特殊人群的疼痛藥物治療管理
——老年人的疼痛用藥*

韓俊萍 田如新 覃旺軍

（1中日友好醫(yī)院藥學(xué)部，北京100029；2蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科，蘇州215004；3北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院藥學(xué)部，北京101300）

隨著社會(huì)生活和醫(yī)療衛(wèi)生水平不斷提高，人口死亡率下降，人類預(yù)期壽命逐年增加，人口老齡化問題越來越嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2018年我國老年人口已超過2.49億人，占總?cè)丝诒壤_(dá)到17.9%。預(yù)計(jì)到2050年，我國將進(jìn)入深度老齡化階段，老年人口將達(dá)到5億，人口老齡化形勢嚴(yán)峻[1]。疼痛是老年人中最常見的疾病癥狀之一，因此，老年人的疼痛藥物治療管理尤為重要，但也存在諸多問題。一方面，隨著年齡增加，老年人的各項(xiàng)生理功能逐漸衰退，使得藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄發(fā)生改變；另一方面，老年病人常合并其他疾病，經(jīng)常存在多重用藥的問題[2]。此外，高齡病人還可能伴有言語溝通和認(rèn)知功能等方面的障礙。這些問題給老年病人的疼痛評(píng)估和藥物治療帶來了一定的挑戰(zhàn)。本文將針對(duì)老年人這一特殊人群的疼痛藥物治療管理進(jìn)行探討。

一、老年人的疼痛現(xiàn)狀和特點(diǎn)

疼痛是老年人中最常見的癥狀之一，嚴(yán)重影響了老年人的生活質(zhì)量[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，美國每年約有6 800萬人受慢性疼痛困擾，其中25%（1 750萬）為老年人[4]。在英國，65歲及以上人群中至少有50%的人報(bào)告疼痛或不適，75歲以上人群中約60%的人報(bào)告疼痛或不適[5]。在我國，引起老年人疼痛最常見的病因包括肌肉骨骼性疾病（特別是由于骨關(guān)節(jié)的長期勞損和老年內(nèi)分泌失調(diào)引發(fā)的骨性關(guān)節(jié)炎）、神經(jīng)性疼痛和癌痛等。了解老年病人疼痛特點(diǎn)及其對(duì)病人身心造成的影響，并掌握有效緩解疼痛的方法顯得非常重要。

研究表明，疼痛的感知和反應(yīng)存在一些與年齡相關(guān)的差異，許多老年人對(duì)輕度疼痛的反應(yīng)降低，但可能對(duì)嚴(yán)重疼痛更敏感[6]。疼痛閾值的增加可能導(dǎo)致診斷延遲和不良的預(yù)后，而對(duì)嚴(yán)重疼痛的耐受性降低則會(huì)給治療帶來一定的問題。導(dǎo)致這些與年齡相關(guān)的疼痛變化的原因目前尚不完全清楚[7]。隨著年齡的增長，周圍神經(jīng)系統(tǒng)存在結(jié)構(gòu)、生化和功能的改變，有髓和無髓纖維的密度降低，同時(shí)神經(jīng)損傷增加和惡化，與傷害感受有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)含量和周轉(zhuǎn)率也有所降低[8，9]。因此，周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度的減慢可能是疼痛敏感性改變的原因之一[9]。

目前，老年人疼痛的評(píng)估和治療仍存在諸多障礙。一些老年人對(duì)疼痛常常存在認(rèn)識(shí)誤區(qū)，認(rèn)為疼痛是衰老的一種正常預(yù)期后果，需要忍受疼痛，另有一些老年人因害怕成為負(fù)擔(dān)而不愿意主訴疼痛。由于老年人認(rèn)知功能下降或存在溝通障礙，即使主訴疼痛仍有可能不被相信。還有很多老年人擔(dān)心藥物成癮或藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)而不愿使用鎮(zhèn)痛藥物。

二、老年人的疼痛評(píng)估

全面的疼痛評(píng)估是有效疼痛管理的關(guān)鍵。疼痛評(píng)估的方法多種多樣，但并非都適用于老年病人。老年人由于常常伴有年齡相關(guān)的認(rèn)知障礙、溝通困難，報(bào)告疼痛的能力下降或缺失，導(dǎo)致對(duì)老年人的疼痛評(píng)估存在一定的困難。盡管面臨眾多挑戰(zhàn)，但仍可以通過選擇合適的疼痛評(píng)估工具對(duì)老年人的疼痛進(jìn)行有效管理。

總的來說，測量疼痛的方法包括三種：自述評(píng)估法、生理評(píng)估法和行為評(píng)估法。自述評(píng)估法可以提供最準(zhǔn)確和可靠的信息。疼痛評(píng)估最重要的依據(jù)是病人的主訴，因此對(duì)于有輕度或中度認(rèn)知障礙的老年病人，只要能夠有效地自我描述疼痛，仍可以較好地應(yīng)用文字描述評(píng)分法(verbal descriptors scale， VDS)等自述評(píng)估方法進(jìn)行自評(píng)[10]。VDS量表將描繪疼痛強(qiáng)度的詞匯（無疼痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛）通過疼痛測量尺圖形或數(shù)值來表達(dá)，使描繪疼痛強(qiáng)度詞匯的梯度更容易為病人所理解和使用。其他可選的自述評(píng)估法工具包括數(shù)字評(píng)分法(numerical rating scale， NRS)、圖示評(píng)分法以及用于綜合評(píng)估的 McGill疼痛問卷和簡明疼痛量表(brief pain inventory， BPI)等，建議一種工具無效時(shí)可換用另一種。對(duì)于中度或重度認(rèn)知障礙的老年病人，因無法使用自我描述性疼痛評(píng)估量表，通常使用客觀疼痛觀察量表，如Abbey疼痛量表(Abbey)、DOLOPLUS2、重度癡呆疼痛評(píng)估量表(PAINAD)和交流能力受限老年人群疼痛評(píng)估量表(PACSLAC)等[11]。PANIAD比較常用，觀察病人在一項(xiàng)活動(dòng)中的表現(xiàn)，持續(xù)時(shí)間3～5分鐘，記錄呼吸、不發(fā)音、面部表情、肢體語言和可安撫性，每個(gè)部分的分值為0～2分，總分為0～10分[12]。

三、老年人疼痛藥物治療的生理基礎(chǔ)和用藥原則

1.影響老年人用藥的生理變化

老年是生命過程中的一個(gè)特殊時(shí)期，標(biāo)志著人體生理和心理老化的過程。隨著年齡的逐漸增長，人體各系統(tǒng)、組織和器官功能逐漸衰退，機(jī)體對(duì)藥物的吸收、分布、代謝和排泄能力都在下降，對(duì)藥物的處置能力也會(huì)發(fā)生改變[13]。首先，老年人胃壁細(xì)胞功能降低，導(dǎo)致胃酸分泌較年輕人減少，對(duì)于需要在胃的酸性條件下水解而生效的藥物，生物利用度可能大大降低。其次，老年人由于心排血量減少致使流向消化道的血流減少，導(dǎo)致胃排空延遲和腸蠕動(dòng)減少，影響藥物的吸收，而胃腸道相關(guān)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)則相應(yīng)增加，包括與阿片類藥物相關(guān)的胃腸道運(yùn)動(dòng)障礙。再次，隨著年齡增加，老年人體內(nèi)水分減少、體脂增加和血漿蛋白濃度降低，導(dǎo)致脂溶性高的藥物有效半衰期延長，易蓄積在體內(nèi)，水溶性藥物分布容積減少，發(fā)生藥物相互作用的可能性增加，血漿蛋白濃度降低則致使與蛋白結(jié)合率高的藥物的游離濃度增加，更易發(fā)生藥物的毒性反應(yīng)。另外，老年人肝臟重量減輕，功能性肝細(xì)胞減少，肝細(xì)胞功能、肝血流量和肝藥酶活性降低，導(dǎo)致首過代謝降低，I相代謝可能減少導(dǎo)致半衰期延長，血藥濃度增高，藥物的療效和不良反應(yīng)可能增加，結(jié)局難以預(yù)測。最后，老年人腎實(shí)質(zhì)重量減輕，腎血流量、腎小球?yàn)V過和腎小管分泌均減少，導(dǎo)致經(jīng)腎臟消除的藥物和代謝物的排泄減少，從而導(dǎo)致藥物蓄積和效應(yīng)延長[14]。

老年人由于各種生理功能減退易發(fā)許多老年性疾病，造成老年人同時(shí)患有多種疾病和服用多種藥物的局面，而藥物不良反應(yīng)的發(fā)生概率和藥物相互作用的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均隨著藥品使用數(shù)目增加而增加[15]。因此，全面了解老年人的生理功能，對(duì)指導(dǎo)老年人合理使用鎮(zhèn)痛藥物，最大限度地發(fā)揮藥物的鎮(zhèn)痛效果和降低不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有非常重要的作用。

2.老年人疼痛藥物治療的基本原則

老年病人疼痛最常用的鎮(zhèn)痛方法是藥物治療，功能受損或生活質(zhì)量下降的老年病人都應(yīng)進(jìn)行藥物治療[16]。主要的鎮(zhèn)痛藥物包括對(duì)乙酰氨基酚和非甾體消炎藥(NSAIDs)、阿片類藥物和輔助鎮(zhèn)痛藥物等。老年人應(yīng)優(yōu)先選用局部治療，包括注射治療（如關(guān)節(jié)注射、觸發(fā)點(diǎn)注射）和局部貼劑等，局部鎮(zhèn)痛藥具有避免全身不良反應(yīng)的益處。老年人使用全身鎮(zhèn)痛藥物時(shí)應(yīng)采用侵入性最小的給藥途徑，首選口服途徑，對(duì)于有吞咽困難或不能口服的病人，應(yīng)選用透皮給藥、經(jīng)直腸、口腔黏膜等給藥方式。藥物治療的持續(xù)時(shí)間極為重要。嚴(yán)重的間歇性或陣發(fā)性疼痛需要使用快速起效和持續(xù)時(shí)間短的藥物治療，而對(duì)于持續(xù)性疼痛，按時(shí)鎮(zhèn)痛是最有效的方式，應(yīng)接受長效或緩釋制劑治療。老年人的生理變化增加了其對(duì)某些鎮(zhèn)痛藥物的敏感性，導(dǎo)致有時(shí)需要較低的劑量，但仍應(yīng)按照其對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)進(jìn)行劑量滴定。應(yīng)從使用小劑量的單一藥物開始治療，然后進(jìn)行緩慢劑量滴定。在單一藥物無法緩解疼痛的情況下，可以使用具有互補(bǔ)作用機(jī)制的藥物聯(lián)合治療，發(fā)揮協(xié)同鎮(zhèn)痛作用，以實(shí)現(xiàn)較高劑量的單一藥物更少的不良反應(yīng)和更大的疼痛緩解?？赏瑫r(shí)考慮使用非藥物策略，如物理療法、認(rèn)知行為方法和針灸等。治療期間應(yīng)定期監(jiān)測，并根據(jù)需要對(duì)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行調(diào)整，以提高療效并減少不良事件的發(fā)生。在為老年人提供個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療時(shí)，必須充分考慮合并癥和伴隨藥物，以盡量減少發(fā)生藥物-疾病和藥物-藥物相互作用的可能性[17，18]。

針對(duì)老年病人的潛在不適當(dāng)用藥，許多國家相繼發(fā)布了相關(guān)指南或?qū)＜夜沧R(shí)。美國2019年發(fā)布的Beers標(biāo)準(zhǔn)建議5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)避免用于有跌倒或骨折病史的老年病人[19]。該標(biāo)準(zhǔn)同時(shí)指出，老年人應(yīng)慎用曲馬多，因其與抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征/低鈉血癥相關(guān)。由于阿司匹林致大出血的風(fēng)險(xiǎn)在老年人群中顯著增加，因此超過70歲的老年人服用阿司匹林用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防時(shí)應(yīng)非常謹(jǐn)慎。老年人聯(lián)合使用阿片類藥物和苯二氮?類藥物、阿片類藥物和加巴噴丁/普瑞巴林（從阿片類藥物治療轉(zhuǎn)為加巴噴丁/普瑞巴林，或使用加巴噴丁時(shí)減少阿片類藥物劑量的情況除外）可能會(huì)導(dǎo)致重度鎮(zhèn)靜相關(guān)不良事件風(fēng)險(xiǎn)增加，因此應(yīng)避免聯(lián)合使用。英國醫(yī)學(xué)會(huì)2014年發(fā)布的STOPP/START標(biāo)準(zhǔn)指出，非姑息治療或中重度慢性疼痛的癡呆病人長期使用阿片類藥物有加重認(rèn)知損傷的風(fēng)險(xiǎn)，癡呆病人使用三環(huán)類抗抑郁藥同樣也存在加重認(rèn)知損傷的風(fēng)險(xiǎn)[20]。

四、老年人使用鎮(zhèn)痛藥物的風(fēng)險(xiǎn)和優(yōu)化方案

老齡并非臨床常用鎮(zhèn)痛藥的禁忌證，但會(huì)增加老年人發(fā)生藥物相關(guān)不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。因此，應(yīng)根據(jù)老年人的生理特點(diǎn)，合理選擇鎮(zhèn)痛藥物種類，選用合適的給藥方法，合理調(diào)整藥物劑量，達(dá)到優(yōu)化給藥方案和減少用藥風(fēng)險(xiǎn)的目的。

1.對(duì)乙酰氨基酚

老年人常常發(fā)生持續(xù)的肌肉骨骼疼痛，對(duì)乙酰氨基酚是治療骨性關(guān)節(jié)炎和腰痛癥狀的有效藥物[21，22]。使用對(duì)乙酰氨基酚通常不會(huì)發(fā)生嚴(yán)重胃腸道出血、腎臟不良反應(yīng)或心血管毒性，與傳統(tǒng)NSAIDs相比更安全，因而對(duì)乙酰氨基酚成為老年病人輕度持續(xù)性疼痛治療中的一線藥物[23]。

在決定使用更強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥之前，臨床醫(yī)師應(yīng)仔細(xì)研究老年病人服用的對(duì)乙酰氨基酚的用量。有時(shí)，對(duì)乙酰氨基酚劑量增加至1 g仍可提高緩解疼痛的效果，因此不需要使用更強(qiáng)效的鎮(zhèn)痛藥物。需要注意的是，對(duì)乙酰氨基酚的用量不宜超過每日2 g，長期使用最大推薦劑量的對(duì)乙酰氨基酚可能會(huì)引起嚴(yán)重肝損傷，有時(shí)甚至導(dǎo)致死亡[24]。老年人常常伴有肝臟功能減退或合并其他疾病，并存在多重用藥的問題，在聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)尤為注意。一方面要避免聯(lián)合使用對(duì)乙酰氨基酚和其他對(duì)肝臟有損傷作用的藥物，另一方面要避免重復(fù)使用含對(duì)乙酰氨基酚制劑，從而降低對(duì)乙酰氨基酚過量引起的肝臟損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床上老年病人經(jīng)常使用的含對(duì)乙酰氨基酚的中成藥（見表1）和西藥制劑（見表2）。

2.非甾體抗炎藥

NSAIDs是最常用的治療疼痛和炎癥的藥物之一，特別是肌肉骨骼疼痛。與對(duì)乙酰氨基酚相比，NSAIDs對(duì)持續(xù)性炎癥性疼痛更有效[25]。NSAIDs通過抑制環(huán)氧化酶，干擾體內(nèi)前列腺素的生物合成，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，而前列腺素在胃腸道、腎臟和心血管系統(tǒng)的正常人體生理功能中也發(fā)揮著重要的作用，因此在老年人中必須謹(jǐn)慎使用NSAIDs。如果認(rèn)為NSAIDs治療必不可少，則應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)使用最低劑量，并應(yīng)定期監(jiān)測。

胃腸道毒性（包括出血和潰瘍）的發(fā)生率和嚴(yán)重程度隨著年齡增加而增加，并且與NASIDs的劑量和用藥時(shí)長相關(guān)[25]。使用環(huán)氧化酶-2 (COX-2) 選擇性抑制劑可以減輕傳統(tǒng)NSAIDs相關(guān)的胃腸道不良反應(yīng)[26]，但需要警惕的是，COX-2高度選擇性抑制劑的心血管不良事件的發(fā)生率顯著增加。聯(lián)合使用胃腸道保護(hù)藥物可以防止發(fā)生潛在的NSAIDs胃腸道毒性，如同時(shí)使用前列腺類似物（如米索前列醇）或質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑或蘭索拉唑）可降低長期使用NSAIDs發(fā)生胃腸道潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)[27]。在復(fù)發(fā)性胃腸道出血或高齡等潰瘍高風(fēng)險(xiǎn)的病人人群中，已有證據(jù)證明了質(zhì)子泵抑制劑與COX-2抑制劑聯(lián)合給藥的益處[28，29]。

表1 老年病人臨床常用含對(duì)乙酰氨基酚的中成藥

表2 老年病人臨床常用含對(duì)乙酰氨基酚的西藥制劑

所有NSAIDs在治療劑量下均能升高血壓，且呈劑量和療程依賴性。NSAIDs升高血壓的程度不高，可使平均動(dòng)脈血壓增高5 mmHg[30]，但對(duì)老年病人的影響較大。常用的NSAIDs中，依托考昔升高血壓作用最強(qiáng)，布洛芬與萘普生升壓作用較強(qiáng)，雙氯芬酸與塞來昔布升壓作用較弱[31]。NSAIDs還會(huì)減弱降壓藥的降壓作用，尤其是ACEI與ARB[32]。對(duì)于長期使用NSAIDs的高血壓病人，NSAIDs聯(lián)合降壓藥物引起的長期影響如心血管風(fēng)險(xiǎn)及腎損傷風(fēng)險(xiǎn)不容忽視。如果在使用NSAIDs期間血壓升高，一般選擇盡量停用NSAIDs或減低劑量，而不是加用降壓藥。

3.阿片類藥物

阿片類鎮(zhèn)痛藥是控制中度至重度疼痛的主要鎮(zhèn)痛藥，通過與中樞和外周中的阿片受體結(jié)合從而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。與對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs不同，強(qiáng)阿片類藥物沒有天花板效應(yīng)，可以通過逐漸增加劑量產(chǎn)生強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用。雖然使用阿片類藥物可能會(huì)出現(xiàn)一些不良反應(yīng)，但通常可得到良好地控制。便秘是阿片類藥物最常見的不良反應(yīng)，老年人也常常因?yàn)楦鞣N其他原因造成便秘，因此應(yīng)預(yù)防性地使用包含緩瀉劑的通便方案[33]。

具體阿片類藥物的選擇和劑量，取決于病人期待的給藥途徑（如口服還是經(jīng)皮）、起效時(shí)間、作用持續(xù)時(shí)間、與其他藥物的相互作用、共存內(nèi)科疾病以及對(duì)不良反應(yīng)的敏感性?？傮w而言，對(duì)于老年病人，可選擇的阿片類藥物種類包括嗎啡、羥考酮、氫嗎啡酮、芬太尼和丁丙諾啡等。老年人普遍對(duì)阿片類的藥效學(xué)敏感性增強(qiáng)，使用阿片類藥物合理的起始劑量是成人推薦劑量的30%～50%。阿片類藥物的滴定應(yīng)通過每24小時(shí)將總?cè)談┝吭黾?5%至50%來進(jìn)行，直至達(dá)到有效的鎮(zhèn)痛劑量[34]。腎功能障礙的病人應(yīng)根據(jù)腎臟清除率減少阿片類藥物的劑量（如氫嗎啡酮、嗎啡、羥考酮），或者使用不經(jīng)腎臟清除的藥物（如丁丙諾啡、芬太尼）。

嗎啡多年來一直被用于治療癌癥疼痛，同時(shí)也被應(yīng)用于持續(xù)性非癌性疼痛的治療。嗎啡主要在肝臟與葡糖苷酸結(jié)合并產(chǎn)生兩種代謝產(chǎn)物：嗎啡-3-葡糖苷酸 (M3G) 和嗎啡-6-葡糖苷酸 (M6G)。M6G能結(jié)合阿片受體，發(fā)揮主要的鎮(zhèn)痛作用，而M3G與阿片受體親和力較低，沒有鎮(zhèn)痛作用，并且可能會(huì)引起神經(jīng)興奮。M3G和M6G在體內(nèi)存在腸肝再循環(huán)，導(dǎo)致在最后一次服藥數(shù)天后尿液和糞便中仍持續(xù)存在代謝物。在老年人中，由于年齡相關(guān)的腎功能減退或體內(nèi)水分減少，M6G可能會(huì)發(fā)生蓄積，導(dǎo)致過量風(fēng)險(xiǎn)，這一風(fēng)險(xiǎn)在定期服用嗎啡的老年病人中尤為顯著。

羥考酮經(jīng)肝臟代謝，去甲羥考酮為主要代謝產(chǎn)物，但主要以原型羥考酮發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。有研究表明，羥考酮暴露量隨著年齡的增長會(huì)增加，但不同年齡組的代謝物暴露量似乎是相似的[35，36]。靜脈和口服給藥后，老年人中羥考酮的清除率較年輕人降低，導(dǎo)致t1/2延長和AUC增加[37，38]。由于老年人器官功能的下降差異顯著，老年人群中羥考酮藥代動(dòng)力學(xué)的個(gè)體差異似乎很大，藥效學(xué)反應(yīng)可能較年輕人更顯著。因此，對(duì)于老年病人，需要小劑量使用羥考酮，選用較低的起始劑量，適當(dāng)延長給藥間隔時(shí)間，并且應(yīng)密切隨訪病人。在年齡＞ 70歲的老年人中，起始劑量應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)劑量的50%，而年齡＞ 80歲的老年人起始劑量應(yīng)為標(biāo)準(zhǔn)劑量的30%[38，39]。

芬太尼在肝內(nèi)代謝為去甲芬太尼，代謝產(chǎn)物無藥理活性，主要以原型發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的100倍。芬太尼親脂性極強(qiáng)，靜脈給藥幾乎能立即起效。芬太尼選擇性作用于μ阿片受體，因此在誘導(dǎo)組胺釋放、鎮(zhèn)靜和便秘等不良反應(yīng)方面有很大的改善。有研究顯示老年人使用芬太尼透皮貼劑發(fā)生便秘的風(fēng)險(xiǎn)較口服羥考酮低[40]。芬太尼透皮貼劑每72小時(shí)更換一次，這為老年病人和護(hù)理人員帶來了很大的便利性。然而，由于芬太尼透皮貼劑的高效價(jià)，一般不作為老年病人使用阿片類藥物的起始治療，只能用于阿片類藥物的輪換治療。

丁丙諾啡的給藥途徑包括舌下、腸胃外和透皮方式。一項(xiàng)對(duì)超過13 000名病人（平均年齡和中位年齡68歲）進(jìn)行的丁丙諾啡透皮貼劑上市后監(jiān)測證實(shí)了丁丙諾啡持續(xù)和劑量依賴性的鎮(zhèn)痛療效。丁丙諾啡的藥代動(dòng)力學(xué)在腎功能衰竭病人中沒有改變[41]。藥效學(xué)方面，與兩組年輕人（年齡≤50歲的病人以及年齡為51～64歲的病人）相比，老年人（65歲以上）使用丁丙諾啡透皮貼劑治療中度至重度疼痛的療效相似[42]。所有年齡組的疼痛強(qiáng)度降低以及睡眠持續(xù)時(shí)間增加，以及不良反應(yīng)發(fā)生率和嚴(yán)重程度也是相似的，提示丁丙諾啡在老年病人中的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)變化較小。

4.輔助鎮(zhèn)痛藥

在臨床實(shí)踐中，用于治療慢性神經(jīng)病理性疼痛的抗抑郁藥包括：三環(huán)類抗抑郁藥(TCA)、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)及5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRI)。這些藥物在老年人中不良反應(yīng)均增加，主要的不良反應(yīng)是由于抗膽堿能作用引起，包括尿潴留、體位性低血壓和鎮(zhèn)靜（增加摔倒的風(fēng)險(xiǎn)）、青光眼和心律失常等。對(duì)于有以下情況的老年病人使用這類藥物應(yīng)格外謹(jǐn)慎：有癲癇發(fā)作疾病或服用降低癲癇發(fā)作閾值的藥物（如曲馬多）、有心血管疾病、未得到控制的閉角性青光眼、肝臟疾病或跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。近年來的研究表明，與TCA相比，SSRI和SNRI（如度洛西?。┑男难芗翱鼓憠A能不良反應(yīng)較少，但是對(duì)于老年病人，SSRI的跌倒風(fēng)險(xiǎn)高于 TCA[16，43]。

抗驚厥藥在臨床上也常用于慢性疼痛的輔助治療，但文獻(xiàn)檢索未發(fā)現(xiàn)任何關(guān)于抗驚厥藥物在老年人疼痛中的初步研究。在過去，一些傳統(tǒng)的抗驚厥藥物（如卡馬西平、丙戊酸鈉和苯妥英），被用于治療神經(jīng)病理性疼痛，但在老年人中使用這些藥物需要警惕發(fā)生中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，定期進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，并關(guān)注發(fā)生藥物相互作用的可能性。近年來，新一代抗驚厥藥物如加巴噴丁和普瑞巴林，已經(jīng)在神經(jīng)病理性疼痛治療中得到廣泛應(yīng)用，其治療多種神經(jīng)病理性疼痛的有效性也已被證實(shí)[44]。加巴噴丁和普瑞巴林在機(jī)體內(nèi)與其他藥物發(fā)生相互作用的可能性較低，但其臨床應(yīng)用受腎臟功能影響較大[45]。老年人的腎功能減退，藥物消除隨年齡增大而減慢，因此需要根據(jù)腎功能情況調(diào)整劑量，推薦劑量僅適用肌酐清除率≥60 ml/min的病人。

肌肉松弛藥具有鎮(zhèn)痛和一定程度的骨骼肌松弛或肌肉痙攣緩解效果，常用于肌肉骨骼疼痛的治療。肌肉松弛藥往往具有鎮(zhèn)靜、頭暈和無力等不良反應(yīng)，限制病人的工作和駕駛能力。這些不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)還會(huì)隨年齡的增長而增加，老年人群可能因?yàn)椴涣挤磻?yīng)而不能耐受巴氯芬、環(huán)苯扎林和美索巴莫等肌肉松弛藥，因此，應(yīng)避免對(duì)65歲及以上人群使用這些藥物[46]。

五、總結(jié)與討論

疼痛是老年人最常見的疾病癥狀之一，需要充分關(guān)注老年人的疼痛問題。老年人因其特殊的生理狀態(tài)、與年齡相關(guān)的疼痛特點(diǎn)以及多重用藥等問題，給其疼痛治療帶來了一定的挑戰(zhàn)。目前針對(duì)老年病人鎮(zhèn)痛的相關(guān)指南較少，國內(nèi)關(guān)于老年人的疼痛藥物治療管理方面也存在較多的不足，亟需更多研究關(guān)注老年疼痛病人的藥物治療。充分了解老年人疼痛的病理生理學(xué)特點(diǎn)，熟知老年人疼痛的常見表現(xiàn)，對(duì)老年人疼痛進(jìn)行適當(dāng)評(píng)估，充分掌握老年人疼痛藥物治療原則，并對(duì)具體藥物治療方案進(jìn)行適當(dāng)優(yōu)化，有助于老年人疼痛的安全有效治療。