淋巴水腫的治療進(jìn)展

劉鳳

摘要 為了降低臨床術(shù)后淋巴水腫的發(fā)生，有效提升患者的長(zhǎng)期生存質(zhì)量，提出有效的臨床治療預(yù)防策略。國(guó)內(nèi)外研究學(xué)者對(duì)于臨床術(shù)后淋巴水腫問(wèn)題進(jìn)行大量研究，認(rèn)為早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫尤為重要，予以早期治療更能夠降低淋巴水腫并發(fā)癥的發(fā)生率。文章通過(guò)搜集查閱大量國(guó)內(nèi)外臨床有關(guān)淋巴水腫治療的文獻(xiàn)，對(duì)其研究進(jìn)展進(jìn)行如下綜述。

關(guān)鍵詞 淋巴水腫;治療;研究

淋巴水腫是由于淋巴循環(huán)障礙及富含蛋白質(zhì)的阻止間液持續(xù)集聚引起，常發(fā)生于小腿、上臂、生殖器和面部等處，有時(shí)可并發(fā)殘肢。淋巴水腫在臨床中分為原發(fā)性及繼發(fā)性，其中原發(fā)性淋巴水腫主要以遺傳病因?yàn)橹?，繼發(fā)性淋巴水腫主要由于腫瘤放化療、手術(shù)創(chuàng)傷、感染、淋巴管堵塞等病因所致。早期病變皮膚柔軟，用手指按壓時(shí)可呈現(xiàn)明顯的凹陷性壓窩，抬高患處或臥床休息后腫脹可以消失或者減輕。病久皮下組織發(fā)生纖維結(jié)締組織增生，肢體變粗腫而硬，皮膚增厚，彈性消失，指壓時(shí)凹陷性壓窩不明顯，休息或抬高患處都不能使腫脹消減。目前臨床主要以乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫尤為常見(jiàn)，有相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道乳腺癌術(shù)后淋巴水腫達(dá)到25%～50%的病發(fā)率，對(duì)于淋巴水腫采用淋巴水腫綜合消腫治療（CDT）是目前最有效的方法[1]?，F(xiàn)將國(guó)內(nèi)外有關(guān)淋巴水腫臨床治療的研究進(jìn)展綜述如下。

發(fā)病機(jī)制

目前臨床上將淋巴水腫分為早、中、晚三期。在病程的早、中、晚期有所不同，但又互相關(guān)聯(lián)、前后延續(xù)。淋巴作為細(xì)胞間隙內(nèi)部的組織液，主要經(jīng)過(guò)淋巴管回流至靜脈，淋巴系統(tǒng)先天性發(fā)育不良及某種原因產(chǎn)生閉塞破壞，所屬遠(yuǎn)端淋巴回流出現(xiàn)障礙，組織間隙回流淋巴液出現(xiàn)異常增加。原發(fā)性淋巴水腫主要以真皮網(wǎng)狀層和皮下組織病變?yōu)橹饕騕2]，組織間隙中有較多淋巴液，真皮乳頭部分膠原纖維呈現(xiàn)透明變性。血管周?chē)a(chǎn)生不同程度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，繼發(fā)性淋巴水腫早期存在炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，晚期組織纖維化。乳腺癌術(shù)后淋巴水腫為術(shù)后腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移，對(duì)上臂淋巴回流阻斷，所致組織間隙聚集大量富含有蛋白質(zhì)的淋巴液。處于代償機(jī)制幫助作用下淋巴液能夠引流，這些機(jī)制包括已儲(chǔ)存的其他淋巴管和通支。但是一旦出現(xiàn)損害失償機(jī)制，淋巴液能夠經(jīng)過(guò)引流代償或增加淋巴負(fù)荷因素，極易產(chǎn)生淋巴水腫[3]。

非手術(shù)治療

MLD：MLD主要是緩慢輕壓腫脹部位，主要達(dá)到毛細(xì)淋巴管壁的牽拉作用，從而在淋巴管腔內(nèi)進(jìn)人組織液，實(shí)現(xiàn)局部感染的有效清除，減緩水腫[4]。Zimmemann等[5]在研究中選取60例行乳腺癌手術(shù)患者，其中30例患者術(shù)后第2天行MLD輔助治療，30例患者術(shù)后未行MLD輔助治療，兩組術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月測(cè)量患者的上臂周徑。結(jié)果顯示，MLD治療患者的患側(cè)上臂周徑在術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月并無(wú)差異，但是未行MLD治療的患者則存在顯著差異。Petrakov[6]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)12例亞臨床感染性淋巴水腫患者行MLD治療，能夠有效控制患者治療后的局部炎癥，且有效消除水腫癥狀，經(jīng)過(guò)4個(gè)月～2年隨訪療效滿意。

CDT與CDP：CDT療法是近年來(lái)臨床最為有效的淋巴水腫治療方法。金明子等[7]研究探討CDT及肢體淋巴水腫的適宜治療周期，將80例肢體淋巴水腫患者分為四組各20例，分別給予CDT治療1個(gè)療程，發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)過(guò)CDT治療，患側(cè)肢體的組織水分及周徑均明顯下降，且患者主觀感覺(jué)良好，證實(shí)CDT療法對(duì)淋巴水腫的治療效果顯著[8]。1期水腫最少需要治療2周，對(duì)于2期和3期水腫則最少需要治療3周，對(duì)于4期水腫應(yīng)當(dāng)最少維持半年治療時(shí)間。CDP主要護(hù)理治療項(xiàng)目包括個(gè)性化皮膚護(hù)理、MLD、彈力繃帶壓迫、患肢功能鍛煉，作為臨床保守治療中的淋巴水腫治療金標(biāo)準(zhǔn)。有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)淋巴水腫患者行CDP治療，能夠減少60%以上的水腫液[9]。

壓迫療法：在臨床中常采用復(fù)合物理療法治療，其中復(fù)合物理療法又以壓力泵療法治療十分有效且在國(guó)外比較常見(jiàn)，通過(guò)采用空氣波壓力治療儀，反復(fù)對(duì)多腔氣囊完成充放氣，從而對(duì)患者的肢體組織形成循環(huán)壓力，促進(jìn)淤積的淋巴液能夠回流[10]。李杰等[11]在研究中針對(duì)20例BCRL患者運(yùn)用壓力泵治療，與患者的肢體運(yùn)動(dòng)鍛煉配合，經(jīng)過(guò)治療后所有患者均恢復(fù)正常。

LLLT：LLLT療法在臨床中是一種低水平激光治療方法，能夠形成刺激作用生成淋巴管，提升淋巴液活動(dòng)，降低患者皮下組織纖維化情況，實(shí)現(xiàn)對(duì)淋巴水腫的有效改善。靳松等[12]在研究中采用LLLT療法治療15例BRCL患者，每周3次，連續(xù)治療3周為1個(gè)療程，在治療2個(gè)療程后對(duì)患者患側(cè)上臂及健側(cè)上臂周徑進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)1個(gè)療程后患者周徑差值明顯減少，2個(gè)療程后周徑差值減小更明顯，顯著改善患者生活質(zhì)量[13]。

藥物治療：在臨床中利尿劑藥物雖然可以達(dá)到短時(shí)間內(nèi)的消腫效果，但是若患者長(zhǎng)期服用可能會(huì)引發(fā)低血壓、電解質(zhì)紊亂等不良反應(yīng)。因此臨床主要以苯吡喃酮類及香豆素治療，能夠促進(jìn)患者體內(nèi)的巨噬細(xì)胞對(duì)蛋白質(zhì)分解，同時(shí)對(duì)患者的肢體水腫有效改善。有臨床研究報(bào)道發(fā)現(xiàn)[14]，對(duì)淋巴水腫患者行苯吡喃酮類藥物治療6個(gè)月后，明顯緩解50%的水腫。地奧司明在臨床用藥中具有增強(qiáng)靜脈張力，改善患者體內(nèi)微循環(huán)，促進(jìn)淋巴回流的療效。王霞等[15]表示干擾素能夠緩解患者BCRL進(jìn)展，達(dá)到抗纖維化作用，但是具有不良反應(yīng)，還需要進(jìn)一步加強(qiáng)臨床觀察。

手術(shù)治療

重建淋巴管道：淋巴管-靜脈吻合主要是經(jīng)過(guò)淋巴管吻合靜脈，能夠在靜脈系統(tǒng)中導(dǎo)入瘀滯的淋巴液，進(jìn)一步促進(jìn)患者的淋巴回流。徐如濤等[16]經(jīng)研究針對(duì)600例淋巴水腫患者行超顯微淋巴管-靜脈吻合術(shù)治療，經(jīng)過(guò)10年隨訪發(fā)現(xiàn)86%，的患者臨床治療效果較好。臨床還采用顯微淋巴管/靜脈移植法治療淋巴水腫，郭禎等[17]對(duì)30例淋巴水腫患者行該手術(shù)治療，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者減緩66%的患肢水腫，達(dá)到80%的總體有效率。李婷萱等[18]在研究中指出采用干細(xì)胞移植治療淋巴水腫，發(fā)現(xiàn)能夠形成淋巴回流通道。

祛除病變組織：對(duì)淋巴水腫采用傳統(tǒng)手術(shù)切除，對(duì)水腫區(qū)域病變組織全部切除，包括患者的病變處皮膚組織、皮下組織、深筋膜，目前此種治療方法仍然作為對(duì)晚期淋巴水腫患者臨床治療最有效的方式。王志新等[19]在臨床中提出基于傳統(tǒng)手術(shù)切除術(shù)的改良手術(shù)，發(fā)現(xiàn)可以有效改善患者的患肢功能形態(tài)，并降低繼發(fā)性蜂窩組織炎的發(fā)生率。也有臨床研究認(rèn)為對(duì)于BCRL患者采用負(fù)壓抽吸方法，能夠?qū)Σ∽兘M織有效清除，獲得良好的治療效果[20]。

結(jié)語(yǔ)

目前的治療集中在手術(shù)治療以及物理療法兩個(gè)方面，手術(shù)治療包括淋巴一淋巴吻合，淋巴-靜脈吻合，大網(wǎng)膜移植以及應(yīng)用最廣泛的查爾斯手術(shù)方式，并根據(jù)此原理衍生出了多項(xiàng)類似的手術(shù)方式，而物理療法是一個(gè)綜合治療，最被推崇的還是完整的按摩理療CDP?？傮w上講，手術(shù)治療集中在晚期淋巴水腫患者，尤其是因淋巴水腫而喪失了活動(dòng)能力的患者，而物理療法則貫穿于整個(gè)疾病的發(fā)展過(guò)程中，尤其以早期淋巴水腫最常用?？傮w來(lái)看，在晚期的淋巴水腫，尤其是喪失活動(dòng)能力的人群中，還是以手術(shù)治療為主，隨著現(xiàn)代醫(yī)療器械的進(jìn)步，以及手術(shù)技巧的發(fā)展，手術(shù)相比較以往有了很大的進(jìn)步，尤其是在預(yù)防并發(fā)癥方面，有了很大的改觀，這也讓手術(shù)治療淋巴水腫更被人們所接受。藥物治療方面，內(nèi)服藥物應(yīng)用越來(lái)越少，外用中藥應(yīng)用越來(lái)越多。而物理治療是治療淋巴水腫的基礎(chǔ)，貫穿于疾病的始末，在治療中也有著舉足輕重的地位，不容忽視。

綜上所述，淋巴水腫作為由于多種復(fù)雜病因所致患者淋巴循環(huán)紊亂，目前對(duì)該病治愈率較低。對(duì)于早期輕度淋巴水腫通常以非手術(shù)保守治療為主，對(duì)于晚期重度淋巴水腫患者則需要采用手術(shù)治療，根據(jù)患者個(gè)體情況不同選擇最為適用的治療方法，以此來(lái)提高患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1]戰(zhàn)祥毅，隋鑫，王文萍.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫治療進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2016（12）：1305-1309.

[2]Shaitelman SF，Cromwell KD，Rasmussen JC，et al.Recent progress inthetreatmentandprevention of cancer-related lymphedema[J]. Ca A Cancer Journal for Clinicians，2015，65 （1）：55-81.

[3]徐鯤，高國(guó)宇.乳腺癌相關(guān)性淋巴水腫的治療進(jìn)展[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2017（10）：175-179.

[4]王春惠，吳樂(lè)昊，辛敏強(qiáng)，等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的治療進(jìn)展[J].中華整形外科雜志，2018，34（7）：578.

[5]戰(zhàn)祥毅，隋鑫，王文萍.中醫(yī)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫研究進(jìn)展[J].臨床軍醫(yī)雜志，2017（2）：1305-1309.

[6]Petrakov BD.Erratum：Recent progress in the treatment and prevention of cancer-relatedlymphedema[J].CaA CancerJournal forClinicians，2015，65（3）：7-11.

[7]金明子，王麗禎，沈雪勇.中醫(yī)外治法治療乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫的研究進(jìn)展[D].中國(guó)中醫(yī)急癥，2017（3）：464-466.

[8]吳國(guó)君.腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)后上肢繼發(fā)性淋巴水腫動(dòng)物模型建立的實(shí)驗(yàn)研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2017.

[9]錢(qián)幼蕾楊鍇，穆蘭.帶血運(yùn)淋巴結(jié)移植治療肢體淋巴水腫的研究進(jìn)展[J].中國(guó)修復(fù)重建外科雜志，2018，32（8）：12-16.

[10]何金玲，韋文貞，吳隆燕，等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫綜合消腫治療的研究進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2018（2）：1-3.

[11]李杰，高子辰，宋奎全，等.下肢淋巴水腫治療的最新進(jìn)展[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2018，392（24）：188-191.

[12]靳松，孫自強(qiáng)，金星，等繼發(fā)性淋巴水腫的診治進(jìn)展[J]中國(guó)血管外科雜志（電子版），2017（4）：316-320.

[13]唐鑌鑌，張喜平，戴金鋒.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的防治策略研究進(jìn)展[J].中華全科醫(yī)師雜志，2017，16（2）：159.

[14]朱俊，張?jiān)戮?婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢淋巴水腫防治和護(hù)理的研究進(jìn)展[D].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2017（4）：12-16.

[15]王霞.婦科惡性腫瘤患者術(shù)后下肢淋巴水腫評(píng)估方法的研究進(jìn)展[D].中華護(hù)理雜志，2017，52（3）：311-315.

[16]徐如濤，韓冬梅，劉大海，等.顯微鏡下淋巴管靜脈吻合術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢I(xiàn)I期淋巴水腫的近期療效觀察[J].癌癥進(jìn)展，2016，14（8）：799-801.

[17]郭禎，熊麗.烘綁療法治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫臨床觀察[J].江西醫(yī)藥，2016，51（3）：231-233.

[18]李婷萱，胡元萍，李映蘭.1例雙乳癌并發(fā)雙上肢淋巴水腫患者的治療與護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士：學(xué)術(shù)版，2018，25（11）：158-160.

[19]王志新，于晶晶，劉穎，等生物電阻抗分析在乳腺癌術(shù)后，上肢淋巴水腫療效觀察中的應(yīng)用[J].癌癥進(jìn)展，2017（8）;：891-893.

[20]李小清，張旭垠，華克勤，等.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)后淋巴回流障礙的圍術(shù)期預(yù)防進(jìn)展[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2017，26（12）：940-942.