭恐懼癥、感染風(fēng)險(xiǎn)等原因，順應(yīng)性較差，研發(fā)出非注射給藥的胰島素制劑成為藥劑學(xué)的熱門話題。肺部具有龐大豐富的血流系統(tǒng)和較少的酶作用，藥物可避免流經(jīng)肝臟代謝消除，直接經(jīng)肺吸收，多重優(yōu)勢使肺部給予胰島素成為非注射給藥探索路程中極具應(yīng)用價(jià)值的方法，是醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的探索方向。近年來，基于表面活性劑的載體和基于聚合物的載體的各種肺胰島素劑型也正在不斷被開發(fā)出來，逐漸投入臨床使用，并取得較好的效果[27]。吸入性胰島素隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展將順應(yīng)潮流廣泛應(yīng)用于臨床，直接作用于肺部，胰島素的抗炎、肺損傷保護(hù)、免疫提升功能[28]對DM合并肺部感染造成的影響及其優(yōu)劣性，將成為學(xué)者們不可避免的研究課題。

4.2?抗生素控制感染

DM患者一旦診斷肺部感染，應(yīng)立即給予足量、有效的經(jīng)驗(yàn)性廣譜抗生素治療。一般人肺部感染菌群多為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌或病毒，綜合多篇文獻(xiàn)報(bào)告，DM合并肺部感染菌群分布具有明顯特殊性，其多為革蘭陰性菌（G-）感染，如銅綠假單胞菌、鮑氏不動(dòng)桿菌等，抗生素敏感性依次為亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦。呼吸道和全身癥狀均嚴(yán)重的肺部感染者，特別是老年患者，可考慮混合感染，因更易耐藥，必要時(shí)選用萬古霉素、利奈唑胺，或莫西沙星加亞胺培南，或三四代頭孢類抗菌藥物[29～32]。藥敏結(jié)果回報(bào)后根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果給予抗生素降階梯治療，盡量選用單藥治療，以避免耐藥菌的發(fā)生及藥物不良反應(yīng)，可視情況延長用藥時(shí)間。研究表明，抗生素治療延遲將致使重癥感染者病死率升高[33]。DM患者免疫功能低下，用藥過程中應(yīng)注意復(fù)查肝腎功能和有無合并霉菌感染[34～35]。國外研究發(fā)現(xiàn)從DM患者獲得的微生物學(xué)結(jié)果卻與普通人群無顯著差異，肺炎鏈球菌為最常見的病原體，且DM患者沒有多重耐藥微生物引起的肺炎風(fēng)險(xiǎn)，只需基于CAP指南治療[24，36]。原因可能是國外DM患者更經(jīng)常接受他汀類藥物，慢性肺部病變較我國輕，更有可能是接種了肺炎球菌疫苗和流感疫苗。大量研究表明，預(yù)防性肺炎球菌疫苗和流感疫苗接種可改善臨床和經(jīng)濟(jì)結(jié)果，尤其是DM患者和老年人[37～38]。由此可見因不同環(huán)境的DM患者合并肺部感染的病原體存在明顯差異，用藥時(shí)不可一概而論，DM穩(wěn)定期治療除控制血糖外，治療終末血管病變、接種流感疫苗是重要的預(yù)防措施。

4.3?對癥治療

DM合并肺部感染患者常因痰咳不出，大量分泌物堆積于深部的肺泡，形成痰栓，長久將導(dǎo)致肺部壞死，甚至肺組織膿腫，必須及時(shí)清理患者肺部內(nèi)分泌物及痰栓。常用止咳祛痰藥物經(jīng)靜脈的給藥方式難以于短時(shí)間內(nèi)在患者肺組織達(dá)到藥物有效濃度。肺纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)由于其肺泡灌洗液培養(yǎng)明顯較痰液培養(yǎng)效率高[39]，可用于DM患者肺部感染病原學(xué)診斷，但其更是一種治療肺部病灶創(chuàng)傷比較小的方法，對于DM患者具有更高的應(yīng)用價(jià)值。它可以直視病灶具體情況，將具有針對性的藥物和抗生素加入生理鹽水中，對病灶部位進(jìn)行反復(fù)灌洗、殺菌，并抽吸出呼吸道分泌物及痰栓，及時(shí)地疏通支氣管，達(dá)到緩解肺部炎癥，局部凈化的治療作用，保障患者正常呼吸。在DM合并肺部感染早期，及時(shí)應(yīng)用纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，有利于把控病程中血糖，提高治療總有效率，且不良反應(yīng)相對輕微，可以在臨床上配合一般治療加以使用[40]。

5?小結(jié)

肺部感染在高齡、長期血糖波動(dòng)、常年使用制酸劑、濫用抗生素的DM患者中常見，老年人同時(shí)具備多個(gè)危險(xiǎn)因素，應(yīng)給予重視和預(yù)防。DM合并肺部感染具有獨(dú)特的易感發(fā)病機(jī)制，DM導(dǎo)致的肺功能損害將大大加劇肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。DM合并肺部感染者特殊的臨床特征使患者的診斷難度、治療難度和漏診風(fēng)險(xiǎn)增加，導(dǎo)致更嚴(yán)重的肺炎發(fā)生，條件允許可對DM患者定期進(jìn)行胸部X線檢查，有利于早發(fā)現(xiàn)，早治療。DM患者在肺部炎癥刺激下容易導(dǎo)致原有慢性并發(fā)癥發(fā)生急性功能衰竭，特別是心血管事件及代謝并發(fā)癥，因此，治療過程中，應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理及監(jiān)控措施，減少其他并發(fā)癥的急性變化和發(fā)生。診療上DM合并肺部感染者使用經(jīng)支氣管鏡肺泡灌洗，不僅有利于完善病原學(xué)檢查明確診斷，更方便直接對病灶進(jìn)行清洗和針對性給藥，有利于患者的病情恢復(fù)和預(yù)后。控制血糖是DM合并肺部感染治療的基石，隨著吸入性胰島素的使用，胰島素本身的抗炎和免疫恢復(fù)作用將直接對肺部造成影響，其對控制DM合并肺部感染的利弊關(guān)系仍需要進(jìn)一步的研究。

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（收稿日期：2020-04-13?修回日期：2020-05-13）

（編輯：梁明佩）