椎體成形術(shù)后止痛效果不佳的原因分析及處理

葉前驅(qū)，曾廣輝

（廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院（佛山市順德區(qū)龍江醫(yī)院）骨科，廣東 佛山 528318）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)因其微創(chuàng)、安全、止痛快已成為老年人骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折疼痛明顯者所接受的主要治療手段[1]。由于諸多因素的影響，普遍認(rèn)為骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折的疼痛緩解率達(dá)78%～96%，仍有部分患者止痛效果不佳[2]。我院自2013年1月～2018年12月開展此項(xiàng)目以來共進(jìn)行PVP治療300例，術(shù)后3天內(nèi)表現(xiàn)為輕微緩解或無效者30例，現(xiàn)將原因及處理措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

胸腰背部疼痛老年(＞60歲)患者，通過MRI確定胸10～腰5椎體新鮮骨折，采用PVP治療，術(shù)后3天內(nèi)效果評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，將疼痛緩解程度分為4級，無效及部分緩解病例口服NSAID超過2周者，共30例。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥或側(cè)臥于手術(shù)臺，C臂機(jī)透視定位傷椎及椎弓根影，做好定位。常規(guī)消毒、鋪巾，利多卡因及羅哌卡因混合液行穿刺點(diǎn)周圍局部麻醉直至椎板骨膜，在椎弓根影左側(cè)10點(diǎn)鐘及右側(cè)2點(diǎn)鐘位置進(jìn)行穿刺直達(dá)椎體內(nèi)，置入工作通道后，行椎體骨質(zhì)活檢，注射骨水泥，邊注射邊透視，一般為1.5～4.5 mL。術(shù)后臥床1天，次日下床活動。

1.3 評定方法

術(shù)后下床活動3天內(nèi)采用采用WHO標(biāo)準(zhǔn)，將緩解程度分為4級：①完全緩解(CR)：疼痛癥狀完全消失，生活完全自理；②部分緩解(PR)：疼痛緩解明顯，偶有癥狀，無需使用口服止痛劑，生活大部分能自理；③輕微緩解(MR)：時有疼痛癥狀，使用口服止痛劑能止痛，生活部分能自理；④無效(NR)：疼痛無緩解，口服止痛劑不能完全止痛，依賴強(qiáng)止痛劑[3]。

2 結(jié) 果

30例術(shù)后止痛效果不佳行原因分析為：①漏診4例；②術(shù)后發(fā)現(xiàn)惡性病變4例，其中感染性病灶1例；③kummell病認(rèn)識不足2例；④術(shù)前體位復(fù)位過度2例；⑤骨水泥分布不良7例；⑥骨水泥滲漏3例；⑦適應(yīng)證選擇不當(dāng)5例；⑦疼痛與骨折的關(guān)系認(rèn)識不足3例。30例患者采取不同的方法治療，4周后完全緩解27例，基本緩解2例，不能緩解1例。

3 討 論

脊柱的解剖特點(diǎn)決定了胸腰段椎體成為骨折的好發(fā)部位，以胸11～腰2椎體最多見，有時呈跳躍式損傷。老年人胸腰椎骨折的疼痛因骨質(zhì)疏松癥、脊神經(jīng)后支分布復(fù)雜等原因?qū)е露ㄎ荒：?，且棘間壓叩痛點(diǎn)有時與傷椎無明顯對應(yīng)關(guān)系，X片及CT能觀察到椎體的形態(tài)變化，但難以明確是否為新鮮骨折，故此臨床診斷上高度依賴MRI的壓脂像[4]。我院MRI漏診4例，其中3例因行腰椎MRI檢查掃描在胸12以下，漏診胸10、胸11椎體骨折，1例因過于關(guān)注明顯骨水腫椎體，不能仔細(xì)發(fā)現(xiàn)其它楔形變椎體內(nèi)細(xì)小的線狀高水腫信號，遺漏陳舊骨折合并新鮮骨折的椎體。此4例患者在術(shù)后補(bǔ)行胸椎MRI及再次閱片后加行病椎PVP治療，腰痛完全緩解。

MRI壓脂像椎體內(nèi)的高信號影容易判定為骨水腫信號，但不能據(jù)此先入為主考慮為新鮮骨折造成，即使無明顯腫瘤或感染的其它輔助征象。我院4例術(shù)前誤診病例中，3例術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)為惡性腫瘤，轉(zhuǎn)送腫瘤科進(jìn)行綜合治療，1例為不典型結(jié)核，后期改行后路開放手術(shù)治療。PVP治療穿刺過程中應(yīng)常規(guī)取病椎活檢，雖然有時因椎體空虛無法取到良好骨質(zhì)，但亦不應(yīng)該放棄這一珍貴的診斷機(jī)會。

老年人椎體骨折中有一部分同時存在kummell病，特征性表現(xiàn)為椎體內(nèi)真空裂隙影或過伸過屈位椎體高度及Cobb角出現(xiàn)明顯改變，而部分患者M(jìn)RI檢查無明顯椎體水腫信號，容易出現(xiàn)處理決策錯誤有如下情況：①追問近期慢性疼痛病史不仔細(xì)，遺漏部分疼痛為kummell病造成，尤其是無明顯水腫信號的kummell椎，未進(jìn)行手術(shù)處理；②術(shù)前未評估kummell椎的穩(wěn)定性，骨水泥注射量為常規(guī)量填充不足或未聯(lián)合內(nèi)固定治療，仍有椎體不穩(wěn)疼痛[5]。

骨質(zhì)疏松病理性骨折屬于低能量損傷，而老年人的椎體骨折并不一定都是低能量損傷，一味考慮微創(chuàng)則容易出現(xiàn)高能量損傷者適應(yīng)證選擇錯誤。5例術(shù)后效果不佳的患者中，1例為低年齡組(＜65歲)女性摔倒腰2壓縮骨折損傷，1例為高年齡組(＞80歲)2米高處墜下腰1椎管爆裂性骨折損傷，2例為合并椎板骨折，1例為胸12骨折合并腹股溝區(qū)放射性疼痛。前4例患者明顯增加臥床時間達(dá)1～2個月后逐漸緩解，后1例患者腰痛緩解，神經(jīng)根放射痛無法緩解改行后路手術(shù)減壓治療緩解。目前雖然對老年人高能量損傷無絕對的評分標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，參考TLICS評分＞4分可能有比較好的指導(dǎo)意見，此類患者應(yīng)考慮開放手術(shù)治療。

PVP止痛效果機(jī)制雖然復(fù)雜，但骨水泥未能進(jìn)入骨折區(qū)或完全固定骨折將明顯影響止痛效果，7例病例中有如下情況：①單邊穿刺3例，骨水泥呈一側(cè)分布；②上椎板下骨折2例，骨水泥緊靠下終板分布；③骨水泥注射前控溫不佳僵硬過快，導(dǎo)致注入量僅為0.5 mL 1例；④骨水泥注入量過大6 mL，椎體填充過滿，未填充區(qū)應(yīng)力骨折1例。對于穿刺技術(shù)非嫻熟者建議選擇雙側(cè)穿刺，骨水泥調(diào)和前應(yīng)常規(guī)冰水降溫利于控制注射時間，合理控制注射量。

存在腰痛癥狀、發(fā)現(xiàn)椎體新鮮骨折并不意味著腰痛僅為或主要為骨折造成，軟組織或小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的病變刺激不容忽視。筆者曾有3例因早年C臂機(jī)透視效果不佳導(dǎo)致椎體穿刺錯誤的難得病例，1例行棘間韌帶痛點(diǎn)封閉后緩解，1例在透視下行小關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)封閉后緩解，1例行脊神經(jīng)后支小針刀處理后緩解。3例患者PVP術(shù)后腰痛部分減輕，加行1～2次痛點(diǎn)封閉處理后全部緩解。上述病例證明，新鮮骨折不一定是疼痛的主要來源，甚至是微乎其微的，我們不應(yīng)僅局限于處理骨折，而不考慮軟組織所導(dǎo)致的疼痛。當(dāng)然在骨折未處理前，痛點(diǎn)的存在是很難判斷誰造成的，因大部分患者在PVP術(shù)后痛點(diǎn)隨之消失。