AS-OCT在翼狀胬肉切除聯(lián)合自體結(jié)膜移植加戴繃帶鏡術(shù)后的結(jié)膜植片厚度測量中的應(yīng)用

劉洋 林琳 鐘瓊蕾 任珊

翼狀胬肉是一種以球結(jié)膜及其下纖維血管組織向角膜侵入為特征的慢性炎癥性眼部病變，該病與紫外線輻射[1]、環(huán)境因素刺激等有關(guān)，目前主要采取手術(shù)切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)治療，為Thoft[2]首次報道?？噹浇悄そ佑|鏡(bandage contact lens，BCL)可緩解翼狀胬肉患者術(shù)后的疼痛、異物感等不適，促進角膜創(chuàng)傷愈合[3]。近年來出現(xiàn)的前段光學(xué)相干斷層成像(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)可以對眼前段結(jié)構(gòu)進行清晰掃描，提供高分辨率圖像并給予定量分析[4]。本研究應(yīng)用其觀察翼狀胬肉患者術(shù)后球結(jié)膜植片厚度的變化，對術(shù)后加戴及不加戴繃帶鏡的患者資料進行對比，并同時進行兩組患者術(shù)后角膜上皮愈合率、疼痛評分的比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2016年1月至2018 年 1 月在海南省人民醫(yī)院眼科就診的52例≤60歲的單眼初發(fā)翼狀胬肉患者為研究對象。所有翼狀胬肉均為原發(fā)且位于鼻側(cè)，侵入角膜緣2～6 mm，病程4～19 a。排除標準：有角膜接觸鏡配戴史；顳側(cè)或鼻、顳雙側(cè)翼狀胬肉手術(shù)史；任何角、結(jié)膜病變史；重癥干眼癥患者；合并慢性淚囊炎等眼表及眼周局部感染性疾病和/或全身免疫性疾病史者。按照隨機數(shù)字表法將其分成兩組，行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜移植術(shù)加戴繃帶鏡26例為試驗組，男14例，女12例，年齡30～60(42.7±9.7)歲；行相同手術(shù)方式但不加戴繃帶鏡26例為對照組，男17例，女9例，年齡28～60(45.9±12.4)歲。兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。所有患者均被告知本次研究目的，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，每例患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法所有患眼均行翼狀胬肉切除聯(lián)合自體球結(jié)膜瓣移植術(shù)，由同一位手術(shù)醫(yī)師按相同步驟完成。具體方法如下：患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾?；佳劢Y(jié)膜囊內(nèi)滴5 g·L-1鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉后，置開瞼器，以20 g·L-1利多卡因0.9 mL、1 g·L-1腎上腺素混合后取0.1 mL行翼狀胬肉頸部下浸潤麻醉。于翼狀胬肉頸部剪開球結(jié)膜，分離球結(jié)膜與翼狀胬肉組織，以小圓刀片自角膜表面行翼狀胬肉頭部剝離至角膜緣；眼科剪鈍性分離翼狀胬肉體部至根部并剪除翼狀胬肉(避免損傷內(nèi)直肌)。取大小、形狀與鞏膜暴露區(qū)大致相同的上方結(jié)膜瓣，轉(zhuǎn)移覆蓋于鼻側(cè)鞏膜暴露區(qū)，以10-0尼龍線與周圍結(jié)膜組織間斷對位縫合。手術(shù)結(jié)束前，試驗組患者角膜上放置一片純視治療用繃帶鏡，壓平排出繃帶鏡下的氣泡。兩組患者術(shù)后均滴妥布霉素地塞米松眼液、普拉洛芬滴眼液、玻璃酸鈉滴眼液，每天4次，術(shù)眼縫線于術(shù)后1周拆除，繃帶鏡于術(shù)后2周取出。

1.3 結(jié)膜植片厚度術(shù)后1 d、1周、2周和2個月均由同一位眼科技師應(yīng)用AS-OCT掃描儀(Spectralis HRA+OCT Heidelberg)的增強高清角膜掃描程序，對入組病例術(shù)眼鼻側(cè)結(jié)膜植片厚度進行檢查，設(shè)定檢查部位分別為距離鞏膜突1 mm、2 mm、3 mm。從OCT的圖像上看，結(jié)膜植片與鞏膜基質(zhì)層之間有一縫隙。故球結(jié)膜植片的測量以表層至縫隙上方反光之間的部位為標準(圖1，圖中黃色數(shù)字從左至右分別表示距鞏膜突1 mm、2 mm、3 mm處的結(jié)膜植片厚度)。

圖1 AS-OCT測量的鼻側(cè)結(jié)膜植片厚度 圖中箭頭所指黃色數(shù)字為距鞏膜突3 mm處結(jié)膜植片厚度(551 μm)，綠色箭頭指的是OCT掃描的相應(yīng)結(jié)膜植片位置

1.4 角膜上皮愈合率分別于術(shù)后1 d、1周、2周和2個月采用AS-OCT的9 mm×9 mm方格模式掃描患者角膜上皮缺損區(qū)域，通過圖像分析評價角膜上皮愈合情況，最終愈合通過裂隙燈下熒光素染色確認。術(shù)后1 d時，因試驗組患者角膜上皮均未愈合，故未取鏡行熒光素染色；術(shù)后1周時，試驗組患者暫時取鏡后行熒光素染色，評估之后重新放置角膜繃帶鏡。

1.5 疼痛評分分別于術(shù)后1 d、1周、2周和2個月應(yīng)用數(shù)字疼痛分級法(NRS)[5]評估患者的疼痛分值，0～10分代表不同程度的疼痛，0分為無痛，10分為劇烈疼痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為劇痛。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。試驗組、對照組組間結(jié)膜植片厚度、疼痛評分比較均采用兩樣本t檢驗。兩組間角膜上皮愈合率比較采用卡方檢驗。檢驗水準：α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 試驗組、對照組患者結(jié)膜植片厚度比較

2.1.1 術(shù)后不同時間兩組患者距鞏膜突1 mm、2 mm、3 mm部位結(jié)膜植片厚度比較術(shù)后1 d，兩組各部位結(jié)膜植片厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；而術(shù)后1周、2周、2個月，試驗組各部位結(jié)膜植片厚度均較對照組薄，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

2.1.2 術(shù)后不同時間兩組患者距鞏膜突1 mm、2 mm、3 mm部位平均結(jié)膜植片厚度比較術(shù)后1 d、1周，兩組三處部位平均結(jié)膜植片厚度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后2周、2個月，試驗組三處部位平均結(jié)膜植片厚度均較對照組薄，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者翼狀胬肉術(shù)后不同時間結(jié)膜植片厚度比較

注：P值為相同時間、相同部位試驗組與對照組比較

2.2 兩組患者角膜上皮愈合率比較術(shù)后1 d，兩組角膜上皮均未愈合；術(shù)后1周、2周，試驗組角膜上皮愈合率均較對照組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；而術(shù)后2個月，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者翼狀胬肉術(shù)后不同時間角膜上皮愈合率

2.3 兩組患者疼痛評分比較試驗組術(shù)后1 d、1周、2周的疼痛評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.001)；而術(shù)后2個月，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者翼狀胬肉術(shù)后不同時間疼痛評分

3 討論

Mutlu等[6]、Sarnicola等[7]研究發(fā)現(xiàn)翼狀胬肉切除術(shù)后均會發(fā)生結(jié)膜植片水腫，Marticorena等[8]則對結(jié)膜植片水腫的發(fā)生和消退時間進行了觀察。翼狀胬肉切除術(shù)后結(jié)膜植片水腫可能與年齡過大致眼部循環(huán)差、過度的手術(shù)操作、不恰當(dāng)?shù)难矍蚪钅つ覄兂?、植片干燥或血腫、縫線的應(yīng)用或縫線材料的類型[9]、術(shù)后炎癥反應(yīng)等有關(guān)。本研究選擇對象均≤60歲，手術(shù)方式由同一位醫(yī)師按照標準步驟嚴格進行，術(shù)后所有患者均規(guī)律滴用局部抗炎及滋潤眼表的滴眼液，可基本排除導(dǎo)致結(jié)膜植片水腫的上述因素。本研究結(jié)果顯示，在術(shù)后1 d，試驗組與對照組在距鞏膜突1 mm、2 mm、3 mm各處結(jié)膜植片厚度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后1周、2周、2個月，試驗組各部位結(jié)膜植片厚度均較對照組薄，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。術(shù)后 1 d、1周兩組三處部位平均結(jié)膜植片厚度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)；術(shù)后2周、2個月，試驗組三處部位平均結(jié)膜植片厚度均較對照組薄，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)。該結(jié)果證明，角膜繃帶鏡可減輕翼狀胬肉術(shù)后的結(jié)膜植片水腫，原因考慮因繃帶鏡具備良好的機械屏障作用，覆蓋了角膜創(chuàng)面暴露的三叉神經(jīng)感覺支及部分縫線，同時避免了眼球運動對眼表組織的直接摩擦，可減少炎性細胞進入角膜基質(zhì)，進而減輕對病損角膜組織內(nèi)豐富的神經(jīng)末梢的刺激[10]，從而減輕患者術(shù)后結(jié)膜植片水腫程度。

本研究中，術(shù)后1 d兩組角膜上皮均未愈合；術(shù)后1周、2周試驗組角膜上皮愈合率均較對照組高，兩組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)；但術(shù)后2個月兩組角膜上皮愈合率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，證明角膜繃帶鏡在術(shù)后早期可促進角膜上皮愈合。Yeung等[11]、Chen等[12]報道了角膜繃帶鏡應(yīng)用于翼狀胬肉術(shù)后可有效促進角膜創(chuàng)面的修復(fù)，與本研究結(jié)果相一致。

翼狀胬肉切除術(shù)因損傷了三叉神經(jīng)感覺支末梢，術(shù)后會出現(xiàn)不同程度的疼痛、異物感、流淚等眼部刺激癥狀[13-14]，本研究中，術(shù)后1 d、1周、2周，試驗組疼痛評分均較對照組低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，考慮是由于加戴角膜繃帶鏡減少了角膜創(chuàng)面三叉神經(jīng)感覺支的暴露及縫線刺激，同時有效阻隔了眼瞼對角膜創(chuàng)面的摩擦，因此緩解了患者術(shù)后的眼部疼痛感。但術(shù)后2個月，兩組疼痛評分差異已無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，考慮與此時兩組角膜上皮均基本愈合有關(guān)。

翼狀胬肉術(shù)后角膜上皮愈合率及疼痛評分與眼表炎性狀態(tài)緊密相關(guān)，本研究中，術(shù)后1周、2周，試驗組較對照組術(shù)后角膜上皮愈合率高且疼痛感低，反映了此時試驗組眼表炎性刺激較弱，而此時試驗組結(jié)膜植片水腫程度也較對照組輕，間接證實結(jié)膜植片水腫與眼表炎性刺激有關(guān)。術(shù)后2個月，兩組角膜上皮愈合率及疼痛評分差異已無統(tǒng)計學(xué)意義，但試驗組結(jié)膜植片水腫程度仍較對照組輕，推測與角膜繃帶鏡在術(shù)后早期即減輕眼表炎癥反應(yīng)，避免了炎性因素持續(xù)刺激眼表有關(guān)。

本研究中，我們證實角膜繃帶鏡可減輕翼狀胬肉術(shù)后的結(jié)膜植片水腫，同時角膜繃帶鏡可促進術(shù)后早期角膜上皮愈合、緩解術(shù)后疼痛。本研究的不足之處在于觀察時間較短，只觀察了術(shù)后2個月；另外本研究樣本數(shù)較少，將來的研究尚需延長觀察時間并擴大樣本數(shù)，以證實該結(jié)論。