臨終關(guān)懷實(shí)施的障礙

黃月皎，楊 磊

（南通市腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，江蘇 南通 226000）

在2014年世界衛(wèi)生組織大會(huì)中提議世界各國(guó)將臨終關(guān)懷納入他們的衛(wèi)生保健系統(tǒng)，這一項(xiàng)倡議是為了確保所有需要的患者都能接受恰當(dāng)?shù)呐R終關(guān)懷。但是目前提議還沒(méi)被大部分人意識(shí)到。臨終關(guān)懷是一種關(guān)注病人生活質(zhì)量和疾病治療的新型衛(wèi)生健康模式，致力于疾病的生理、社會(huì)、心理以及精神領(lǐng)域的平衡發(fā)展[1]。

臨終關(guān)懷可以減少患者的心理負(fù)面因素,且大多數(shù)研究表明，實(shí)施臨終關(guān)懷可以節(jié)約更多的醫(yī)療成本，可以將患者從緊張的急救醫(yī)療地點(diǎn)轉(zhuǎn)移至更適宜終末期患者的治療地點(diǎn).研究顯示接受臨終關(guān)懷的病人生存期要比單純經(jīng)歷疾病治療的患者長(zhǎng)[2]。現(xiàn)代的臨終關(guān)懷技術(shù)在疾病診斷后可以提供一個(gè)長(zhǎng)期的隨訪治療。無(wú)論是在有多種資源的衛(wèi)生保健系統(tǒng)的治療目標(biāo)中，還是在患者慢性病疾病的發(fā)展過(guò)程中，尤其是被診斷為晚期之后，治療方法有限的條件下，臨終關(guān)懷都是有必要的，具有非常重要的價(jià)值。

1 臨終關(guān)懷當(dāng)前覆蓋范圍局限

目前因?yàn)榛颊叩淖陨項(xiàng)l件，時(shí)間和費(fèi)用都是臨終關(guān)懷實(shí)施的主要障礙。總結(jié)的主要原因如下[3-4]：

a、缺乏臨終關(guān)懷實(shí)施的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；

b、患者缺乏對(duì)臨終關(guān)懷的認(rèn)知；

c、缺少臨終關(guān)懷機(jī)構(gòu)的統(tǒng)一管理和資源調(diào)配；

d、病人和家庭對(duì)于臨終關(guān)懷的回避；

e、缺少實(shí)施臨終關(guān)懷統(tǒng)一的執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)。

許多人仍然不明白臨終關(guān)懷也可以同時(shí)提供疾病指導(dǎo)治療，一體化治療不能簡(jiǎn)單地定義或度量為由家庭醫(yī)生/全科醫(yī)生、護(hù)理師、心理治療師或其他專家共同提供臨終關(guān)懷，或者說(shuō)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域盡可能完全滿足患者和家庭的需要。在現(xiàn)實(shí)實(shí)施臨終關(guān)懷過(guò)程中，沒(méi)有指定提供的專業(yè)服務(wù)人員和社區(qū)醫(yī)院以及特定的病房進(jìn)行臨終關(guān)懷。

當(dāng)患者經(jīng)歷治療轉(zhuǎn)介時(shí)，內(nèi)心的不適被自動(dòng)激活觸發(fā)，明顯表現(xiàn)出內(nèi)心的痛苦。但是痛苦體驗(yàn)的篩查應(yīng)定期進(jìn)行，盡早發(fā)現(xiàn)和診斷。在明確診斷痛苦經(jīng)歷的時(shí)候，推薦立即進(jìn)行專業(yè)的臨終關(guān)懷的介入治療，使他們的身體、社會(huì)、心理和精神需求得到滿足，而這些滿足僅由初級(jí)護(hù)理團(tuán)隊(duì)、家庭醫(yī)療專家是不能完滿地解決問(wèn)題，需要綜合治理包括建立疾病管理的目標(biāo)意圖。在許多慢性疾病中新的診療模式已經(jīng)產(chǎn)生了，臨終關(guān)懷需要各種專業(yè)團(tuán)隊(duì)緊密合作，提供專業(yè)的護(hù)理服務(wù)、心理咨詢、藥物替代等等。

2 病患和患者家庭的不接受

由于不同的社會(huì)文化和家庭背景，許多病患不愿接受專業(yè)臨終關(guān)，他們把臨終關(guān)懷誤解為放棄治療，接受死亡。事實(shí)上臨終關(guān)懷中的心理干預(yù)初期是避免談?wù)撍劳?，允許逃避死亡，或者接受患者把死亡定義為“孽報(bào)”?；颊咄ǔ?huì)自我安慰，不接受臨終關(guān)懷是為了不想讓規(guī)律復(fù)診救治他們的醫(yī)師因?yàn)橐?jiàn)不到他們而感到失望，患者也可能害怕與自己熟悉的治療團(tuán)隊(duì)分離而感到焦慮和恐懼。

在衛(wèi)生保健相關(guān)的推薦中使用的語(yǔ)言也是非常重要的。它通常容易讓許多人認(rèn)為姑息治療和臨終關(guān)懷意味著同樣的道理:“死去的地方”。目前對(duì)于臨終關(guān)懷的錯(cuò)誤理解與當(dāng)年仍有相似之處。隨著早期臨終關(guān)懷的好處逐漸被認(rèn)識(shí)到，有必要重新定義臨終關(guān)懷?，F(xiàn)代臨終關(guān)懷的特點(diǎn)是指為已經(jīng)停止了疾病治療的病人提供嘗試性的疾病控制直至其生命盡頭，會(huì)涉及新的護(hù)理理念和心理服務(wù)意識(shí)。

在其他國(guó)家臨終關(guān)懷的選擇要求是相當(dāng)嚴(yán)格的：

a、年齡大于等于65周歲；

b、生活不能自理至少2年或2年以上；

c、有終末期疾?。ㄈ纾褐囟饶I衰竭）。

d、有醫(yī)生和從事臨終關(guān)懷醫(yī)療主任證明患者患有絕癥，而且可能還不足 6個(gè)月的生命；

e、簽署知情同意書(shū)；

f、由專業(yè)醫(yī)療保障機(jī)構(gòu)審批施行臨終關(guān)懷程序。

3 如何克服這些實(shí)施障礙

3.1 控制癥狀，緩解或消除患者的痛苦

通常控制癌痛是由專業(yè)的臨床醫(yī)生開(kāi)具合理的控制疼痛的藥物，嚴(yán)格按照階梯給藥，強(qiáng)調(diào)“按時(shí)”給藥而非“按需”給藥，從而保證疼痛持續(xù)緩解，在給予藥物控制的同時(shí)，也要關(guān)注心理疼痛的認(rèn)識(shí)。臨終患者往往面對(duì)疼痛有巨大的恐懼。由于患者對(duì)疼痛恐懼以及部分抑郁心理,對(duì)輕微的疼痛都難以忍受反而會(huì)加重患者疼痛，臨終關(guān)懷去除患者的煩躁和憂慮，明確疼痛的可控性，使患者坦然接受癌痛這一常見(jiàn)的病理狀態(tài)。

3.2 幫助末期患者了解新陳代謝的規(guī)律，消除對(duì)臨終的恐懼

末期患者身體痛苦加劇，在精神上存在悲觀及焦慮，有抵觸病情的逃避心理。臨終關(guān)懷就是及時(shí)洞察病患的心理狀態(tài)，并給予相應(yīng)的心理援助和疏導(dǎo)。加強(qiáng)宣傳教育，明白“生命的質(zhì)量比生命的時(shí)間更重要”的道理，增加患者的舒適度，借以提高臨終階段生命質(zhì)量[5]。

3.3 給予患者家屬心理上及精神上的支持

首先要讓家屬對(duì)疾病的進(jìn)展有心理準(zhǔn)備，鼓勵(lì)家屬說(shuō)出自己的內(nèi)心感受，接受專業(yè)的心理咨詢機(jī)構(gòu)人員協(xié)助處理面對(duì)親人的離世，正視悲傷、煩躁、抑郁等負(fù)面情緒。學(xué)會(huì)接受現(xiàn)實(shí)，合理開(kāi)展紀(jì)念追悼活動(dòng)，適當(dāng)參加社會(huì)集體活動(dòng)，重新學(xué)會(huì)適應(yīng)社會(huì)，尋找生活的樂(lè)趣和意義。

臨終關(guān)懷服務(wù)是一項(xiàng)高尚卻艱巨的工作，它體現(xiàn)了人道主義精神，臨終關(guān)懷是一個(gè)臨床領(lǐng)域的新新課題，我們應(yīng)該接受專業(yè)教育，讓患者在生理學(xué)角度處于舒適的狀態(tài)；在心理學(xué)層面，使患者由從對(duì)死亡的恐懼中解脫出來(lái)，直面生命的終結(jié)；同時(shí)，從社會(huì)學(xué)層次，指導(dǎo)患者理解生命與生存的差別與意義，有質(zhì)量的生存，有尊嚴(yán)的生活。