醫(yī)院病案質量與統(tǒng)計信息準確性及有效性相關探討

文| 衛(wèi) 瑛

影響醫(yī)院病案質量與統(tǒng)計信息準確性的主要因素

（1）疾病診斷對疾病分類的影響。很多醫(yī)生在疾病診斷過程之中，沒能準確、規(guī)范填寫疾病名稱，這也是影響醫(yī)院病案質量的主要原因。把病患的癥狀和體征作為疾病名稱填寫，如：發(fā)燒、摔傷、跌倒、腹痛等）。有些疾病名稱書寫過于籠統(tǒng)，概念含義過于廣泛，病例性質與部位描述不夠詳細，難以進行統(tǒng)計信息的準確編碼和錄入。在當前階段之下，要求相應的醫(yī)院病案能夠按照國際疾病分類標準加以書寫，這也是國際上一直在遵循的標準，如果疾病案例診斷的填寫不夠規(guī)范，也會導致疾病無法得到有效編碼的問題。（2）入院情況填寫對統(tǒng)計指標的影響。入院時關于患者的情況的填寫不完整、準確，有所缺失。對患者的出生年月、住址等基本信息登記不詳細，入院方式均填第一次（無論是第幾次住院）等等。都會影響日后生成的統(tǒng)計信息的準確性。比如，若是入院方式不管何種情況都登記為第一次，那醫(yī)院病人的出院人數(shù)和出院人次指標數(shù)值必然是一致的。顯而易見，這并不是真實的情況。（3）出院情況填寫對統(tǒng)計指標的影響。很多醫(yī)生在填寫醫(yī)院病案時，對于出院結果之中其他項目的概念存在著不夠清楚的情況，往往會將影響健康狀態(tài)或者與其他醫(yī)療機構接觸的因素視為已經(jīng)治愈。比如說，很多醫(yī)生會將正常分娩、人工流產以及絕育手術以及來到醫(yī)院就診，沒有經(jīng)過治療就出院的病人狀態(tài)歸為治愈，而這些情況應該單列為其他項目。這種情況的發(fā)生往往會造成對出院情況的判定失實，從而影響醫(yī)院治愈率、好轉率、有效率等統(tǒng)。（4）危重搶救與成功次數(shù)等病案信息對統(tǒng)計指標的影響。在醫(yī)院病案之中，病重和病危以及首頁之中由醫(yī)生親自填寫的病人搶救次數(shù)、成功次數(shù)以及搶救原因是確認該病人是否為危重病人以及搶救過程的主要信息。然而在填寫相應的信息時，往往會存在危重病人信息被錯報和漏報的情況，很多危重病人統(tǒng)計也會出現(xiàn)與實際情況不符的問題。在病案中還有關于入院診斷、出院診斷的記錄；手術操作及編碼的填寫；無菌或是有菌手術以及愈合等級等的填寫。若是填寫有誤，那對危重病人搶救成功率、入出院診斷符合率以及手術相關內容等的統(tǒng)計就會有失準確性。

提升醫(yī)院病案質量與統(tǒng)計信息準確性及有效性的對策

（1）強化質量控制意識。相應的管理人員應該提升各級臨床醫(yī)生對病案填寫情況的認識，使其能夠明確病案填寫的重要意義，從而為統(tǒng)計指標準確性的提升奠定更加堅實的基礎。相應的醫(yī)療從業(yè)人員也要能夠不斷提升自身的從業(yè)素養(yǎng)，改善自身工作態(tài)度，從而使病案填寫質量得到有效把關。醫(yī)院管理人員也要構建出病案的質量控制措施，將終末控制對策改變成為事前和事中控制體系，使醫(yī)院當前病案書寫存在的問題得到合理管控。健全病案管理人員與醫(yī)護人員的反饋交流機制，加大對醫(yī)師病案填寫的考核力度，通過病案質量監(jiān)督管理體系的構建，不斷施行逐級管理和各司其職的管理機制，使其能夠對醫(yī)療工作者產生正向激勵的機制，從而在全院形成病案填寫質量控制的氛圍，推動病案質量的全面提升。（2）開展靈活有效的培訓工作。對于醫(yī)院而言，應該做好新晉畢業(yè)生和進修生的崗前規(guī)范管理及考核工作，對于考核不合格的人員，要對其培訓時間加以延長，使其能夠按照現(xiàn)行的相關標準和規(guī)范要求來書寫病案，提升其對病案重要性的認識，使病案書寫的質量得到有效提升，從而使統(tǒng)計信息的準確性與有效性得到全面保障。（3）不斷提升統(tǒng)計人員的綜合素養(yǎng)。形成統(tǒng)計人員的結構性管理模式，醫(yī)院的信息從業(yè)人員必須對統(tǒng)計系統(tǒng)有著深入的了解，對信息統(tǒng)計工作、計算機操作以及法律法規(guī)都有著全面的了解，從而使相應的統(tǒng)計人員能夠更好的完成醫(yī)院統(tǒng)計工作，確保醫(yī)療統(tǒng)計系統(tǒng)能夠為醫(yī)院下一步的發(fā)展指明方向，為我國醫(yī)療體系的深入發(fā)展起到應有的推動作用。（4）加大統(tǒng)計信息處理現(xiàn)代化的發(fā)展步伐。做為醫(yī)院管理的重要組成部分的醫(yī)院統(tǒng)計工作也必然面臨著新的挑戰(zhàn)，先進信息化技術的引入成為醫(yī)院統(tǒng)計工作開展的大勢所趨。醫(yī)院應該購買與本單位醫(yī)療信息管理相符的硬件和軟件系統(tǒng)，使醫(yī)院的信息系統(tǒng)具有更強的信息采集能力、數(shù)據(jù)處理能力以及參數(shù)傳輸能力。在加強病案數(shù)據(jù)管理，加強相關人員素質培訓的基礎上，增強信息化強有力的支持，從而確保醫(yī)院統(tǒng)計工作能夠得到順利開展。

結語

綜上所述，醫(yī)院病案質量與醫(yī)院統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性和有效性有著較為緊密的聯(lián)系，而相應的工作人員必須從實際情況出發(fā)，考慮到能夠影響醫(yī)療病案質量與醫(yī)院統(tǒng)計信息準確性的多種因素，并提出行之有效的解決對策來提升病案質量，才能使醫(yī)院統(tǒng)計工作的順利開展得到有力保障。