從五臟相關(guān)探討動脈粥樣硬化的病因病機(jī)*

徐吉敏 馬 青 秦雪梅 吳 放 孫世竹

動脈粥樣硬化(Atherosclerosis，AS)是臨床常見的一種有局部表現(xiàn)的全身系統(tǒng)性疾病，尤其是中老年人的發(fā)病率逐年上升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS的發(fā)生發(fā)展主要與內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎性細(xì)胞浸潤、脂質(zhì)代謝障礙、血管平滑肌細(xì)胞增殖與遷移、血小板黏附及聚集等相關(guān)[1]，包括衰老在內(nèi)的各種誘因都會導(dǎo)致動脈管壁硬化、管腔狹窄，AS及其斑塊的不穩(wěn)定性是阻塞性血管疾病和血管急性事件的危險因素和病理基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)中雖無“動脈粥樣硬化”之名，可據(jù)其臨床表現(xiàn)歸屬于“眩暈”“中風(fēng)”“胸痹”“真心痛”“痰飲”“脫疽”等疾病范疇[2]，大多數(shù)學(xué)者和《動脈粥樣硬化中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》均認(rèn)為AS的病理性質(zhì)是本虛標(biāo)實，本虛以五臟虛為主，標(biāo)實以痰(濕)、瘀、毒為主[3，4]。臨床醫(yī)者從五臟辨治動脈粥樣硬化及其相關(guān)疾病各有側(cè)重，現(xiàn)綜述如下。

1 五臟分治動脈粥樣硬化

1.1 動脈粥樣硬化從心論治《素問·五臟生成》曰：“諸血者，皆屬于心?！薄端貑枴ゐ粽摗吩疲骸靶闹魃碇}?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗费裕骸靶牟匮}之氣?！闭f明藏于心的“心氣”具有推動血液運(yùn)行的作用，心臟是血液運(yùn)行的動力器官，氣附于血，陽氣和陰血共行于脈中，血脈有賴于心血的充養(yǎng)，心氣的推動、鼓動，心陰的滋潤，心陽的溫煦。若心主血脈的功能失調(diào)，可致氣滯血瘀、心脈痹阻、脈道不通，則可能發(fā)展為AS。王海濤等[5]在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬養(yǎng)心飲治療冠心病心絞痛患者70例，通過改善冠心病心絞痛患者心功能和脂質(zhì)代謝紊亂從而發(fā)揮抗AS的作用。汪艷麗等[6]發(fā)現(xiàn)劉如秀教授的冠心爽合劑可能通過調(diào)脂抗炎可明顯改善冠狀動脈粥樣硬化患者的臨床癥狀，減緩AS的進(jìn)程。李強(qiáng)等[7]臨證應(yīng)用心脈康治療AS23例，發(fā)現(xiàn)心脈康可降低血脂水平，促進(jìn)斑塊消退和減小，降低心腦血管事件的發(fā)生。

1.2 動脈粥樣硬化從肝論治《素問·至真要大論》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”肝生內(nèi)風(fēng)，易生火夾痰上蒙，閉阻腦絡(luò)，造成眩暈，甚則中風(fēng)，說明肝病生風(fēng)可引發(fā)的動脈粥樣硬化性腦血管疾病。肝與心經(jīng)脈相連，在五行中屬相生關(guān)系，木生火，肝生心，情志失調(diào)首致肝失疏泄，而后及心[8]，誠如《明醫(yī)雜著》所言: “肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！?梁健等[9]從陰陽、五行、氣血、經(jīng)絡(luò)、情志等方面說明心肝兩臟在AS發(fā)生發(fā)展過程中的緊密關(guān)系，認(rèn)為肝失疏泄是AS發(fā)病的關(guān)鍵。故明·薛己主張心痛從肝論治，并在《薛氏醫(yī)案》中言：“凡心臟得病，必先調(diào)其肝?！崩钕閲鳾10]認(rèn)為肝傷則木病及火，心脈失養(yǎng)，氣滯血瘀，而致冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成，臨證應(yīng)用調(diào)肝通脈湯消退冠狀動脈粥樣硬化斑塊療效顯著。劉懷躍等[11]認(rèn)為平肝煎劑可能通過調(diào)脂抗炎阻礙或延緩非酒精性脂肪肝患者的頸動脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展，并達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。李萍[12]通過疏肝活血法臨床應(yīng)用自擬方柔肝解郁湯治療冠心病心絞痛35例，可明顯改善心絞痛和心電圖療效，并達(dá)到穩(wěn)定斑塊的作用。

1.3 動脈粥樣硬化從脾論治《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰: “飲食入胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水津四布，五經(jīng)并行?！闭f明脾胃升清降濁，化生并轉(zhuǎn)運(yùn)精微物質(zhì)滋養(yǎng)脈道及全身，若先天稟賦不足或年老體虛，飲食不節(jié)嗜食肥甘厚膩，導(dǎo)致脾虛失運(yùn)，痰濁內(nèi)生，瘀阻脈道[13]。趙洪磊等[14]觀察發(fā)現(xiàn)香砂六君子湯合四物湯加減通過改善頸動脈或下肢AS斑塊或狹窄患者的血脂和炎癥指標(biāo)達(dá)到抗AS的目的。李權(quán)等[15]臨床應(yīng)用化痰祛濁方可能是通過調(diào)脂、降低炎性和氧化應(yīng)激程度以治療脾虛痰濁阻遏型頸動脈粥樣硬化斑塊。

1.4 動脈粥樣硬化從腎論治《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣?！蹦I為五臟之本，陰陽之根，既有腎之先天稟賦有異，又有年長腎氣漸衰，陽氣式微，鼓動乏力，諸臟受損，腎無所藏則無以補(bǔ)養(yǎng)諸臟，腎虛是衰老的主要原因，而衰老又是AS發(fā)生發(fā)展的重要因素[16]。孫國珺等[17]觀察軟脈煎聯(lián)合西藥治療腎精虧虛型頸動脈粥樣硬化患者，發(fā)現(xiàn)可以通過改善動脈彈性和僵硬度來延緩動脈硬化發(fā)展。曹傳明等[18]應(yīng)用自擬益腎化瘀通脈湯治療老年冠狀動脈粥樣硬化性心臟病心絞痛56例，臨床改善心絞痛和心電圖療效明顯。

1.5 動脈粥樣硬化從肺論治肺主一身之氣，對全身之氣的升降出入運(yùn)動起著重要的調(diào)節(jié)作用，故《太平圣惠方·卷第六》曰：“肺為四臟之上蓋，通行諸臟之精氣，氣則為陽，流行臟腑，宣發(fā)腠理，而氣者皆肺之所主?！狈沃鳉猓闹餮?，肺朝百脈的生理功能就是助心行血，故《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌庋费裕骸叭酥簧?，皆氣血之所循行，氣非血不和，血非氣不運(yùn)?！睏畈诺艿萚19]認(rèn)為心生血脈，肺治而輔之，心主血脈，肺輔而治之，肺失清肅治節(jié)是AS形成的重要原因。郝青松[20]分析發(fā)現(xiàn)補(bǔ)肺養(yǎng)心湯輔助西藥治療血瘀阻絡(luò)型冠心病合并心力衰竭的患者可通過降低血壓和改善心臟功能提高臨床療效。

氣血遍及全身，故AS可發(fā)生于全身各處血管：痰瘀痹阻心脈，輕則發(fā)為胸痹，重則發(fā)為真心痛；痰瘀痹阻腦絡(luò)，輕則發(fā)為眩暈，重則發(fā)為中風(fēng)；痰瘀痹阻四肢，發(fā)為脫疽。單從某臟論治AS不符合中醫(yī)學(xué)整體觀念的基本特點(diǎn)，AS發(fā)生發(fā)展的不同階段病因病機(jī)不完全相同，應(yīng)隨證治之。

2 “五臟相關(guān)”合治動脈粥樣硬化

絕大多數(shù)醫(yī)者認(rèn)可痰瘀互結(jié)是AS發(fā)展的必然趨勢，故臨床醫(yī)者從多病位復(fù)法立方辨治AS性相關(guān)疾病[21-24]：張琪教授認(rèn)為頸動脈粥樣硬化的基本病機(jī)是脾腎陽虛，或肝腎陰虛為本，痰瘀痹阻脈道為標(biāo)，自制血脈通顆粒調(diào)脂穩(wěn)斑，臨床療效顯著；阮士怡教授認(rèn)為血濁是冠心病的始動因素，脈道不暢，心失所養(yǎng)，故倡導(dǎo)健脾化濁、益腎護(hù)脈、育心治心的三維治療體系；陸曙教授臨證常以自創(chuàng)的交泰調(diào)脈方加減治療心腎不交、瘀阻血絡(luò)型AS患者，治以交通心腎、調(diào)暢氣血；周仲瑛教授認(rèn)為肝腎虧虛、痰瘀阻絡(luò)是AS的基本病理，并以滋腎養(yǎng)肝、化痰消瘀為治療大法研制絡(luò)脈通膠囊，通過改善頸動脈內(nèi)膜厚度、血脂、血黏度達(dá)到抗衰老、抗AS的功效。

AS是增齡性疾病，老年患者常多病共存，病理性質(zhì)多屬虛實夾雜，病理因素兼夾復(fù)合，病理機(jī)制轉(zhuǎn)化多變。國內(nèi)外文獻(xiàn)尚未發(fā)現(xiàn)有關(guān)從肺單獨(dú)論治AS的系統(tǒng)臨床觀察或?qū)嶒?，然“肺朝百脈”通過氣的升降出入運(yùn)動，輔助心臟，推動和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行，若肺氣壅塞，不能助心行血，則可導(dǎo)致心的血脈運(yùn)行不暢，甚至血脈瘀滯，促進(jìn)AS的形成。五臟相關(guān)，在生理功能上相互依賴、相互制約，故治療AS的病位不能缺肺，應(yīng)五臟同調(diào)。

3 討論

“五臟相關(guān)”的理論最早由鄧鐵濤教授提出，在中醫(yī)理論現(xiàn)代化中，可以將五臟之間的影響歸納為促進(jìn)、抑制和協(xié)同三種關(guān)系，從多種角度來闡明中醫(yī)的整體性與聯(lián)系觀[25]。五臟之間在生理功能上相互依賴、相互制約，只有相互協(xié)調(diào)，人體才能保持健康狀態(tài)，若被外因或內(nèi)因影響，導(dǎo)致五臟失衡，就會出現(xiàn)各種病證，導(dǎo)致疾病或亞健康狀態(tài)。

《侶山堂類辯》曰：“血乃中焦之汁，流溢于中以為精，奉心化赤而為血?！逼⑽杆盏乃染ⅲ鸀闋I氣和津液等營養(yǎng)物質(zhì)，上疏于肺，在肺吐故納新后，復(fù)注于心脈化赤而為血；腎藏精，精生髓，歸精于腎而為精，歸精于肝而化清血。心氣推動血液運(yùn)行，肺助心行血，脾主統(tǒng)血行于脈中，肝主藏血調(diào)節(jié)血量，人動則血運(yùn)于諸經(jīng)，人靜則血?dú)w于肝臟，腎為一身之本，是故血液的生成與運(yùn)行和五臟均密切相關(guān)。

我院門診AS患者多數(shù)為老年和機(jī)關(guān)群體，具有久坐少動、長期持續(xù)思慮或情志失調(diào)、過度勞累等共性特點(diǎn)：久坐少動則脾運(yùn)失健，內(nèi)生痰濕，土虛木乘，肝脾不和；長期持續(xù)思慮，勞神過度，損傷心脾，耗傷氣血；情志失調(diào)，首致肝失疏泄，長期累積，肝氣郁結(jié)，郁而化火，木火刑金，肺氣(火)郁閉，肝郁肺閉；過度勞累，勞力過度，耗氣傷形，脾腎氣虛，長期累積氣虛氣滯、絡(luò)脈瘀滯痹阻，郁熱傷陰(肝腎陰虛)、痰凝血瘀。其中，病位涉及五臟，腎為根本，既有腎之先天稟賦有異，又有年長腎氣漸衰，陽氣式微，鼓動乏力，諸臟受損，心主行血、肝主藏血、脾主統(tǒng)血與肺朝百脈共同主導(dǎo)全身血液運(yùn)行。《素問·舉痛論》言：“百病生于氣也”。朱丹溪云：“氣血沖和、萬病不生，一有拂郁，諸病生焉，故人身諸病多生于郁?！?六郁以氣郁為基礎(chǔ)，氣郁之病以肝為主。所以，我們認(rèn)為AS的發(fā)生、發(fā)展與五臟相關(guān)，腎虛是發(fā)病基礎(chǔ)，五臟失調(diào)、肝氣郁滯是始發(fā)因素，郁而化熱(火)，煉津為痰或脾虛生痰(濕)，氣滯或氣虛致血瘀，肺朝百脈失調(diào)，痰瘀互結(jié)，血(心、腦)脈痹阻，最終形成AS。