正常眼壓性青光眼患者白內(nèi)障術(shù)后房角參數(shù)的變化△

孫禮華 楊玲 陳婷 唐曉燕

白內(nèi)障是眼科的常見病、多發(fā)病，其患病率隨著年齡的增長而顯著增加[1]。晶狀體混濁程度的不斷增加使患者視力越來越差，對比敏感度下降，晶狀體變厚，前房變窄，有時會導(dǎo)致眼壓升高，繼發(fā)性青光眼。在臨床工作中白內(nèi)障合并青光眼的患者并不少見。青光眼是不可逆致盲性眼病，會出現(xiàn)視野進(jìn)行性損害及視力不可逆下降，全球范圍內(nèi)的患病率約為2.4%[2-3]。正常眼壓性青光眼(normal-tension glaucoma，NTG)在臨床上被認(rèn)為是眼底和視野出現(xiàn)特征性的青光眼損害而眼壓始終正常的一種臨床狀況，常被歸類為原發(fā)性開角型青光眼(primary open-angle glaucoma，POAG)的一個亞型。NTG在人群中的患病率為0.15%，占整個開角型青光眼的18%～20%，東亞和東南亞老年人群中，POAG更多表現(xiàn)為NTG，比例高達(dá)60%。在亞洲地區(qū)的患病率高于世界其他地區(qū)[4]。青光眼進(jìn)展與眼壓和房角功能密切相關(guān)，降低眼壓是現(xiàn)有的控制NTG進(jìn)展的唯一確切方法[3]。白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)吸出混濁的晶狀體后，眼部前后房產(chǎn)生了更多空間，多項研究報道行白內(nèi)障手術(shù)后可使房角增寬、眼壓降低，這對于房角嚴(yán)重變窄的閉角型青光眼患者是多有裨益的[5-8]，然而，這在開角型青光眼仍存在許多爭議。因此，我們通過觀察NTG患者白內(nèi)障手術(shù)后的房角和眼壓的變化，研究白內(nèi)障手術(shù)對NTG患者眼壓的控制效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料采取前瞻性研究方法，將2015年8月至2018年12月在西寧愛爾眼科醫(yī)院確診的白內(nèi)障和白內(nèi)障合并NTG患者110例納入本研究。隨機分為兩組，第1組為年齡相關(guān)性白內(nèi)障組(對照組)，排除其他合并眼部和全身疾病者。第2組是NTG合并白內(nèi)障組(觀察組)，由年齡相關(guān)性白內(nèi)障合并NTG患者組成。由于4例患者失訪(對照組3例，觀察組1例)被排除在外，最終入選106例患者。對照組64例64眼，其中男30例、女34例，右眼33例、左眼31例，年齡為(68.87±8.68)歲，眼軸長度為(24.01±1.16)mm，角膜厚度為(554.0±64.1)μm，術(shù)前眼壓為(12.4±2.8)mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)。觀察組42例42眼，其中男24例、女18例，右眼24例、左眼18例，年齡為(68.00±10.66)歲，眼軸長度為(24.26±1.53)mm，角膜厚度為(556.3±28.1)μm，術(shù)前眼壓為(13.2±2.9)mmHg。兩組間患者年齡、性別、眼別、眼軸長度、角膜厚度、術(shù)前眼壓比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

病例納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床確診的NTG，診斷參照全國青光眼學(xué)組推薦的標(biāo)準(zhǔn)[9]：①通過兩次可靠的視野檢查證實有特征性青光眼視野缺損；②青光眼視神經(jīng)盤的典型外觀，包括杯/盤比(C/D)>0.7和C/D比不對稱>0.2；③在未治療的情況下，最高眼壓<21 mmHg，通過在隨訪期間不同時間進(jìn)行3次重復(fù)測量確定；④裂隙燈和前房角鏡檢查中明確房角處于開放狀態(tài)；⑤除白內(nèi)障和青光眼外，患者沒有任何影響房水循環(huán)流出或房角形態(tài)的其他眼部疾病。(2)白內(nèi)障診斷依據(jù)晶狀體核、皮質(zhì)明顯混濁或按晶狀體Emery核硬度分級標(biāo)準(zhǔn)為Ⅱ～Ⅳ級；排除閉角型青光眼、新生血管性青光眼、年齡相關(guān)性黃斑變性和增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變等。

1.2 檢查方法所有患者在術(shù)前均進(jìn)行視力檢查，眼壓測量，前房角鏡檢查，中央角膜厚度、眼軸長度測量和間接檢眼鏡檢查。眼壓測量使用Goldmann壓平式眼壓計，以鹽酸丙美卡因進(jìn)行局部麻醉，測量3次，取平均值。眼軸長度通過IOL-Master500測定；Pentacam測量中央角膜厚度；AS-SS-OCT在手術(shù)前和術(shù)后1個月和6個月進(jìn)行。手術(shù)前進(jìn)行術(shù)前評估(行視力、眼壓、房角鏡檢查和AS-SS-OCT檢查)。

1.3 手術(shù)方法術(shù)前30 min術(shù)眼給予復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳，每次1～2滴，15 min 1次，共3次，鹽酸丙美卡因表面麻醉，每次1～2滴，15 min 1次，共3次，行3.2 mm透明角膜切口及側(cè)切口，5.5～6.0 mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，超聲乳化吸出混濁晶狀體，并將可折疊的人工晶狀體植入囊袋中。給予卡巴膽堿注射液縮瞳，水密切口，完成手術(shù)。術(shù)后給予雙氯芬酸鈉滴眼液、妥布霉素地塞米松滴眼液及眼膏，每天4次，持續(xù)4周。手術(shù)期間或術(shù)后未見并發(fā)癥，手術(shù)均由同一術(shù)者操作完成。

1.4 前段參數(shù)檢查采用莫廷眼前節(jié)光學(xué)相干斷層掃描儀OSE-1200對受檢者進(jìn)行前房圖像采集：掃描 3次，獲取300～900鐘位水平方向前房截面圖像。對采集的圖像進(jìn)行生物測量分析，所有測量均由同一檢查者完成。選取圖像清晰、鞏膜突定位清楚的圖像，利用自帶專用分析軟件分別測量明處及暗處采集所得圖像的眼前節(jié)各參數(shù)，計算中央前房深度(anterior chamber depth，ACD)、前房寬度(anterior chamber width，ACW)、房角開放距離(angle open distance，AOD)、小梁虹膜空間面積(trabecular iris area，TISA)、房角隱窩面積(angle recess area，ARA)。對采集到的圖像進(jìn)行測量時，每個參數(shù)測量 3 次取平均值納入研究。來自鞏膜突前500 μm AOD500、TISA500、角膜凹陷區(qū)域(ARA500)和750 μm TISA750、AOD750、750 μm(ARA750)，在標(biāo)記鞏膜突后均可自動獲得[12]。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后眼壓比較白內(nèi)障手術(shù)前對照組眼壓為(12.4±2.8)mmHg，觀察組為(13.2±2.9)mmHg，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.078)。對照組術(shù)后1個月和 6個月眼壓分別為(11.6±2.5)mmHg和(12.0±2.8)mmHg；術(shù)后1個月、6個月眼壓均下降，但差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.065、0.082)。觀察組術(shù)后1個月和6個月眼壓分別為(10.5±3.0)mmHg和(10.7±2.8)mmHg，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.001)。

2.2 前節(jié)參數(shù)變化

2.2.1 對照組和觀察組鼻側(cè)象限房角參數(shù)變化對照組和觀察組間鼻側(cè)象限房角參數(shù)比較見表1。結(jié)果顯示，兩組間ΔAOD500、ΔAOD750、ΔARA500、ΔARA750、ΔTISA500、ΔTISA750比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。

2.2.2 對照組和觀察組顳側(cè)象限房角參數(shù)變化對照組顳側(cè)房角參數(shù)：ΔAOD500(0.52±0.29)mm、ΔAOD750(0.70±0.37)mm、ΔARA500(0.25±0.13)mm2、ΔARA750(0.41±0.21)mm2、ΔTISA500(0.20±0.11)mm2、ΔTISA750(0.35±0.19)mm2；行白內(nèi)障術(shù)后1個月和6個月，AOD500、AOD750、ARA500、ARA750、TISA500和TISA750顯著增加。觀察組白內(nèi)障顳側(cè)房角參數(shù)：ΔAOD500(0.52±0.24)mm、ΔAOD750(0.74±0.38)mm、ΔARA500(0.26±0.16)mm2、ΔARA750(0.42±0.24)mm2、ΔTISA500(0.19±0.10)mm2、ΔTISA750(0.35±0.18)mm2；術(shù)后1個月和6個月顳側(cè)房角參數(shù)顯著增加。對照組所有房角參數(shù)的變化在所有四個象限中均有統(tǒng)計學(xué)意義(均為P<0.05)，觀察組的房角參數(shù)變化大于對照組。

表1 2組手術(shù)前后房角鼻側(cè)象限參數(shù)比較

2.2.3 對照組和觀察組前房參數(shù)變化對照組和觀察組前房參數(shù)變化見表2。結(jié)果顯示，兩組ACD和前房容積白內(nèi)障術(shù)后較術(shù)前顯著增加，但組間變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.576、0.164)。

2.2.4 對照組和觀察組前節(jié)房角參數(shù)變化的多因素回歸分析對照組和觀察組前節(jié)房角參數(shù)變化的多因素回歸分析見表3。房角參數(shù)變化和眼壓的多元回歸分析顯示，AOD500在顳側(cè)和鼻側(cè)的變化(Δ)，TISA500在顳側(cè)和ARA500在鼻側(cè)的變化與術(shù)后眼壓呈線性相關(guān)(均為P<0.05)。

表2 2組前房參數(shù)ACD和前房容積對比

注：aP為術(shù)前與術(shù)后比較，bP為兩組間比較

表3 術(shù)后房角參數(shù)變化的多因素回歸分析

3 討論

前節(jié)OCT在本研究中以及之前的其他研究[10-11]中顯示出良好的重復(fù)性和準(zhǔn)確性，相比于UBM，是一種非接觸的前節(jié)檢查方法，更易被患者接受。白內(nèi)障手術(shù)后，兩組均顯示ACD、前房容積明顯增加。然而，術(shù)后兩組間ACD、前房容積的變化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均為P>0.05)。觀察組眼壓的顯著下降可能與術(shù)后房角參數(shù)的改變有關(guān)。

然而，白內(nèi)障術(shù)后眼壓降低的效果仍存在爭議。在本研究中，對照組在手術(shù)后6個月眼壓略有下降。由于房角擴(kuò)大，非青光眼患者眼壓也可能降低，盡管該值可能不是非常顯著(P=0.082)。根據(jù)Namil研究，非青光眼患者的眼壓為(13.4±2.9)mmHg。本研究的眼壓略低于Namil研究，然而，兩組的術(shù)前眼壓無明顯差異。此外，觀察組術(shù)后眼壓降低較對照組更為明顯。Prata等[12]報道白內(nèi)障手術(shù)可在術(shù)后最初幾天內(nèi)降低眼壓，但眼壓并沒有在較長時間內(nèi)(平均5 a)有意義地降低。在許多研究中，眼壓值的下降為1.1～5.3 mmHg。超聲乳化術(shù)導(dǎo)致閉角型青光眼的角度變寬和眼壓降低，超聲乳化術(shù)后，ACD和房角參數(shù)顯著變化[7-10，12-16]。在老年患者中，晶狀體混濁導(dǎo)致晶狀體厚度增加。由于前房較淺和房角偏窄，晶狀體會影響房水的循環(huán)。在年齡較大的開角型青光眼患者中，包括NTG，常伴有老年性白內(nèi)障。眼壓升高是由于小梁網(wǎng)改變或施萊姆管塌陷引起的房水流出阻力增加，這是開角型青光眼的主要原因[17-18]。在白內(nèi)障摘出術(shù)后，可使房水流出量增加[19]。單獨的白內(nèi)障摘出可以部分糾正房水動力學(xué)中的解剖學(xué)和生理學(xué)問題[9]。由于晶狀體厚度增加，老年P(guān)OAG患者既有傳統(tǒng)的通路功能障礙(小梁網(wǎng)破壞)和房水流出障礙，也不能通過房角鏡檢查進(jìn)行充分的臨床評估[20]。而前節(jié)OCT可以檢查房角開放角度、房角狀態(tài)，比前房角鏡檢查更準(zhǔn)確，更能客觀反映房角的功能狀態(tài)。

活性氧自由基(ROS)是許多退行性疾病的原因之一，包括青光眼、白內(nèi)障和黃斑變性。小梁網(wǎng)和施萊姆管的細(xì)胞也可被氧化損傷，這也被認(rèn)為是POAG的致病機制之一。人小梁網(wǎng)DNA的氧化損傷，視野缺陷和眼壓之間存在顯著的相關(guān)性[2]。由于高濃度的H2O2，ROS也通過增加前房的流動阻力與POAG相關(guān)[2-3，21]。在年齡相關(guān)性白內(nèi)障的發(fā)生發(fā)展中也有自由基的參與，房水中SOD和CAT水平升高[5]。白內(nèi)障摘出可能是減少前房ROS的最直接方法，隨著ROS水平的降低，可以保護(hù)前房的小梁網(wǎng)，有利于控制NTG的進(jìn)展。

本研究首次探討了白內(nèi)障手術(shù)前后NTG患者房角參數(shù)的變化與眼壓之間的關(guān)系。對NTG合并白內(nèi)障的患者，在白內(nèi)障摘出術(shù)后，眼壓可以比非青光眼患者降低更多，房角解剖結(jié)構(gòu)的變化對眼壓控制有利。因此，白內(nèi)障手術(shù)對于NTG合并白內(nèi)障患者眼壓的控制是有益的。