改良嬰幼兒孤獨癥量表和嬰幼兒孤獨癥量表-23在孤獨癥譜系障礙早期篩查中的臨床適應性比較

邱婷,衛(wèi)雅蓉,肖婷,王麗珍,柯曉燕

孤獨癥譜系障礙(ASD)是起病于兒童早期的神經(jīng)發(fā)育障礙，全球患病率達1%～2%[1]，嚴重危害兒童青少年健康。美國《精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊》第 5版(DSM-5)[2]的ASD核心癥狀由DSM-IV的3條改為 2 條，并提出癥狀必須在兒童早期(嬰幼兒時期)出現(xiàn)。目前全世界廣泛使用的ASD早期篩查工具改良嬰幼兒孤獨癥量表(M-CHAT)[3]靈敏度、特異度均較高。2004年香港Wong等[4]對M-CHAT進行了本土化研究，調(diào)整了陽性判別標準，并增加了醫(yī)生訪談部分，設計而成嬰幼兒孤獨癥量表-23(CHAT-23)；近年來逐步在國內(nèi)城市推廣使用。本研究基于DSM-5的診斷標準，分別采用M-CHAT和CHAT-23對年齡為18～30個月的ASD患兒及同年齡的正常兒童進行ASD早期篩查，進一步比較CHAT-23和M-CHAT的臨床適用性。

1 對象和方法

1.1 對象 ASD組：選取2017年9月至2018年10月在本院兒童心理門診確診為ASD的18～30個月齡患兒54例，入組者均符合DSM-5的診斷標準；排除明確的顱腦外傷史、神經(jīng)系統(tǒng)或嚴重軀體疾病史、Rett 綜合征。其中男50例，女4例；年齡18～30個月，平均(24.3±4.2)個月，其中18～24個月29例，25～30個月25例。對照組：同期選取在本院健康體檢的性別、年齡與ASD組匹配的正常兒童54名，排除標準同上。其中男49名，女5名；年齡18～30個月，平均(23.7±4.3)個月，其中18～24個月37名，25～30個月17名。兩組間年齡、性別比較差異無統(tǒng)計學意義。入組者監(jiān)護人均同意參加本次研究，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 M-CHAT評估 M-CHAT適用年齡為18～24個月齡的兒童，含23項問題，由主要照料者完成家長問卷部分的填寫，需回答“是”或“否”；其中核心項目為第2、7、9、13、14、15題。篩查陽性標準為23項中3項陽性或6項核心項目中2項陽性。對于篩查陽性的兒童，進行現(xiàn)場詢問，以排除家長因理解錯誤造成的假陽性。

1.2.2 CHAT-23評估 CHAT-23適用年齡為18～24月齡的兒童，包含家長問卷部分(A)和觀察部分(B)。 家長問卷部分為M-CHAT中的23項問題，其中核心項目為第2、5、7、9、13、15 、23題；將回答區(qū)分為“沒有”、“偶爾”、“有時”、“經(jīng)?！?個維度，由家長填寫。觀察部分含4個項目，由專業(yè)醫(yī)務人員進行測評。篩查陽性標準：①家長問卷部分：總23項中6項陽性或7項核心項目中有2項陽性；②觀察部分：4項中2項陽性。對CHAT-23家長自填問卷陽性的患兒，由醫(yī)務人員給予觀察項目進行測評。

2 結(jié)果

2.1 M-CHAT與CHAT-23篩查結(jié)果比較 ①ASD組：M-CHAT篩查陽性53例，陰性1例； CHAT-23篩查陽性50例，陰性4例；②對照組： M-CHAT篩查陽性3例，陰性51例； CHAT-23篩查陽性2例，陰性52例。

2.2 M-CHAT與CHAT-23篩查結(jié)果的靈敏度與特異度比較 M-CHAT篩查靈敏度98.1%，特異度94.4%；CHAT-23篩查靈敏度92.6%，特異度96.3%；M-CHAT篩查的靈敏度高于CHAT-23(χ2= 0.839)，M-CHAT的特異度低于CHAT-23(χ2=1.000)，但差異無統(tǒng)計學意義。見表1。

表1M-CHAT與CHAT-23篩查靈敏度與特異度比較(%)

項目M-CHAT23項≥3項6項≥2項CHAT-2323項≥6項7項≥2項靈敏度98.1090.7090.7092.60特異度94.4098.10100.0096.30誤診率1.909.309.307.40漏診率5.601.900.003.70約登指數(shù)92.5088.8090.7088.90Kappa值0.9260.8890.9070.889

2.3 不同年齡段M-CHAT和CHAT-23篩查陽性率比較 ASD組及對照組中不同年齡段M-CHAT和CHAT-23篩查陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 不同年齡段M-CHAT和CHAT-23篩查陽性率比較(例數(shù)，%)

3 討論

早期發(fā)現(xiàn)ASD是其早期得到干預的關鍵，事實上ASD患兒癥狀在嬰幼兒時期即已存在[5-6]。至少有80%的家長在患兒2歲前已經(jīng)有了初步的懷疑，但因為篩查的缺乏，大部分的ASD診斷都是在3～4歲以后[7]。M-CHAT是目前全世界廣泛使用的ASD早期篩查量表，該量表適用于18～24個月兒童。美國6個州的普查[8]顯示，60%的18個月幼兒和50%的24個月幼兒接受了ASD的M-CHAT篩查。國外研究[9]顯示其篩查靈敏度為97%，特異度為99%；國內(nèi)研究[10]也顯示其靈敏度達94%；本研究結(jié)果與上述結(jié)果近似。

CHAT-23作為第一個本土化的ASD早期篩查工具，近年來在我國部分地區(qū)逐漸推廣使用。2010年鄔方彥等[11]在上海盧灣區(qū)進行的研究顯示該量表的靈敏度和特異度分別為94%和88%；隨后在上海徐匯區(qū)開展的研究[12]驗證了CHAT-23是一種適用于初級醫(yī)療保健機構的ASD篩查的有效工具。目前國內(nèi)僅有的一項CHAT-23和M-CHAT臨床比較研究[13]結(jié)果顯示M-CHAT特異度低于CHAT-23，靈敏度比較兩者差異無統(tǒng)計學意義。但該研究是基于DSM-IV診斷標準，以典型孤獨癥為主，ASD中的輕型或不典型病例可能被漏診。本研究首次以DSM-5診斷標準為金標準，比較M-CHAT與CHAT-23早期篩查ASD中的適用性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)M-CHAT和CHAT-23的靈敏度和特異度差異無統(tǒng)計學意義，其靈敏度和特意度均較高，提示M-CHAT和CHAT-23均適用于ASD早期篩查。如運用在大規(guī)模的篩查中，原則上是優(yōu)先考慮靈敏度；本研究和國外研究結(jié)果均顯示M-CHAT靈敏度的值稍高于CHAT-23，并且由于問題選項簡單，僅需要家長填寫，無需專業(yè)人員進行測評，可節(jié)省人力成本，更具有操作性。同M-CHAT相比，CHAT-23增加了專業(yè)人員訪談部分(B)，含4個題目，觀察兒童4個方面能力(目光接觸、假扮游戲、指點、共同注意)，對于初篩陽性兒童可進行復篩，從而排除家長填寫結(jié)果的假陽性。因此在醫(yī)療保健機構常規(guī)篩查時，可以考慮將二者結(jié)合起來使用，采用M-CHAT進行初篩，對于初篩陽性兒童，采用CHAT-23(B)進行復篩，復篩陽性兒童再進行進一步的診斷。

在篩查量表的適用年齡上，國外有研究[14]提出將M-CHAT適用年齡擴展為48個月。本研究結(jié)果顯示，兩個量表的篩查陽性率在18～24個月與25～30個月兩個年齡亞組間差異無統(tǒng)計學意義，可見量表的適用年齡可以擴大至30個月齡。對30個月以上兒童的適用性還需要進一步驗證。此外本研究群體是基于市級婦幼保健院的就診人群，納入的樣本量有限，未來的研究需要進一步對基層兒童保健中心體檢的18～48個月兒童進行全面的篩查，并對M-CHAT和CHAT-23篩查的適用性進行探討，從而為ASD的早期篩查提供更多的臨床依據(jù)。