早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低的研究進(jìn)展

武 敏，王紅云*

（內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010000）

甲狀腺激素是大腦發(fā)育所必需的。正常情況下，足月兒（妊娠37-42周）出生時(shí)，隨著環(huán)境溫度的下降，TSH在短時(shí)間內(nèi)激增，這導(dǎo)致甲狀腺釋放T4和T3，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于正常水平。而早產(chǎn)兒（28～37周）尤其小于30周和極低（＜1500 g）出生的新生兒，TSH、T4的激增是有限的，通常會(huì)下降。暫時(shí)性甲狀腺功能減退（THOP）是早產(chǎn)兒最常見的甲狀腺功能障礙，其嚴(yán)重程度與胎齡呈反比，有些報(bào)道稱THOP會(huì)造成神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育障礙，但最近的一些研究無法證實(shí)CHOP對遠(yuǎn)期的神經(jīng)系統(tǒng)影響，而提出了質(zhì)疑。本綜述的目的是對CHOP的定義、病因、治療的研究現(xiàn)狀進(jìn)行綜述。

1 暫時(shí)性甲狀腺功能減低的定義

暫時(shí)性甲狀腺功能低下的定義為T3、T4暫時(shí)性低水平，TSH正?；蛘叩退剑c胎齡和產(chǎn)后年齡相關(guān)的早產(chǎn)兒甲狀腺激素的最佳范圍的定義仍不清楚。到目前為止，暫時(shí)性甲狀腺功能減低的定義一直采用TSH小于20 mu/L的低T4，T4的切值，不同研究者之間存在差異。Simic等研究者認(rèn)為T4水平為低于參考早產(chǎn)兒篩查甲狀腺素平均水平2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，Reuss等研究者認(rèn)為應(yīng)低于2.6個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，Den Ouden認(rèn)為應(yīng)低于3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。其他作者使用絕對截止水平，如＜40 nmol/L或者6 ug/dL。早產(chǎn)兒游離T4值的正常范圍應(yīng)該測定，但因早產(chǎn)兒的特殊性，甲狀腺水平有著明顯的差異，因此確定T4值的準(zhǔn)確范圍很難，而暫時(shí)性甲狀腺功能減退定義的主要指標(biāo)就是T4的水平。甲狀腺激素水平應(yīng)根據(jù)早產(chǎn)兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)果來評估，這仍需進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究。此外，循環(huán)甲狀腺激素水平不能反應(yīng)甲狀腺激素在細(xì)胞水平的情況，在什么范圍內(nèi)有足夠的循環(huán)甲狀腺激素可用，使細(xì)胞內(nèi)有充足的三碘甲狀腺氨酸用于神經(jīng)系統(tǒng)的正常發(fā)育仍是一個(gè)需要證實(shí)的問題。

2 暫時(shí)性甲狀腺功能減退的病因

早產(chǎn)兒暫時(shí)性甲狀腺功能減低是多因素造成的，與母體甲狀腺激素供應(yīng)的中斷，下丘腦-垂體-甲狀腺軸的不成熟，碘缺乏，非甲狀腺疾病等有關(guān)。

2.1 母體胎盤甲狀腺轉(zhuǎn)移

在妊娠中期之前胎兒完全依賴母體提供甲狀腺激素，從妊娠的第4個(gè)月開始，胎兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸開始起作用，導(dǎo)致胎兒甲狀腺激素的分泌，Vulsm等研究者發(fā)現(xiàn)由于器官化缺陷或甲狀腺發(fā)育不全而患有先天性甲狀腺功能減退癥的足月新生兒在妊娠結(jié)束前，母體甲狀腺激素的供應(yīng)仍然充足。Fishe研究發(fā)現(xiàn)因?yàn)樵绠a(chǎn)兒的下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)育不成熟，甲狀腺激素分泌是有限的，母體甲狀腺激素的供應(yīng)在出生時(shí)仍然至關(guān)重要。當(dāng)存在暫時(shí)性甲狀腺功能減退時(shí)，母體的貢獻(xiàn)尚不清楚。

2.1.1 分娩結(jié)束后下丘腦-垂體-甲狀腺軸發(fā)育不成熟

在早產(chǎn)兒中，甲狀腺軸發(fā)育不成熟，下丘腦TRH產(chǎn)生減少，TSH水平較低，甲狀腺對TSH反應(yīng)遲鈍，甲狀腺濾泡細(xì)胞功能低下，合成T4以及將T4轉(zhuǎn)化成活性T3的能力減低。這造成早產(chǎn)兒生后第一周T4、fT4、T3水平都低于足月兒。正常情況下，足月兒分娩時(shí)，隨著環(huán)境溫度的下降，TSH在30分鐘內(nèi)激增至70-100mU/L，刺激了T4、fT4、T3在24-36小時(shí)達(dá)到峰值。早產(chǎn)兒出生后TSH峰值較低，且與胎齡呈反比，通常都保持在20mU/L以下。在妊娠不足30周早產(chǎn)兒，生后第一周T4約為足月兒的1/4左右，fT4為足月兒的1/2-1/3。

2.1.1.1 碘缺乏、碘過量

碘缺乏是引起CHOP的常見原因，碘是合成甲狀腺素的關(guān)鍵元素。胎兒碘儲備基本取決于母親在懷孕期間的碘狀況以及產(chǎn)后母乳或配方奶中碘含量。早產(chǎn)兒明顯易受碘缺乏的影響，其原因是碘儲備較少，生后第一周由于未成熟腸道只能耐受少量的母乳，而非腸道喂養(yǎng)一般不含碘，造成碘的缺乏。早產(chǎn)兒碘及甲狀腺球蛋白的濃度較低不能快速的合成T4。母親碘缺乏也會(huì)引起新生兒碘水平降低。Chanoine的研究表明，碘暴露也是引起CHOP的原因之一，新生兒對碘的抑制作用敏感，碘過量同樣會(huì)引起甲狀腺素分泌的減少，Weber的研究也證實(shí)了這一點(diǎn),并且建議新生兒科皮膚消費(fèi)撤出碘消毒，改用氯己定，告知孕婦碘消毒劑的不良反應(yīng)。

2.1.1.1.1 非甲狀腺疾病

多種非甲狀腺疾病會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中的三碘腺苷水平下降，隨著病情的加重，會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中的甲狀腺素下降。Job等研究者證明新生兒肺透明膜病會(huì)使血漿中的T4下降，Kantor研究發(fā)現(xiàn)，低出生體重新生兒腦室內(nèi)出血會(huì)引起T4的降低。非甲狀腺疾病引起T4降低的原因可能是降低能量消耗的一種適應(yīng)性反應(yīng)[1]。其他非甲狀腺疾病或攝入熱量不足、接受某些藥物治療如地塞米松、多巴胺等，會(huì)影響甲狀腺激素的水平。某些研究證明非甲狀腺疾病的嚴(yán)重程度越重及治療時(shí)間越長，對T4的影響越明顯[2]。

3 治 療

到目前為止，CHOP的治療方案仍存在爭議。盡管嚴(yán)重的甲狀腺功能減退癥與新生兒的疾病的發(fā)病率和發(fā)育障礙有關(guān)，但尚不清楚甲狀腺功能與嚴(yán)重疾病的因果關(guān)系。有很多關(guān)于補(bǔ)充甲狀腺激素的研究。Osborn、Vanhole、Smith等研究者均證實(shí)接受甲狀腺素治療的新生兒與對照組相比，出院率與死亡率、精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育和腦癱的發(fā)生率沒有顯著差異。Wassenaer分析亞組發(fā)現(xiàn)，25～26周的新生兒，甲狀腺素組的神經(jīng)系統(tǒng)評分高于安慰劑組，而研究中的27～29周的新生兒卻相反。由此可以得出治療效果的好壞取決于臨床入組者，只有是甲狀腺功能減退的新生兒，補(bǔ)充甲狀腺素才能從中受益。早產(chǎn)兒是不支持使用甲狀腺素預(yù)防甲狀腺激素降低引起的新生兒死亡以及改善神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。英國研究者TIPIT試驗(yàn)表明，妊娠28周一下的所有新生兒中補(bǔ)充T4對大腦大小沒有明顯影響[3]。日本的多中心隨機(jī)臨床研究表明，在極低出生體重新生兒因CHOP補(bǔ)充甲狀腺素在3歲之前沒有顯示有益的效果[4]。有些研究這認(rèn)為，CHOP低T4是短暫的，停止甲狀腺素的補(bǔ)充可能是3歲之前[5-6]。但Cho等認(rèn)為停止補(bǔ)充甲狀腺素可能是12或者14個(gè)月[7]。對于CHOP患兒要不要補(bǔ)充甲狀腺素以及補(bǔ)充的開始時(shí)間、結(jié)束時(shí)間尚未得到統(tǒng)一意見。

4 結(jié) 論

目前還沒有對早產(chǎn)兒和胎兒大腦發(fā)育的最佳甲狀腺激素水平進(jìn)行描述，早產(chǎn)兒短暫性甲狀腺功能減低的具體定義還未統(tǒng)一，引起CHOP的原因也仍需進(jìn)一步深究，CHOP可能引起的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥仍有爭執(zhí)，關(guān)于CHOP的治療也沒有具體指南等發(fā)布，任處于經(jīng)驗(yàn)性治療。綜上所述，早產(chǎn)兒短暫性甲狀腺功能減退仍是一個(gè)很有意義的研究方向，我們應(yīng)該擴(kuò)大樣本量，實(shí)現(xiàn)多中心聯(lián)合研究，得出更有說服力的數(shù)據(jù)、結(jié)論。