龐宇舟教授治療咳嗽經驗探析

陳秋霞，黃 安，尚昱志，韋露秋，唐秀松，藍紹航

（廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200）

指導 龐宇舟

咳嗽是肺系疾病中的常見病、多發(fā)病。中醫(yī)認為，咳嗽主要因肺氣上逆，宣肅失常所致［1］，以咳嗽咳痰或干咳無痰為特征，若失治誤治則易轉為慢性咳嗽，纏綿難愈。慢性咳嗽的發(fā)病率約占我國呼吸科門診患者的20%～30%［2］，盡管關于抗生素耐藥性的宣傳非常廣泛，但對于呼吸道感染的治療目前占主導地位的還是抗生素，而且有證據(jù)表明，運用抗生素治療僅能在“慢性支氣管炎”急性發(fā)作期控制感染，對于慢性炎癥效果不佳［3-4］。龐宇舟教授為第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經驗繼承工作指導老師、享受國務院特殊津貼專家、國家中醫(yī)藥管理局重點學科（壯醫(yī)學）帶頭人。龐教授從醫(yī)從教30余年，對咳嗽的治療有著豐富的經驗和獨到的見解，善于結合中醫(yī)臨床思維和壯醫(yī)特色理論，診治咳嗽首察病因，注重因地辨證，立方喜用藥對、注重藥量，臨證多以中藥、壯藥聯(lián)合運用治療咳嗽，用藥嚴謹，療效確切?，F(xiàn)將龐教授診治咳嗽的經驗總結如下。

1 追病因、論病機

《醫(yī)學三字經》記載“肺為臟腑之華蓋，呼之則虛，吸之則滿，只受得本臟之正氣，受不得外來之客氣，客氣干之則嗆而咳矣；亦只受得臟腑之清氣，受不得臟腑之病氣，病氣干之，亦嗆而咳矣”，說明咳嗽主要由外邪侵肺與內邪傷肺引起。龐教授遵從古訓，結合臨證實際，亦將咳嗽之因分成外淫和內傷。龐教授指出，風、寒、熱、燥之邪是廣西地區(qū)較常見的外淫病因，痰濁（寒、熱）、肝火、水飲、肺虛（虛寒、陰虛）則是多見的內傷病因。外感咳嗽因六淫之邪侵肺，肺氣壅滯不通為病；內生咳嗽主要因痰、飲、火傷肺使其肅降失常，上逆而咳。壯醫(yī)將咳嗽稱為“奔唉”，主要因機體受到外毒侵犯，或因內臟功能失調，氣不順暢上逆所致，“奔唉”不離乎“毒”和“虛”［5］。由于廣西特殊的地理和氣候環(huán)境，壯族地區(qū)痧毒、瘴毒、風毒、濕毒及毒草、毒蟲、毒蛇、毒水等種類繁多，這些“毒”可理解為“致病菌”，若是感冒后遷延不愈的慢性咳嗽，多考慮與本地區(qū)的“毒”相關。龐教授認為六淫之邪均可化毒，而痰濁、肝火、水飲可歸為體內臟腑功能失調產生的內毒，虛者正不勝邪又可生毒，因此咳嗽的壯醫(yī)致病因素以“毒”為主。

2 辨證型、定治則

龐教授認為，治療咳嗽當首辨外感和內傷兩大主因。外感以起病急，病程短，兼有肺衛(wèi)表證為特點，“傷于風者，上先受之”，咳嗽的發(fā)生與風寒、風熱、風燥等外邪侵襲有關，分為風寒襲肺、風熱犯肺、風燥傷肺等證型。廣西位于嶺南亞熱帶地區(qū)，夏長冬短，夏季炎熱，冬天寒涼，風寒之邪除春冬寒冷季節(jié)易襲外，夏季由于現(xiàn)代生活習慣如汗出吹風、長時間處于空調環(huán)境中亦易感受風寒，因此尤以風寒證多見，即以風寒之毒致咳較多。風燥傷肺多呈季節(jié)性，如自夏至秋，暑氣炎蒸，燥氣燔灼，故風燥之邪于秋季常見。而風寒、風燥亦可化熱，風熱證臨床較多見于久咳者。內傷以病程長，反復發(fā)作，兼見痰、飲等病理產物或臟腑虛實如肝火、肺虛等為特點，分成寒邪伏肺、痰熱壅肺、痰濕阻肺、痰飲干肺、肝火犯肺、肺陰虧虛、肺（氣）虛頻咳等證型。廣西地區(qū)氣候多以濕熱為主，又常年雨量充沛，冬季低溫濕冷，夏季高溫濕熱，濕邪易侵犯人體，黏膩纏綿，脾喜燥惡濕，濕邪困脾，脾失運化，津液不化而濕邪加重。外感濕邪，外濕引動內濕，聚濕成痰，故內傷咳嗽多見于痰濕之證。

龐教授指出，咳嗽的主要治療原則是袪邪降逆，宣肅止咳。外感咳嗽以宣發(fā)為主，佐以肅降；內傷咳嗽以肅降為主，佐以宣發(fā)。龐教授認為治療咳嗽時當辨別有無其他臟腑受累，如有則當本臟與他臟（腑）同治，正如《素問·咳論》所言“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”，又《醫(yī)學三字經·咳嗽》曰“咳嗽不止于肺，而亦不離乎肺也”，因此醫(yī)治咳嗽當守治本之法，即顧護肺氣為要。結合壯醫(yī)辨病為主，辨證為輔的思想，咳嗽病證屬實者，以解毒祛邪止咳為法；屬虛者以調氣補虛止咳為用；虛實夾雜者則以補虛祛毒止咳并舉［6］。

3 配處方、伍藥對

龐教授臨證指出，外感咳嗽之風寒襲肺證以咳重而劇、夜間甚于白天、咽癢、痰稀色白、舌淡苔白、脈浮緊為主要臨床特點，如表證明顯者以三拗湯合止嗽散加減治之；如表證不顯者，當處以杏蘇散加味；若流涕明顯者常加壯藥鵝不食草、蒼耳子等解寒毒通利鼻竅之品。風熱犯肺證以咳嗽劇烈而數(shù)、口燥咽痛、痰黃質稠、舌紅苔黃、脈浮數(shù)為主要臨床特點，新病者當以桑菊飲合銀翹散治之；病程較久，伴有低熱，抗生素治療無效者，當以前胡止嗽散治之，即止嗽散加杏仁、貝母、天竺黃、蘆根、瓜蔞殼，酌加壯藥枇杷葉（去毛）、木蝴蝶、十大功勞、板藍根等以清熱解毒。風燥傷肺證以干咳不止、咽干鼻燥、少痰難咯、舌干紅、苔白或微黃、脈浮細數(shù)為主要臨床特點，可處桑杏湯或清燥救肺湯治之。

內傷咳嗽之寒邪伏肺證以病程久，早晚咳甚、咳聲不止、舌淡苔白、脈緊或脈虛為主要臨床特點，多因久咳傷肺，寒邪不去，內伏于肺而成，可見咳嗽數(shù)月不止，當以麻黃附子細辛湯加味治之，或投以自擬麻杏二蘇半夏湯（麻黃、杏仁、蘇葉、蘇子、生半夏、桔梗、前胡、橘紅、紫菀、百部、白前、生姜、大棗、炙甘草）。痰熱壅肺證以咳嗽氣促、痰黃黏稠、口干飲多、胸部脹痛、舌紅苔黃、脈滑數(shù)為主要臨床特點，方以清金化痰湯或清氣化痰丸為主，常加壯藥魚腥草、龍利葉、芒果葉、瓜蔞等祛濕熱之毒。痰濕中阻證以咳聲重濁、晨起或食后咳甚、痰多黏膩、胸悶痞滿、苔白膩、脈濡滑為辨證要點，當以二陳湯加三子養(yǎng)親湯合劑治之，常加壯藥廣藿香、廣草果等祛濕毒之藥。痰飲干肺證以咳嗽氣急、胸部悶脹、痰多稀薄、舌淡苔白、脈浮緊為主要臨床特點，常見于老年慢性支氣管炎患者，如兼表證者以小青龍湯治之，外寒為主重用麻黃和桂枝，里寒飲為主以干姜、細辛和半夏為主；無表證者以苓桂術甘湯或射干麻黃湯加味治之。肝火犯肺證以咳嗽陣作、痰少不易咯、咽干面赤、胸脅脹滿、苔薄少津、脈弦數(shù)為辨證要點，當擬瀉白散加黛蛤散治之。肺陰虧虛證以干咳痰少、或痰夾血絲、口干喉燥、聲音沙啞、舌質嫩紅、苔少、脈細數(shù)為辨證要點，選沙參麥冬湯加減，可加壯藥羅漢果、蚌花、蜜制枇杷葉等潤燥之品。肺（氣）虛咳證以咳嗽不甚、少咳或偶咳、痰少、或時有咽癢、舌淡苔白、脈虛為辨證要點，治應培土生金、宣肺止咳，以桂枝法［7］加宣肺化痰止咳藥治之，藥用桂枝尖、法半夏、蒼術、茯苓、陳皮、石菖蒲、杏仁、桔梗、蘇子、百部、紫菀、大棗、生姜、甘草等，可酌加壯藥五指毛桃、土人參、黃花倒水蓮、紅棗等補氣補虛之品。此外，壯醫(yī)有“扶正補虛，必配血肉之品”的用藥特色，龐教授根據(jù)同氣相求的原則，治療肺（氣）虛咳嗽時常加用血肉有情之品如蛤蚧、僵蠶、蟬蛻、地龍等扶正補虛，提高免疫力。應葉天士所言“久則邪正混處其中，草木不能見效，當以蟲蟻疏逐”之道。

龐教授善于總結臨證經驗，治療咳嗽時喜用藥對，認為兩藥配伍相用，可達到相使、相須等促進病情愈合之效。如桔梗與枳殼為宣肅藥對，桔梗性善上行，屬上焦藥，為諸藥舟楫，可宣肺止咳化痰；枳殼味苦則能泄至高之氣，以降為主，可理氣寬胸，肅降下氣，桔梗主升，枳殼主降，兩藥并用，升降有度，肺氣自平。紫菀與款冬花為化痰藥對，紫菀辛溫而不燥熱，滋潤而不寒涼，甘補而不壅滯，可溫肺下氣，消痰止咳，長于治療各證所致的咳嗽，無論外感內傷、虛實寒熱、病程長短均可用之；款冬花潤肺下氣，化痰止嗽，《長沙藥解》有云“降逆破壅，寧嗽止喘，疏利咽喉，洗滌心肺而兼長潤燥”。紫菀長于化痰，款冬花長于止咳，兩藥共用，化痰止咳功倍。枇杷葉與桑白皮為清化熱痰藥對，枇杷葉微香而清降，主清肺祛痰，常用于治療肺熱咳嗽、痰多色黃；桑白皮可瀉肺平喘，《藥品化義》記載“桑皮，散熱，主治喘滿咳嗽，熱痰唾血，皆由實邪郁遏，肺竅不得通暢，借此滲之散之，以利肺氣，諸證自愈。故云瀉肺之有余，非桑皮不可”，兩者合用，清熱祛痰之效倍增。

4 析藥性、重藥量

龐教授在咳嗽治療中對單味藥的運用亦有自己獨到的經驗，如蘇子辛溫，可降氣化痰，痰多氣緊者常加蘇子；白前性微溫，味辛、苦，降氣化痰，止咳，尤宜用于咽癢，無論屬寒屬熱、外感內傷、新咳久咳都可用之；法半夏辛溫，燥濕化痰，善于化肺部之痰，若伴惡心嘔吐者，多選用長于止嘔之姜半夏、制半夏。仙鶴草味苦、澀，主補氣、收斂、止血、止痢、殺蟲，補虛時龐教授尤喜仙鶴草，慮人參壅補，且價格昂貴，臨證屬虛者常將人參改用仙鶴草30～50 g，謂“此藥扶正力宏而不留邪”，且仙鶴草入肺經，因其能治咳血，亦能在一定程度上達到止咳效果，對久咳、虛咳其鎮(zhèn)咳之效尤甚［8］。

龐教授臨證亦善于把握藥量，認為藥量的準確把握是影響治療效果的重要因素之一。治療咳嗽時，外感之邪尚在臟腑外，以宣發(fā)為主，藥量宜輕，無論寒熱溫涼，單味藥用量通常為10 g 左右。內傷由臟腑失調所致，注重肅降為主，藥量宜重，單味藥用量多達15 g或以上。龐教授認為治療咳嗽的用藥，其藥量在一定程度上可達到“輕以宣發(fā)，重以肅降”的效果。

5 病案舉例

患者，男，廣西河池人，42 歲，因“反復咳嗽半年余，加重3 天”于2019 年1 月14 日來診。患者訴半年余前因著涼后咳嗽，呈持續(xù)性，偶有少量黃痰，納差，曾于當?shù)蒯t(yī)院治療，行胸部DR 檢查示“雙肺紋理增粗紊亂”，白細胞計數(shù)為12.3×109/L，中性粒細胞比率為80.4%。西醫(yī)診斷考慮“上呼吸道感染”，予口服蛇膽川貝枇杷膏、頭孢呋辛等治療，效果不佳，仍反復咳嗽。3天前患者因受寒后咳嗽復發(fā)加重，夜間明顯，寐差，伴咳痰，痰色白，質稀，量少，易咳出，咽癢，癢則咳甚，偶有鼻塞，時有氣緊感，怕冷，口淡，飲食乏味，小便尚調，大便時溏。舌淡，有齒印，苔薄白，脈左浮細，右浮緊。中醫(yī)診斷：咳嗽，屬風寒犯肺、濕邪阻肺證；治當溫寒散邪，宣肺止咳，化濕祛痰。壯醫(yī)診斷：奔唉，屬虛實夾雜，風寒濕之毒為患；治當祛毒止咳，調氣補虛。處方選麻杏二蘇半夏湯加減，擬方如下：麻黃10 g，杏仁10 g，蘇子10 g，蘇葉10 g，大風艾10 g，生半夏12 g，橘紅10 g，白前12 g，前胡10 g，桔梗10 g，茯苓15 g，五味子6 g，鵝不食草12 g，甘草6 g。7 付，每日1 付，水煎服，分兩次服。并囑其防寒保暖，清淡飲食，忌生冷、煎炸油膩之品?；颊叻?付后咳嗽改善明顯，痰量較前少，囑其再服。2019年1月20日二診：訴偶有咳嗽，無痰，咽癢較前改善，畏寒，無汗，納寐尚可，大便調。上方加桂枝10 g、細辛5 g、干姜15 g、仙鶴草30 g、五指毛桃30 g，共7 付。2019 年2 月3 日隨訪，患者告知已無咳嗽、咳痰，畏寒之癥明顯改善。

按：龐教授認為，患者籍貫為廣西，久居南方濕盛之地，外濕引動內濕，本有濕毒，若未祛濕以治本，則咳嗽纏綿難愈，又于冬季感受寒涼復發(fā)加重，病因較為復雜，從癥而論，此次病因以內盛濕邪而又外受風寒之邪為主。肺為嬌臟，不耐寒熱，寒邪傷肺，肺氣上逆，宣肅無常，故咳甚。寒為陰邪，夜晚陰氣較重，故咳嗽夜間明顯。咽癢、脈浮乃風盛為患，痰色白、質稀、怕冷、舌淡苔白、舌邊有齒痕、脈浮細則是一派寒濕之象。中醫(yī)治以溫散寒邪、宣肺止咳、祛濕化痰為法，壯醫(yī)法當先祛風寒之毒、散濕氣之毒以止咳嗽，再予調氣補虛以固肺。方中麻黃發(fā)散風寒，杏仁宣肺降氣，兩藥一宣一降，升降調和?；颊咭詽駶釣橹?，濕聚為痰，需加予燥濕化痰、行氣和中之品，故選二陳湯之半夏、橘紅、茯苓、甘草，如《丹溪心法附余》所言“蓋補脾則不生濕，燥濕滲濕則不生痰，利氣降氣則痰消解”。大風艾辛溫，擅于祛風，蘇子降氣化痰，蘇葉開宣肺氣、發(fā)表散寒，三者相伍，取其散寒祛風化痰之效。白前、前胡、桔梗化痰利咽，鵝不食草辛溫通鼻竅、止咳；該患者脾肺本虛，若僅辛溫發(fā)散，易損肺氣，故加少量五味子以斂肺止咳，使散中有收。服上藥后咳嗽明顯好轉，仍有畏寒，考慮患者久病脾肺虛弱，素體寒邪仍在，投以桂枝、細辛、干姜辛散驅寒之品，再加壯藥五指毛桃、仙鶴草補氣虛，諸藥合用，病情向愈。