右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查術(shù)中的應(yīng)用

張杰，溫麗娟，李鷹,魏尤良,凌志萍,歐陽(yáng)建英

（江西省萍鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院，1.麻醉科，2.呼吸內(nèi)科，3.內(nèi)鏡室,萍鄉(xiāng)337000）

纖維支氣管鏡是現(xiàn)今呼吸內(nèi)科診斷和治療呼吸系統(tǒng)疾病重要手段之一，其廣泛適應(yīng)癥，備受呼吸內(nèi)科醫(yī)生青睞。 常規(guī)局部表面麻醉下的纖維支氣管鏡檢查，患者處于清醒狀態(tài)，鏡身對(duì)氣道粘膜的刺激和操作給患者帶來劇烈的嗆咳和恐懼感，對(duì)合并重度肺部疾患， 心血管疾病及高齡的老年患者?？赡茉斐蓢?yán)重的手術(shù)并發(fā)癥和意外。此外纖支鏡檢查過程中由于操作和氣體交換共用氣道。同時(shí)纖支鏡對(duì)氣道的刺激， 可能誘發(fā)喉部及支氣管痙攣， 術(shù)中發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他內(nèi)鏡檢查。 近年來，隨著鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛藥的廣泛應(yīng)用。無(wú)痛技術(shù)在纖維支氣管鏡檢查術(shù)應(yīng)用， 提高了患者在纖支鏡檢查舒適度， 顯著降低了患者的應(yīng)激反應(yīng)， 為檢查操作的內(nèi)鏡醫(yī)生營(yíng)造良好的手術(shù)環(huán)境[1]。 近年來我院在行纖支鏡檢查術(shù)中應(yīng)用右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼，輔以完善的表面麻醉，具有良好的麻醉效果和穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018 年7 月-2019 年7 月我院內(nèi)鏡中心收治的60 例纖維支氣管鏡檢查的患者作為研究對(duì)象,以手術(shù)日期尾數(shù)單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組,每組30 例。 排除標(biāo)準(zhǔn)：纖維支氣管鏡檢查禁忌（心、腦、肺等重要臟器功能不全；急性呼吸道疾患；出凝血功能障礙）；ASA:Ⅳ-Ⅴ級(jí)；本研究藥物過敏的患者；精神及認(rèn)知障礙患者；既往有過氣管鏡檢查史；本研究所有納入患者均獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過，并取得患者及其家屬知情同意并簽署同意書。

1.2 檢查方法 所有患者檢查前禁食禁飲，入室后開放靜脈通道，鼻導(dǎo)管給氧，行常規(guī)生命體征監(jiān)測(cè)（HR,HP,SPO2），行口腔咽喉部表面麻醉2%利多卡因2ml 及環(huán)甲膜穿刺后氣管內(nèi)注入2%利多卡因2ml 讓患者屏氣后嗆咳使局麻藥充分在氣管內(nèi)擴(kuò)散以完善其表面麻醉效果。觀察組患者靜脈通路內(nèi)泵注負(fù)荷劑量右美托咪定1μg/kg 10mins 后，右美托咪定維持量5ml/h 維持泵注，術(shù)前5mins 復(fù)合靜脈注射舒芬太尼10μg; 對(duì)照組患者靜脈通路應(yīng)用2mg/kg 首次負(fù)荷量丙泊酚后給予15ml/h 持續(xù)泵注;無(wú)體動(dòng)后置入纖支鏡進(jìn)行檢查。 檢查過程中如患者出現(xiàn)嗆咳或體動(dòng)，則在纖支鏡中給予2%利多卡因2ml 行氣管內(nèi)表面麻醉，2min 后再行纖支鏡檢查，術(shù)中如出現(xiàn)SPO2<85%時(shí)，則暫停氣管鏡操作，退出氣管鏡，面罩加壓給氧，輔助通氣，待SPO2回升后再行氣管內(nèi)操作。 術(shù)畢送至蘇醒室觀察30min 無(wú)異常，送回病房。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者在入室時(shí)(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、纖支鏡通過聲門時(shí)(T2)、纖支鏡到達(dá)隆突時(shí)(T3)、檢查完成時(shí)(T4)時(shí)的警覺鎮(zhèn)靜(OAA/S) 評(píng)分， 血氧飽和度（SPO2）， 平均動(dòng)脈壓（MAP）和心率(HR);并比較2 組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)后清醒時(shí)間及術(shù)后不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS16.0 軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用(±s)表示，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 結(jié)果 兩組患者在T0,T1 時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)(HR,MAP)及警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。 觀察組患者在T2、T3 及T4 時(shí)刻的觀察組患者血氧飽和度（SPO2）和OAA/S 評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05);心率（HR）和平均動(dòng)脈壓(MAP) 明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；兩組患者的檢查時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組蘇醒時(shí)長(zhǎng)明顯長(zhǎng)于對(duì)照組；觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為5%，明顯低于對(duì)照組的40%。 見表3。

3 討論

丙泊酚是一種起效迅速，誘導(dǎo)循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)，具有輕度止吐作用，靜脈注射90s可到達(dá)峰值效應(yīng)等特點(diǎn)。 使其成為內(nèi)鏡操作麻醉的常用藥物[1]。首次負(fù)荷量應(yīng)用2.5mg/kg 即可發(fā)揮作用，蘇醒迅速而完全;但丙泊酚單次大劑量使用，患者呼吸抑制明顯（呼吸頻率減慢，潮氣量減少）、循環(huán)抑制明顯等不良反應(yīng),危及患者的安全；丙泊酚因其鎮(zhèn)痛作用的缺失， 在檢查過程中患者可能遇見較強(qiáng)刺激而出現(xiàn)體動(dòng)，嗆咳等不良反應(yīng)，增加檢查的不安全性[2，3]。 特別對(duì)于本身肺功能儲(chǔ)備較差的纖支鏡檢查患者這種不良反應(yīng)更加明顯；因此臨床上常采用多種模式和藥物與丙泊酚復(fù)合的使用方法，減少丙泊酚的用量，完善其鎮(zhèn)痛方面缺失而造成的不良反應(yīng)。 避免患者出現(xiàn)呼吸和循環(huán)的抑制而引起的并發(fā)癥[4]。

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)警覺/鎮(zhèn)靜(OAA/S)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR,MAP）比較

表2 兩組患者麻醉蘇醒時(shí)長(zhǎng)和氣管鏡檢查時(shí)間的比較

右美托咪定是一種非選擇性α2 腎上腺素能受體激動(dòng)劑, 具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、解交感和鎮(zhèn)痛作用。 由于右美托咪定具有解除交感神經(jīng)興奮的作用, 使兒茶酚胺等類炎性因子的合成和釋放減少, 因此可有效減輕患者插管檢查時(shí)的應(yīng)激反應(yīng), 維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；其引發(fā)的鎮(zhèn)靜催眠作用類似于自然睡眠狀態(tài), 在鎮(zhèn)靜狀態(tài)下可喚醒且不會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制[5，6]。 研究結(jié)果顯示觀察組患者對(duì)纖維支氣管鏡檢查接受良好， 術(shù)中嗆咳，體動(dòng)，低氧發(fā)生率低，術(shù)中可喚醒，MAP 及HR 也較為穩(wěn)定, 雖然兩組患者HR、MAP 在T1 時(shí)均降低,但T2,T3,T4 三個(gè)刺激較強(qiáng)時(shí)間點(diǎn)觀察組HR,MAP和OAA/S 平穩(wěn), 對(duì)照組麻醉效果和循環(huán)穩(wěn)定性較觀察組差。 雖觀察組有病例出現(xiàn)心動(dòng)過緩，可被抗膽堿藥物糾正。 雖術(shù)后嘔吐發(fā)生率高于對(duì)照組可能與阿片類藥物舒芬太尼相關(guān)， 并可被5-HT3 受體拮抗劑拮抗；而對(duì)照組的HR 和MAP 波動(dòng)明顯，是由于誘導(dǎo)時(shí)負(fù)荷劑量下丙泊酚即可產(chǎn)生明顯循環(huán)抑制作用。 檢查時(shí)鏡體進(jìn)入聲門，隆突等刺激較大部位時(shí)， 雖然術(shù)前進(jìn)行完善的聲門及氣管內(nèi)的表面麻醉復(fù)合丙泊酚的鎮(zhèn)靜麻醉， 但因缺乏靜脈鎮(zhèn)痛作用。 而引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，低氧，體動(dòng)，嗆咳等不良反應(yīng)。

表3 兩組患者檢查中不良反應(yīng)及不良事件發(fā)生率的比較[n(%)]

綜上所述， 右美托咪定舒聯(lián)合芬太尼明顯較單獨(dú)使用丙泊酚復(fù)合表面麻醉在無(wú)痛纖維支氣管鏡檢查術(shù)中具有更好完善的麻醉效果， 更少的應(yīng)激反應(yīng)，更高的安全性及穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，研究結(jié)果具有一定的臨床意義，值得推廣應(yīng)用。