非中醫(yī)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生在外科規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)方案探討

李敏朋，楊 鵬，唐宏亮，許 斌，俞 淵

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)實(shí)施以來(lái)，醫(yī)學(xué)生不僅需要完成自身專(zhuān)業(yè)學(xué)科的學(xué)習(xí)，一些非本專(zhuān)業(yè)科室、輔助醫(yī)技科室的輪轉(zhuǎn)也是住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)所要求的。但是，許多臨床醫(yī)學(xué)生在輪轉(zhuǎn)非本專(zhuān)業(yè)科室時(shí)，未能很好地學(xué)習(xí)到相關(guān)科室的基礎(chǔ)知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能［1］，這對(duì)于綜合性要求較高的臨床醫(yī)學(xué)而言，無(wú)疑是隱患的存在。外科作為住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)必不可少的輪轉(zhuǎn)科室，承擔(dān)著訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生臨床專(zhuān)業(yè)技能、培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的任務(wù)。隨著不同專(zhuān)業(yè)背景學(xué)生的增多，外科科室的教學(xué)也面臨機(jī)遇與挑戰(zhàn)。中醫(yī)外科學(xué)作為一門(mén)實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，要求學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論重點(diǎn)把握的同時(shí)，也要求學(xué)生具備較強(qiáng)的動(dòng)手能力。那么如何提高學(xué)生對(duì)于外科學(xué)習(xí)的興趣、訓(xùn)練學(xué)生外科基礎(chǔ)技能、調(diào)動(dòng)學(xué)生動(dòng)手積極性、拓展學(xué)生診療思維成為外科教學(xué)中重點(diǎn)關(guān)注的問(wèn)題。

1 非中醫(yī)外科學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)生在外科規(guī)范化培訓(xùn)現(xiàn)狀

1.1 外科診療思維欠缺 非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生汲取外科知識(shí)多來(lái)源于課堂，但在本科教育階段，大多數(shù)中醫(yī)高等院校由于擴(kuò)招、師資力量欠缺及課程設(shè)置的問(wèn)題，中醫(yī)外科學(xué)課程教學(xué)多是采取多個(gè)班級(jí)聯(lián)合的集體授課方式，多重視知識(shí)灌輸，而忽視臨床思維能力及技能的訓(xùn)練，對(duì)學(xué)生的考核方式也是采取筆試考核，致使學(xué)生往往通過(guò)死記硬背來(lái)應(yīng)對(duì)學(xué)業(yè)理論考試，嚴(yán)重打擊學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，造成參與臨床工作后，學(xué)生不僅難以形成良好的臨床診療思維，掌握的外科基礎(chǔ)技能也相對(duì)薄弱。同時(shí)，在臨床上處理患者時(shí)過(guò)度依賴(lài)于上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)，機(jī)械性地套用書(shū)本知識(shí)，缺乏對(duì)疾病的主動(dòng)思考［2］，難以形成清晰的診療思維。且在外科輪轉(zhuǎn)時(shí)，非外科背景學(xué)生多是采用內(nèi)科疾病診療思維去處理外科疾病，這對(duì)于外科診療思維的建立是無(wú)益的。

1.2 臨床基礎(chǔ)操作能力薄弱 對(duì)于初次進(jìn)入外科科室進(jìn)行學(xué)習(xí)的非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生，都是經(jīng)歷過(guò)本科教育，且部分是已經(jīng)在臨床工作1～2 年后參與規(guī)培的學(xué)生，但就其基礎(chǔ)而言，參差不齊。而臨床科室未考慮到學(xué)生基礎(chǔ)問(wèn)題，大多采用統(tǒng)一臨床帶教，讓學(xué)生在參與病床管理中學(xué)習(xí)本學(xué)科專(zhuān)業(yè)知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)生基礎(chǔ)不夠牢固，進(jìn)而對(duì)疾患的處置不夠完善。外科是一門(mén)對(duì)實(shí)踐操作要求較高的學(xué)科，較多學(xué)生未經(jīng)歷過(guò)系統(tǒng)的培訓(xùn)，無(wú)菌觀念不強(qiáng)，對(duì)于一些外科處置不熟悉，常局限書(shū)本，按部就班，導(dǎo)致產(chǎn)生相應(yīng)的醫(yī)療事故［3］。久而久之，致使學(xué)生對(duì)于外科操作產(chǎn)生一定的畏懼感，不愿意參與外科操作，嚴(yán)重影響學(xué)生動(dòng)手能力，打擊學(xué)生自信心。

1.3 忽略心理質(zhì)素培養(yǎng) 目前對(duì)于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，規(guī)培基地多是針對(duì)學(xué)生診療知識(shí)、技能操作方面進(jìn)行訓(xùn)練，而忽略了對(duì)學(xué)生心理素質(zhì)的培養(yǎng)［4］。外科是一門(mén)操作性相對(duì)較強(qiáng)的學(xué)科，過(guò)硬的心理素質(zhì)是外科操作者必須具備的。而非外科專(zhuān)業(yè)背景的學(xué)生，在外科操作時(shí)，難免碰到許多突發(fā)情況，例如醫(yī)學(xué)生在進(jìn)行外科縫合時(shí)，極易碰到傷口出血不止的情況，這就需要過(guò)硬的心理素質(zhì)，才能準(zhǔn)確無(wú)誤地進(jìn)行操作，也可增加患者的信任感，在術(shù)后恢復(fù)上增強(qiáng)療效。

根據(jù)一項(xiàng)對(duì)非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生在外科科室參與規(guī)培的調(diào)查分析，在144 名非外科專(zhuān)業(yè)的學(xué)生中，超過(guò)80%的學(xué)生希望能在外科科室輪轉(zhuǎn)，60%的學(xué)生對(duì)于手術(shù)、傷口治療、外科縫合等操作技能有著濃厚的學(xué)習(xí)興趣［5］。由此可見(jiàn)，中醫(yī)外科學(xué)對(duì)于學(xué)生具有相對(duì)的吸引力。那么，對(duì)于現(xiàn)階段學(xué)習(xí)任務(wù)大，輪轉(zhuǎn)時(shí)間相對(duì)較短的情況，外科科室采取何種培養(yǎng)方案，激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)思維，提高動(dòng)手能力，決定了輪轉(zhuǎn)學(xué)生的培養(yǎng)質(zhì)量。

2 建立系統(tǒng)化培訓(xùn)方案，提高非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生培訓(xùn)效果

如前所述，大部分學(xué)生對(duì)于外科的輪轉(zhuǎn)具有一定的興趣。但在外科臨床的學(xué)習(xí)中，因其學(xué)科特點(diǎn)，不是以理論教學(xué)為主，而是更加偏重于實(shí)踐操作。非外科專(zhuān)業(yè)背景的學(xué)生，在外科實(shí)踐技能操作的欠缺性，導(dǎo)致了其在外科輪轉(zhuǎn)時(shí)的懈怠。那么針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)背景學(xué)生，我們應(yīng)從外科技能培訓(xùn)、外科診療思維、心理質(zhì)素培養(yǎng)方面著手，建立對(duì)學(xué)生的系統(tǒng)性、規(guī)范性、針對(duì)性的培養(yǎng)方案，才能讓學(xué)生在心中擺正外科學(xué)的地位，擯棄其是一門(mén)可有可無(wú)“副科”的思想。

2.1 訓(xùn)練外科臨床思維 臨床思維是醫(yī)學(xué)生成為一名合格臨床工作者所必須具備思維方式，是將基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，根據(jù)患者實(shí)際情況形成診斷、治療、康復(fù)和預(yù)防的個(gè)性化方案，并予以執(zhí)行和修正的思維過(guò)程和思維活動(dòng)［6］。臨床思維并不是與生俱來(lái)，而是在漫長(zhǎng)的臨床活動(dòng)中逐漸形成的思考方式。那么，在外科的初期培訓(xùn)中，應(yīng)建立學(xué)生的外科診療思維，雖然大多數(shù)非中醫(yī)外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生先具有內(nèi)科的診療思維，即將人看作一個(gè)獨(dú)立整體，診療方法大多以藥物調(diào)動(dòng)人體自身功能治療疾?。?］。與內(nèi)科的診療思維不同，外科更多的是采用人為進(jìn)行干預(yù)，將人看作是一個(gè)開(kāi)放的整體來(lái)進(jìn)行思考，但是，無(wú)論是內(nèi)科診療思維還是外科診療思維，二者的臨床思維方式是大同小異的。就中醫(yī)外科而言，辨病極具重要性［8］。因?yàn)橥饪萍膊?，多以肉眼可?jiàn)的局部病理改變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)，局部改變是由何種疾病而產(chǎn)生，這就需要醫(yī)者通過(guò)四診及相關(guān)檢查收集信息，結(jié)合中醫(yī)特色理論，針對(duì)疾病的本質(zhì)和發(fā)病規(guī)律進(jìn)行判別與分析，抓住疾病發(fā)展過(guò)程中整體與局部的關(guān)系，明確診斷疾病及所屬證型后，再制定診療方案。整個(gè)過(guò)程囊括了診斷思維、辨證思維、治療思維三個(gè)方面，這三者之間相互貫通、相互滲透［9］。因此在培養(yǎng)外科診療思維時(shí)，中醫(yī)基礎(chǔ)理論的掌握顯得尤為重要，所以，應(yīng)先夯實(shí)基礎(chǔ)。要想臨床診療思維得以提高，必須具備良好、全面的中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，這樣在面對(duì)復(fù)雜的病情時(shí)，對(duì)疾病診斷、證候分型、疾病鑒別、診療操作、預(yù)后評(píng)估才能做到臨危不亂，從容有效應(yīng)對(duì)，制定切實(shí)可行的個(gè)性化治療方案。第二，在實(shí)踐中鍛煉臨床思維，用臨床思維反哺實(shí)踐操作。外科是實(shí)踐性較強(qiáng)的學(xué)科，只有多實(shí)踐，多接觸各種疾病的診療過(guò)程，才能加深對(duì)疾病的理解，熟練操作，形成良好的臨床思維［10］。第三，培養(yǎng)獨(dú)立觀察、分析和解決問(wèn)題的能力。臨床思維的建立，是在臨床工作中一步一個(gè)腳印積累而來(lái)，那么在臨床思維建立的過(guò)程中，應(yīng)培養(yǎng)好學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

那么，相應(yīng)科室可通過(guò)崗前培訓(xùn)，應(yīng)用小講課的方式，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師針對(duì)剛進(jìn)入到本科室的學(xué)生，組織開(kāi)展本科室優(yōu)勢(shì)病種、常見(jiàn)病種、常規(guī)檢查判讀、鑒別診斷以及常用中藥、協(xié)定方使用的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，形成基本的診療思路。進(jìn)入臨床實(shí)踐，帶教醫(yī)師可通過(guò)教學(xué)查房方式，讓學(xué)生在病床旁匯報(bào)患者的基本病情以及進(jìn)行基本的查體，帶教醫(yī)師從旁進(jìn)行引導(dǎo)式提問(wèn)及示范，加深學(xué)生對(duì)該病種的熟悉程度，防止學(xué)生機(jī)械地套用書(shū)本羅列癥狀，真正地將書(shū)本知識(shí)應(yīng)用于實(shí)踐當(dāng)中。之后亦可通過(guò)病例討論方式，由學(xué)生針對(duì)所管患者，通過(guò)“理法方藥”體系，結(jié)合之前查房所得，進(jìn)行疾病的診斷、鑒別診斷及證候的分型，確定所用的方藥，制定初步的診療方案，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思考問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。帶教醫(yī)師通過(guò)糾錯(cuò)、點(diǎn)評(píng)等方式，對(duì)學(xué)生在診療過(guò)程中產(chǎn)生的錯(cuò)誤及不足進(jìn)行糾正與補(bǔ)充，總結(jié)該疾病的正確診療方案，最后學(xué)生通過(guò)書(shū)寫(xiě)病案記錄診療過(guò)程，這不僅對(duì)學(xué)生構(gòu)建診療思維起到良好的促進(jìn)作用，亦是臨床帶教醫(yī)師對(duì)自身教學(xué)技能的完善過(guò)程。因此，臨床帶教醫(yī)師應(yīng)做到放手不放眼，放眼不放心，在學(xué)生獨(dú)立處理臨床疾患及思考問(wèn)題時(shí)，及時(shí)地對(duì)學(xué)生進(jìn)行引導(dǎo)，讓學(xué)生構(gòu)建系統(tǒng)的外科診療思維。

2.2 加強(qiáng)外科技能鍛煉 外科基礎(chǔ)技能是外科學(xué)中的重要部分，亦是臨床實(shí)踐教學(xué)中的必不可少的一環(huán)。外治法作為中醫(yī)外科主要的治療方法，也是中醫(yī)外科療效的精華所在，所以學(xué)生不僅需掌握外科的基礎(chǔ)操作，對(duì)于外治法的掌握也不容忽視。在外科操作中，任何一個(gè)細(xì)小的環(huán)節(jié)，直接影響患者的預(yù)后及醫(yī)療效果。所以，在外科的臨床教學(xué)中，必須充分重視外科基礎(chǔ)技能的培訓(xùn)。如正確選擇相應(yīng)的劑型對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行貼敷，外科打結(jié)避免滑結(jié)、假結(jié)［11］，在洗手、消毒、穿戴手術(shù)衣、換藥拆線、穴位注射、藥物貼敷等操作上注重?zé)o菌觀念，避免動(dòng)作的隨意性。那么，針對(duì)非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生，如何提高其外科基礎(chǔ)技能?第一，運(yùn)用多媒體教學(xué)，學(xué)生通過(guò)觀看實(shí)踐操作教學(xué)視頻，能夠?qū)θ梭w創(chuàng)面及手術(shù)操作過(guò)程有充分的感性認(rèn)識(shí)。臨床帶教時(shí)通過(guò)播放外科操作視頻，可以及時(shí)與學(xué)生進(jìn)行溝通交流，第一時(shí)間解決學(xué)生在觀看學(xué)習(xí)中的疑惑，且多媒體教學(xué)方式還解決了學(xué)生因觀察位置和角度而不能全面觀察操作過(guò)程的問(wèn)題，給予學(xué)生更加直觀的教學(xué)體驗(yàn)。第二，針對(duì)學(xué)生無(wú)菌觀念培養(yǎng)，在臨床操作中，需緊密?chē)@無(wú)菌原則進(jìn)行教學(xué)，無(wú)菌操作貫穿于所有外科操作的過(guò)程。因此，臨床帶教中醫(yī)師本身應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，為學(xué)生樹(shù)立嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臒o(wú)菌觀念。在臨床實(shí)踐中，要讓學(xué)生了解絕對(duì)無(wú)菌和相對(duì)無(wú)菌，例如在戴手術(shù)手套時(shí)，洗完手是相對(duì)有菌狀態(tài)，而手套是絕對(duì)無(wú)菌的，所以只能接觸手套內(nèi)面［12］。第三，在完成多媒體及無(wú)菌觀念的教學(xué)后，應(yīng)及時(shí)讓學(xué)生參與臨床實(shí)踐，不僅能夠讓學(xué)生了解臨床實(shí)際操作與理論的區(qū)別所在，還能及時(shí)地鞏固所學(xué)技能操作。學(xué)生可先在實(shí)訓(xùn)室進(jìn)行臨床實(shí)踐技能訓(xùn)練，帶教醫(yī)師對(duì)外科洗手、消毒、穿戴手術(shù)衣、外科縫合、穴位注射、藥物貼敷等基本技能通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)示教并手把手教學(xué)，及時(shí)糾正學(xué)生錯(cuò)誤的操作，讓學(xué)生對(duì)外科技能由熟悉到連貫性操作，進(jìn)而掌握并貼近于臨床實(shí)踐。之后帶教醫(yī)師可通過(guò)將學(xué)生帶入臨床手術(shù)室中，讓學(xué)生近距離參與實(shí)踐過(guò)程，如體驗(yàn)簡(jiǎn)單的拉皮、剪線等操作，感受手術(shù)室氛圍，加深學(xué)生對(duì)外科手術(shù)技能的理解。外科技能就是外科醫(yī)生手中戰(zhàn)勝疾病的武器，即使是非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生，對(duì)于外科基礎(chǔ)技能的掌握，也能為日后臨床工作提供助力。

2.3 培育良好的心理素質(zhì) 一項(xiàng)調(diào)查研究表明，臨床醫(yī)學(xué)生的心理素質(zhì)普遍低于全國(guó)正常人平均水平［13］。臨床醫(yī)學(xué)生心理問(wèn)題，大多與其處在臨床實(shí)習(xí)階段有關(guān)。大量接觸不同系統(tǒng)的臨床問(wèn)題，以及如何將書(shū)本基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，如何良好地處理醫(yī)患關(guān)系，這些都是引起臨床醫(yī)學(xué)生心理問(wèn)題的因素［14］。在外科手術(shù)的技能培訓(xùn)中，無(wú)論是經(jīng)歷過(guò)多少次的縫合訓(xùn)練，第一次在臨床患者上進(jìn)行操作時(shí)都不可避免地產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張感，所以擁有堅(jiān)強(qiáng)的心理承受能力與扎實(shí)的基礎(chǔ)對(duì)于完成一項(xiàng)外科手術(shù)操作顯得尤為重要。這就需要培養(yǎng)學(xué)生具有碰到失敗不要?dú)怵H，遇到困難不要畏懼，遇到危險(xiǎn)要臨危不亂的心理素質(zhì)。

那么，如何培育良好的心理素質(zhì)？良好的心理素質(zhì)是建立在具備專(zhuān)業(yè)的職業(yè)技能之上的，只有自身的專(zhuān)業(yè)技能過(guò)硬，才能培育出良好的心理素質(zhì)。因此，步入科室后，首先要熟練地掌握外科基礎(chǔ)知識(shí)，在科室開(kāi)展的小講課以及日常的教學(xué)活動(dòng)中，多做積累，打下扎實(shí)的基礎(chǔ)。大部分非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生都未接觸過(guò)真實(shí)的手術(shù)場(chǎng)景，學(xué)生在外科實(shí)踐技能操作上，難免存在緊張感與畏懼感。帶教醫(yī)師在臨床教學(xué)中，針對(duì)學(xué)生易緊張、畏懼的情況，應(yīng)言傳身教，以身作則，遇到對(duì)于復(fù)雜多變的病況、難度系數(shù)較高的操作時(shí)，沉著應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，保持冷靜的心態(tài)分析病情，細(xì)致地完成每一步操作，為學(xué)生樹(shù)立榜樣。臨床帶教早期可通過(guò)播放手術(shù)短片，讓學(xué)生初步接觸手術(shù)場(chǎng)景，消除學(xué)生對(duì)手術(shù)室的陌生感、實(shí)踐操作的緊張感與畏懼感。之后通過(guò)帶領(lǐng)學(xué)生參與手術(shù)實(shí)踐，在手術(shù)室中，為學(xué)生展示手術(shù)器械的使用及手術(shù)流程，讓學(xué)生更加感性認(rèn)識(shí)手術(shù)過(guò)程。亦可通過(guò)開(kāi)展外科實(shí)踐操作系列講座方式，邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師為學(xué)生講授實(shí)踐過(guò)程的重點(diǎn)與難點(diǎn)，分享手術(shù)過(guò)程，為學(xué)生的臨床實(shí)踐操作奠定基礎(chǔ)。萬(wàn)事開(kāi)頭難，難在初次實(shí)踐時(shí)的毫無(wú)經(jīng)驗(yàn)，難在因此而產(chǎn)生的緊張與畏懼，臨床科室應(yīng)維護(hù)好初次步入外科學(xué)生的熱情，把握適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)，鼓勵(lì)學(xué)生按要求參與實(shí)踐操作，克服緊張與恐懼，對(duì)于操作的要點(diǎn)與失誤做出明確的指導(dǎo)與糾正，發(fā)揮其主動(dòng)性，逐漸培養(yǎng)出良好的心理素質(zhì)。

3 小 結(jié)

非外科專(zhuān)業(yè)背景學(xué)生參與外科科室的輪轉(zhuǎn)，對(duì)于學(xué)生而言是一次難得的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，雖然在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求中，針對(duì)于非外科專(zhuān)業(yè)學(xué)生，在外科參與輪轉(zhuǎn)多以輔助性工作為主，但隨著醫(yī)學(xué)生人數(shù)的逐漸增加和社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量的要求越來(lái)越高，外科教學(xué)也面臨一系列的挑戰(zhàn)。只有了解學(xué)生需求，順應(yīng)醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律，不斷探索新教學(xué)方案，才能推動(dòng)中醫(yī)外科教育的發(fā)展，滿(mǎn)足新時(shí)代對(duì)高質(zhì)量醫(yī)學(xué)人才的需求。