糖尿病合并酮癥酸中毒、包皮龜頭炎、胃輕癱誤診1例

魏軍龍 尚瑞寧 郭艷琴

摘要 糖尿病由于并發(fā)癥多樣且癥狀不典型，受非專科醫(yī)生接診經(jīng)驗(yàn)不足、基層衛(wèi)生院及社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療條件受限等因素影響，當(dāng)出現(xiàn)以并發(fā)癥癥狀為首診表現(xiàn)的糖尿病時(shí)誤診率較高。本文詳細(xì)分析糖尿病合并酮癥酸中毒、包皮龜頭炎、胃輕癱1例的誤診原因，并列舉相應(yīng)防范措施。

關(guān)鍵詞 糖尿病;酮癥酸中毒;包皮龜頭炎;胃輕癱

糖尿病是一種常見(jiàn)的慢性進(jìn)展性疾病，其主要特征為慢性血糖水平的增加，以多飲、多尿、多食以及體重減輕為主要表現(xiàn)[1]。長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)容易導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)臟器發(fā)生病變，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致酮癥酸中毒，甚至出現(xiàn)殘疾或死亡。該病起病隱匿、病程緩慢，癥狀表現(xiàn)多樣，早期診斷難度較大?，F(xiàn)將2019年4月所發(fā)現(xiàn)的糖尿病合并酮癥酸中毒、包皮龜頭炎、胃輕癱誤診病例1例整理報(bào)告如下。

病歷資料

患者，男，33歲，因“龜頭彌漫性紅斑1周”就診。2d前自用999皮炎平治療無(wú)好轉(zhuǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診查體發(fā)現(xiàn)患者龜頭處皮膚存在彌漫性紅斑，龜頭與冠狀溝間有大量白色分泌物。診斷考慮為“包皮龜頭炎”，給予外用阿昔洛韋乳膏局部治療，同時(shí)靜滴頭孢曲松、克林霉素。

治療2d后患者癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但在前述癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)上消化道不適、食欲下降、便秘。查體：患者龜頭處紅斑較前略有消退，白色分泌物較前有所減少，精神狀態(tài)較差;診斷考慮為“包皮龜頭炎”“胃腸功能紊亂”，在前述治療的基礎(chǔ)上給予口服嗎丁啉及奧美拉唑?qū)ΠY治療。

治療3d后患者再次就診，精神狀態(tài)差，意識(shí)、恍惚，自述癥狀無(wú)改善，還伴有咽干、消渴、食欲差、上腹部飽脹、反酸、惡心干嘔等不適，停止肛門排便5d，近1周體重減輕5kg。后至縣醫(yī)院急診查生化示：葡萄糖24.5mmol/L;尿液分析示：尿糖1000mg/dL、尿酮體150mg/dL;血?dú)夥治鍪荆核釅A度7.07、細(xì)胞外堿剩余-26.3mmol/L、全血堿剩余-23.7mmol/L。診斷考慮為“糖尿病性酮癥酸中毒、糖尿病”，為進(jìn)一步診治收住內(nèi)分泌科。

討論

糖尿病及其并發(fā)癥對(duì)人體有巨大危害，其致死率目前僅次于心血管疾病、創(chuàng)傷、感染、癌癥等疾病凹，WHO預(yù)測(cè)，到2025年我國(guó)擁有的糖尿病患者數(shù)有可能超過(guò)1.4億，而用于這類疾病管理的費(fèi)用將占到醫(yī)療總開(kāi)支的40%左右[2]。

正是因?yàn)樘悄虿〉陌l(fā)病率高、危害性大，早期明確診斷并及時(shí)治療就顯得極其重要。該病主要的癥狀為多飲、多尿的同時(shí)伴有乏力，但早期癥狀不典型，誤診率比較高，重癥患者可能有生命危險(xiǎn)[3]，因此對(duì)于出現(xiàn)相應(yīng)癥狀的患者，要及時(shí)想到該病的可能性，早期確診并積極給予干預(yù)是改善預(yù)后的關(guān)鍵。

患者雖然入院后最終通過(guò)輔助檢查確診為糖尿病，但卻是以“包皮龜頭炎”及“胃輕癱”的癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，這也給接診醫(yī)生的診斷造成極大困難，下面分別介紹這兩個(gè)并發(fā)癥，以便基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)生能夠加深對(duì)它們的認(rèn)識(shí)，從而提高診斷與鑒別診斷能力。“糖尿病性包皮龜頭炎”患者癥狀多表現(xiàn)為龜頭、包皮發(fā)紅，可見(jiàn)粟粒樣丘疹或者彌漫性紅斑，少數(shù)患者伴有白色分泌物以及瘙癢癥狀。該并發(fā)癥的發(fā)生多與血糖較高導(dǎo)致機(jī)體代謝以及防御機(jī)制異常有一定的關(guān)系[4]?！疤悄虿∥篙p癱”其特征在于胃功能障礙和胃排空減緩，該病不僅會(huì)導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)攝入功能下降，還會(huì)導(dǎo)致口服藥物吸收、代謝受到一定程度影響，這會(huì)干擾血糖的穩(wěn)定性，導(dǎo)致糖尿病患者病情難以得到有效控制。

誤診原因分析：①首診醫(yī)生對(duì)既往無(wú)糖尿病史的患者警惕性不高，接診該患者時(shí)未詳細(xì)詢問(wèn)相關(guān)病史并仔細(xì)進(jìn)行體格檢查，從而遺漏部分可能與疾病密切相關(guān)的癥狀及體征，未詢問(wèn)患者近期有無(wú)多飲、口干、多尿等相關(guān)癥狀，未檢查患者有無(wú)眼眶下陷、黏膜干燥及皮膚彈性減退等脫水體征。②病情分析片面、主觀，只關(guān)注?？魄闆r而欠缺全面觀點(diǎn)，診斷思路狹隘，缺少發(fā)散性思維。③部分首診醫(yī)生知識(shí)面狹窄，僅了解典型的糖尿病癥狀，而對(duì)非典型癥狀的糖尿病相關(guān)知識(shí)了解不多，缺乏相應(yīng)的鑒別診斷能力;該患者的臨床癥狀不典型，未出現(xiàn)明顯的“三多一少”癥狀，從而導(dǎo)致誤診;當(dāng)部分患者的空腹血糖在7.0～10mmol/L時(shí)，僅僅依靠“三多一少”的癥狀來(lái)診斷糖尿病，會(huì)導(dǎo)致該病的漏診、誤診率顯著增高。④未及時(shí)進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，未發(fā)現(xiàn)有診斷價(jià)值的線索;糖尿病可伴有多系統(tǒng)的表現(xiàn)，部分患者的癥狀特異性不強(qiáng)，若能及時(shí)行血糖測(cè)定、血酮體等糖尿病相關(guān)檢查，診斷起來(lái)并不困難。綜上所述，糖尿病的診斷不能只去關(guān)注其癥狀，血糖檢測(cè)才是診斷該病的金標(biāo)準(zhǔn)，該病可以累及全身各處臟器，從而導(dǎo)致臨床癥狀多樣，所以診斷糖尿病不能只關(guān)注糖尿病典型癥狀，還要掌握其他不典型癥狀。

防范誤診措施：①加強(qiáng)首診醫(yī)生對(duì)糖尿病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和普及;加深對(duì)以非典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病的認(rèn)識(shí)并提高鑒別診斷能力，對(duì)治療效果欠佳的患者要再次全面評(píng)估病情，以便早期確診;基層衛(wèi)生單位還要不斷加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)和進(jìn)修深造，請(qǐng)外院專家進(jìn)行授課，提高基層衛(wèi)生人員對(duì)該疾病的認(rèn)識(shí);發(fā)現(xiàn)可疑患者但條件有限的，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入上級(jí)醫(yī)院診治，以防延誤病情。②首診醫(yī)生要在仔細(xì)詢問(wèn)患者病史的同時(shí)進(jìn)行詳細(xì)體格檢查;詳細(xì)詢問(wèn)患者有無(wú)糖尿病病史，對(duì)否認(rèn)的患者，要警惕酮癥酸中毒的可能;同時(shí)必須詳細(xì)查體，高度警惕患者早期非典型的癥狀表現(xiàn)。③應(yīng)加強(qiáng)對(duì)糖尿病相關(guān)并發(fā)癥的學(xué)習(xí)并進(jìn)行系統(tǒng)分析，以便與其他疾病鑒別。糖尿病相關(guān)并發(fā)癥有其自身的疾病特點(diǎn)，診斷和治療有其特殊性，出現(xiàn)相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)警惕糖尿病的可能，應(yīng)把血糖檢測(cè)列為必查項(xiàng)目。

近年基層醫(yī)療單位糖尿病發(fā)病率不斷增高，同時(shí)因醫(yī)療條件受限，低診斷率更為明顯，若處置不及時(shí)，可導(dǎo)致各種糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，嚴(yán)重影響患病群眾的生活質(zhì)量和生存率。首診醫(yī)生詢問(wèn)病史不詳盡，對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的警惕性不高，早期癥狀未足夠重視等原因，當(dāng)患者以非典型癥狀為首發(fā)表現(xiàn)時(shí)極易誤診，因此基層醫(yī)生應(yīng)該提高對(duì)糖尿病以及該病相關(guān)并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，詳細(xì)詢問(wèn)病史，完善必要檢查，把血糖作為必查項(xiàng)目，避免誤診誤治，同時(shí)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要多到基層積極開(kāi)展糖尿病健康教育，上下齊心形成合力，早干預(yù)、早治療，共同為人民群眾的健康保駕護(hù)航。

參考文獻(xiàn)

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