兩種方法治療不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

龔廣政,沈金虎,羅仲偉,楊六中

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多由間接外力引起，老年人常骨質(zhì)疏松，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒時,強(qiáng)力內(nèi)收或者外展易造成骨折，且多為粉碎性。雖然轉(zhuǎn)子部血運豐富，骨折后愈合率較高，但易發(fā)生髖內(nèi)翻畸形。目前髓內(nèi)固定為手術(shù)治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的首選方式，其最具代表性的內(nèi)固定器械為股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)與聯(lián)合加壓交鎖髓內(nèi)釘(InterTan)，兩者療效都滿意，但兩者療效是否存在差異有待進(jìn)一步考證。本研究對我科2015年1月～2018年1月采用PFNA和InterTan治療的124例不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者資料進(jìn)行分析，比較兩種內(nèi)固定方式的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組124例，按內(nèi)固定方法不同分為InterTan組(采用InterTan內(nèi)固定)和PFNA組(采用PFNA內(nèi)固定)。① InterTan組：64例，男30例，女34例，年齡51～90(76.2±3.2)歲。左側(cè)27例，右側(cè)37例。致傷原因：摔傷31例，車禍傷18例，高處墜落傷15例。AO分型：A2.1型15例，A2.2型20例，A2.3型7例，A3型22例。傷后至手術(shù)時間12～72 h。② PFNA組：60例，男27例，女33例，年齡53～88(74.6±2.8)歲。左側(cè)29例，右側(cè)31例。致傷原因：摔傷38例，車禍傷14例，高處墜落傷8例。AO分型： A2.1型18例，A2.2型19例，A2.3型6例，A3型17例。傷后至手術(shù)時間12～72 h。兩組患者術(shù)前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備患者入院后完善相關(guān)檢查，穩(wěn)定內(nèi)科疾病，排除手術(shù)禁忌證。切皮前半小時靜脈滴注抗生素。手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。

1.3 手術(shù)方法根據(jù)患者情況采用硬膜外麻醉或全身麻醉。 ① PFNA組：患者仰臥于骨科牽引床，患側(cè)臀部墊高15°，助手按壓固定骨盆，術(shù)者牽引患側(cè)髖關(guān)節(jié)，適當(dāng)外展、外旋，隨后內(nèi)收、內(nèi)旋患肢。C臂機(jī)透視患側(cè)髖關(guān)節(jié)正位及股骨頸側(cè)位，確認(rèn)復(fù)位滿意后，于大轉(zhuǎn)子頂點向近端做長約5 cm 縱向切口，鈍性分離臀中肌，手指觸摸大轉(zhuǎn)子后方并自后向前觸摸，向前拇指尖一橫指寬與大轉(zhuǎn)子外側(cè)面斜坡向頂點觸摸的交點偏內(nèi)為進(jìn)針點，若此處前方有一骨性凹陷可再次確定進(jìn)針點無誤。自進(jìn)針點徒手插入定位針至髓腔，方向朝外前方，經(jīng)C臂機(jī)透視確定導(dǎo)針位于髓腔內(nèi)，進(jìn)針點位置滿意，擴(kuò)髓，順導(dǎo)針置入直徑及長度合適的主釘，安裝瞄準(zhǔn)器，上套筒，調(diào)整前傾角，向股骨頸及股骨頭內(nèi)置入導(dǎo)針。C臂機(jī)透視確定導(dǎo)針位置及深度滿意，沿導(dǎo)針電鉆擴(kuò)孔，透視電鉆位置及深度滿意，打入長度合適的螺旋刀片并擰緊尾帽加壓鎖釘。最后在瞄準(zhǔn)器的引導(dǎo)下固定遠(yuǎn)端螺釘，取下瞄準(zhǔn)器，擰入主釘尾帽。沖洗傷口并逐層縫合關(guān)閉切口。② InterTan組：手術(shù)步驟與PFNA組大致相同，置入頭釘時需順序置入拉力螺釘和加壓螺釘。

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方案相同。常規(guī)應(yīng)用抗生素48 h，合并肺部感染者可延長使用，待肺功能改善后停用。術(shù)后8～12 h應(yīng)用低分子肝素5 000 IU。其余治療主要以活血化瘀、抗骨質(zhì)疏松為主。術(shù)后第2天逐漸開始行踝關(guān)節(jié)背伸跖屈、股四頭肌等長收縮、屈伸髖膝關(guān)節(jié)鍛煉。術(shù)后3～6個月攝X線片復(fù)查，如出現(xiàn)骨痂或骨折線模糊，可扶雙拐不負(fù)重或輕度負(fù)重功能鍛煉，直至骨折愈合方可完全負(fù)重功能鍛煉。

1.5 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)時間，術(shù)中出血量，C臂機(jī)透視次數(shù)，住院時間，骨折愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后3個月采用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評定療效。

2 結(jié)果

兩組患者均獲得隨訪， PFNA組6～18個月，InterTan組5～22個月。

2.1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較見表1。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C臂機(jī)透視次數(shù)PFNA組均明顯短(少)于InterTan組 (P<0.001)。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較見表2。住院時間、骨折愈合時間及術(shù)后3個月髖關(guān)節(jié)功能Harris評分兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較PFNA組術(shù)后出現(xiàn)3例頭頸縮短、2例頭釘切出，并發(fā)癥發(fā)生率8.33%；InterTan組出現(xiàn)1例(A3型)外側(cè)壁骨折合并髖內(nèi)翻，并發(fā)癥發(fā)生率1.56%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.531，P<0.05)。

2.4 典型病例見圖1、2。

表1 兩組術(shù)中相關(guān)指標(biāo)比較

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

圖1 患者，女，82歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2.2型，行PFNA內(nèi)固定A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折；B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好圖2 患者，女，78歲，右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型A2.2型,行InterTan內(nèi)固定A.術(shù)前CT，顯示右側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折;B.術(shù)后3 d X線片，顯示骨折復(fù)位良好;C.術(shù)后3個月X線片，顯示骨折愈合良好

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，因患者合并多種內(nèi)科疾病，非手術(shù)治療需長期臥床、患肢制動，易導(dǎo)致墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，內(nèi)固定手術(shù)治療可使骨折得到良好復(fù)位，牢固固定，允許患者術(shù)后早期離床行肢體活動及部分負(fù)重，從而降低骨折并發(fā)癥發(fā)生率及致殘率[1-2]。PFNA和InterTan相對于切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)(動力髖螺釘、鋼板螺釘系統(tǒng))具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血量少、骨折愈合率高等優(yōu)點，故PFNA內(nèi)固定逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的代表性術(shù)式[3]。

PFNA螺旋刀片擊打入股骨頸，而非旋入，壓緊股骨頸周圍松質(zhì)骨，提高了抗剪切力，使得患者能早期下地負(fù)重鍛煉行走，極大地提高了患者的生存質(zhì)量，特別適合于老年骨質(zhì)疏松患者，故PFNA內(nèi)固定已逐漸成為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折髓內(nèi)固定的經(jīng)典術(shù)式。但是，隨著PFNA內(nèi)固定技術(shù)廣泛應(yīng)用，其并發(fā)癥也隨之增多，如頭頸釘?shù)募羟?、螺旋刀片穿破股骨頭軟骨進(jìn)入髖關(guān)節(jié)、螺旋刀片退釘、感染、骨折不愈合、髖內(nèi)翻、術(shù)后股骨近端骨折、髓內(nèi)釘折斷等[4]。InterTan作為新一代髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其股骨頭頸內(nèi)聯(lián)合交鎖的雙釘模式既避免了傳統(tǒng)重建釘?shù)摹癦效應(yīng)”，又提供了可控制的滑動加壓效果，主釘近端梯形橫斷面猶如關(guān)節(jié)假體股骨柄，能增強(qiáng)穩(wěn)定性和力學(xué)優(yōu)勢，遠(yuǎn)端獨特的發(fā)夾樣分叉設(shè)計，能有效避免應(yīng)力集中，降低主釘遠(yuǎn)端骨折發(fā)生和減少大腿疼痛[5]。

本研究結(jié)果顯示：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、C臂機(jī)透視次數(shù)PFNA組明顯短(少)于InterTan組，其原因主要為：① InterTan頭釘是拉力螺釘與加壓螺釘相互咬合的雙釘系統(tǒng)，術(shù)中需置入2枚導(dǎo)針，并觀察導(dǎo)針位置和深度，而 PFNA 內(nèi)固定術(shù)中只置入 1 枚螺旋刀片，只需觀察1枚導(dǎo)針的位置和深度，因此PFNA組手術(shù)時間、X線透視次數(shù)及出血量均相應(yīng)減少。② InterTan手術(shù)步驟較多，中國人髓腔偏細(xì)，可能需反復(fù)擴(kuò)髓，從而延長了手術(shù)時間。本研究中，PFNA組術(shù)后出現(xiàn)3例頭頸縮短、2例頭釘切出，考慮頭頸縮短原因可能為PFNA采用1枚螺旋刀片固定，抗旋轉(zhuǎn)能力差，患肢負(fù)重可能導(dǎo)致螺旋刀片滑移，出現(xiàn)頭頸部骨折斷端吸收，從而出現(xiàn)內(nèi)翻塌陷[6]；頭釘切出可能與髓內(nèi)釘?shù)奈恢?、頭頂距的大小以及股骨距是否重建等因素有關(guān)。InterTan組出現(xiàn)1例(A3型)外側(cè)壁骨折合并髖內(nèi)翻，考慮為術(shù)中過度加壓，使骨折遠(yuǎn)端外移，外側(cè)壁擠壓骨折，內(nèi)側(cè)出現(xiàn)陰性支撐，導(dǎo)致髖內(nèi)翻。在術(shù)后并發(fā)癥方面，InterTan組優(yōu)于PFNA組，可能因InterTan頭頸釘為雙釘固定，接觸骨質(zhì)面積大，固定更牢固，減小骨折斷端不必要的微動，能夠提供更好的愈合環(huán)境。

綜上所述，PFNA和InterTan均為治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折較好的髓內(nèi)固定術(shù)式。PFNA手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，出血量更少，更適合一般狀況差、手術(shù)耐受能力差的患者；InterTan穩(wěn)定性好，術(shù)后并發(fā)癥少，更利于不穩(wěn)定骨折的固定及術(shù)前運動能力好的患者。