髖關節(jié)外科脫位入路聯(lián)合Herbert 釘治療股骨頭骨折

彭子和 龔金濤 江夏子 唐磊

股骨頭骨折多見于青壯年人群，多伴有髖關節(jié)后脫位、髖臼骨折、股骨干骨折等，往往是交通事故傷或高墜傷等造成的損傷，這類髖部骨折少見而且較嚴重，可能發(fā)生缺血性壞死、關節(jié)炎、神經(jīng)損傷等相關并發(fā)癥[1]。本院自2015 年1 月～2018 年9 月采用髖關節(jié)外科脫位入路聯(lián)合Herbert 釘治療股骨頭骨折12 例，獲得良好的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015 年1 月～2018 年9 月本科收治的12 例患者。其中，男9 例，女3 例; 年齡23 ～48 歲，平均33.5 歲; 左側5 例，右側7例。致傷原因: 交通事故傷8 例，高處墜落傷4 例。納入標準:關節(jié)內(nèi)骨碎片嵌入，關節(jié)復位不良;軟組織嵌入，關節(jié)復位不良;合并股骨頭骨折的Pipkin Ⅰ型骨折，骨折復位不良;醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷。排除標準:無合并骨折且復位良好;髖臼后壁骨折但復位后髖關節(jié)穩(wěn)定。按Pipkin 分型將股骨頭骨折分為: 2 例Ⅰ型，3 例Ⅱ型，2 例Ⅲ型，5 例Ⅳ型。12 例都伴有不同程度的髖關節(jié)脫位，合并髖臼骨折的患者為5 例，股骨干骨折4 例，其他部位骨折2 例，坐骨神經(jīng)損傷2 例。受傷至手術時間3 ～10 d，平均4.1 d。

1.2 方法

1.2.1 早期處理

有5 例患者在入院前已于外院行髖關節(jié)復位，行股骨髁上牽引，余7 例在本院明確診斷后，于6 h 內(nèi)在麻醉下行髖關節(jié)復位，同樣予股骨髁上牽引，牽引時間4 ～10 d，平均5.6 d; 然后擇期切開復位內(nèi)固定治療。考慮為高能量損傷，術前常規(guī)行骨盆前后位、閉孔斜位及髂骨斜位片，并行CT 三維重建，了解股骨頭骨折情況，是否有髖臼骨折。術前會多次查血常規(guī)，若出現(xiàn)中重度貧血，予輸入濃縮紅細胞糾正貧血。

1.2.2 手術方法

采用腰硬聯(lián)合麻醉（9 例）或全麻（3 例），取側臥位，體位架固定好患者。選擇髖關節(jié)外側入路，仔細辨認大粗隆的后部以備截骨，截骨時固定臀中肌后部，近端起始于大粗隆和臀中肌之間中部，以免損傷與旋股內(nèi)側動脈吻合的臀內(nèi)動脈或旋股內(nèi)側動脈的主要分支，截骨需要延伸到股外側肌的遠端，截骨后將骨塊向前上牽開，將保留的大粗隆部殘留的臀中肌剝離，梨狀肌腱上緣也隨之顯露，隨后仔細從關節(jié)囊的后側分離臀小肌。緩慢將髖關節(jié)外展、外旋和屈曲，從前方將股骨外側肌和股中間肌自關節(jié)囊和股骨前部剝離牽開。顯露髖關節(jié)囊后，沿股骨頸的前上部呈“Z”形切開關節(jié)囊，助手屈曲、外旋股骨，利用骨鉤來使髖關節(jié)脫位。脫位后可以顯示股骨頭圓韌帶，將圓韌帶斷開，股骨頭可以完全顯露，復位骨折塊，使用克氏針臨時固定骨折塊，根據(jù)骨折塊大小固定2 ～4 枚Herbert 釘，將釘尾埋于股骨頭軟骨下。術中鹽水紗布保持股骨頭濕潤，防止擦傷?？p合關節(jié)囊時，注意關節(jié)囊勿縫合過緊，以免股骨頭血運受到干擾。大粗隆截骨塊需使用3 枚普通螺釘固定，螺釘尖部達到內(nèi)側小粗隆位置，放置好引流管，最后縫合切口。

1.3 術后處理

根據(jù)外科手術抗生素使用原則，術后24 ～48 h 常規(guī)應用頭孢唑林預防感染，低分子肝素預防深靜脈血栓，術后2 d 常規(guī)口服吲哚美辛預防異位骨化。囑患者術后6 周內(nèi)勿下床，床上活動勿過度屈髖，6 周后至3 個月內(nèi)患肢不負重下地活動，3 個月后開始恢復負重行走。

1.4 評價指標

術后2 d 及術后1、3、6、12 個月行骨盆平片、閉孔及髂骨斜位X 線片檢查，必要時行髖關節(jié)CT 檢查，了解股骨頭內(nèi)的螺釘埋入情況，如考慮股骨頭壞死，需進一步行MRI 檢查，以便盡早發(fā)現(xiàn)股骨頭壞死的進展情況，末次隨訪時按照Tompson-Epstein 評價系統(tǒng)[2]評價關節(jié)功能。

2 結果

本組12 例患者手術均比較順利，術中平均出血約（300±110）mL，平均手術時間約（110±20）min。所有患者的手術切口均Ⅰ期愈合，早期并發(fā)癥如脫位等未發(fā)生。本組患者均獲得6 ～33 個月的隨訪，平均14.5 個月。12 例患者術后髖關節(jié)疼痛均不明顯，骨折愈合時間平均4.5 個月。2 例患者出現(xiàn)I ～Ⅱ級異位骨化，從而對髖關節(jié)的活動有輕度影響。隨訪期間2 例患者出現(xiàn)髖關節(jié)酸痛，不能長距離行走，經(jīng)MRI 進一步檢查明確為股骨頭早期壞死，按ARCO 分期分別為Ⅱa 和Ⅱb 期，需進一步觀察，未處理。末次隨訪時評價髖關節(jié)功能，12 例患者中，7 例為優(yōu)，3 例為良，1 例尚可，1 例為差，優(yōu)良率為83.3%。典型病例見圖1。

典型病例: 患者，男，33 歲，高處墜落傷致左股骨頭Pipkin Ⅰ型骨折，行髖關節(jié)外側入路聯(lián)合大粗隆截骨。

圖1 A.復位前X 線片示: 左股骨頭向后上移位，股骨頭前上方可見一小骨塊; B.術前復位后X 線片; C.術前復位后CT 提示: 股骨頭已復位，前上方可見一骨折塊;D.術中X 線片;E.術后2 天X 線片;F.術后3 個月X 線片;G.術后8 個月X 線片;H.術后2 年X 線片提示:骨折已達骨性愈合，股骨頭未見明顯壞死

3 討論

3.1 股骨頭血供為髖關節(jié)外科脫位入路的解剖學基礎

股骨頭的血供主要來源于旋股內(nèi)、外側動脈所發(fā)出的支持帶動脈，占整個股骨頭血供的70%。由于股骨頭的血供解剖較特殊，Ganz 教授等[3]提出了髖關節(jié)外科脫位技術的手術基本操作原理:旋股內(nèi)側動脈的深支位于股骨頸上部和后部，為股骨頭的主要血液供應，術中進入深層肌肉時，仔細剝離，小心保護這條重要的血管;經(jīng)大粗隆入路位于闊筋膜肌和臀大肌之間，避免了臀大肌的醫(yī)源性損傷，可獲得最佳的顯露，該入路的特點是在所截骨片的上下均保留連續(xù)的軟組織;呈“Z”字形沿股骨頸的前上部切開髖關節(jié)囊[4]，近端沿髖臼緣前部向后弧形切開關節(jié)囊，遠端沿粗隆間嵴向下切開關節(jié)囊，這樣做使得筆者在骨折復位固定后，可以更好地對齊并縫合關節(jié)囊，使關節(jié)囊內(nèi)保持一定的張力，這樣不會造成關節(jié)囊內(nèi)壓力過大，從而影響股骨頭的血供。

3.2 髖關節(jié)外科脫位入路的優(yōu)勢

通過髖關節(jié)外科脫位入路，筆者在術中可以完全顯露髖關節(jié)，更好地定位壓縮區(qū)域，見到復位的整體情況，更好地處理伴隨的盂唇分離及確認置入材料是否進入關節(jié)腔。劉世學等[5]采取髖關節(jié)外科脫位入路治療股骨頭骨折，該入路不但更好地保存股骨頭殘存血運，而且手術視野良好，對髖關節(jié)進行更好的清理，降低患者術后疼痛感。張欣等[6]認為髖關節(jié)外科脫位入路有充分的手術視野，且不破壞股骨頭的血供，治療股骨頭骨折的同時修復髖臼損傷。Pipkin Ⅳ型骨折應考慮關節(jié)重建術，但對于青壯年股骨頭骨折，為了盡力挽救髖關節(jié)功能，延長髖關節(jié)的使用時間，采用髖關節(jié)外科脫位入路復位及內(nèi)固定是筆者需要首先考慮的手術方式[7]。該入路尤其對Pipkin Ⅲ、Ⅳ型骨折更具明顯優(yōu)勢，由于充分的顯露，筆者不會過多地剝離軟組織及損傷股骨頭的血供。股骨頭完全脫位后，筆者可以更徹底地清除髖關節(jié)內(nèi)的游離體，撕裂的關節(jié)唇需通過縫合固定于髖臼緣。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇

國產(chǎn)可吸收螺釘容易被折斷、抗旋轉(zhuǎn)力較弱、拉力作用較小，進口可吸收螺釘在抗旋轉(zhuǎn)力及拉力作用方面均較強，但價格昂貴，而且要求技術較高，操作較為復雜[8]，故筆者認為在臨床不能普遍使用?？招穆葆攲τ赑ipkin Ⅰ、Ⅱ型骨折來說均不作為首選，由于其骨片均較小，不易固定[9]。對于這類型的骨折，可優(yōu)先考慮Herbert 螺釘，因為Herbert 螺釘具有以下優(yōu)點: Herbert 螺釘由鈦合金制成，與人體相容性好，MRI 檢查不受影響，在體內(nèi)可長期留存;對骨折的穩(wěn)定是通過螺紋數(shù)及螺紋差的旋入進行加壓;強度高，固定牢固可靠; 為無尾帽、空心設計; 空心設計有利于復位，使固定更加準確，螺釘尾部可埋入關節(jié)軟骨面以下，有利于關節(jié)活動。但Herbert 螺釘也有不足，其金屬材質(zhì)與骨之間的強度差異較大，可能引起螺釘松動移位，退出股骨頭軟骨，摩擦髖臼，加速髖關節(jié)退變，從而出現(xiàn)創(chuàng)傷性關節(jié)炎。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗以及對內(nèi)固定材料的熟悉，本組患者均采用Herbert 螺釘固定股骨頭骨折，術后隨訪，未出現(xiàn)螺釘退出、松動，愈合良好。

3.4 股骨頭骨折的并發(fā)癥及相應措施

本組12 例患者均伴有不同程度的髖關節(jié)脫位。脫位后髖關節(jié)囊撕裂，韌帶、肌肉也受到損傷，股骨頭的主要血液供應也受到破壞。若坐骨神經(jīng)在脫位時損傷，應該盡快使股骨頭恢復至關節(jié)窩，待股骨頭骨折患者病情穩(wěn)定后盡早行手術治療，此舉有助于盡早消除對神經(jīng)的壓迫，盡量減少股骨頭壞死的幾率。本組的2 例坐骨神經(jīng)損傷患者均在傷后6 h 內(nèi)得以及時復位，減輕了對坐骨神經(jīng)的不可逆損傷。股骨頭骨折術后出現(xiàn)股骨頭壞死主要與骨折類型、傷后復位時間、創(chuàng)傷程度有關，手術入路的選擇對股骨頭血供也會產(chǎn)生進一步影響。而譚章勇等[10]研究證實，受傷至股骨頭骨折手術時間對患者股骨頭壞死的影響不大。隨訪中，Pipkin Ⅲ、Ⅳ型中各有1 例患者出現(xiàn)髖關節(jié)酸痛、行走跛行，經(jīng)過MRI 的檢查為股骨頭壞死，按國際骨循環(huán)協(xié)會（ARCO）分期分別為Ⅱa、Ⅱb 期，未作處理，需進一步隨訪、觀察。

綜上所述，采用髖關節(jié)外科脫位入路治療伴或不伴髖臼骨折的股骨頭骨折是一種相對安全的手術方式，術中可減少對股骨頭血供的破壞，可全方位觀察到股骨頭骨折的滲血情況，Herbert 釘固定股骨頭骨折加壓牢固，骨折愈合時間短，患者可獲得更好的預后。但由于隨訪時間不長，病例數(shù)較少，遠期療效尚不確定。