工傷保險基金支付風險的有效防范策略分析

□ 文| 孫鳳權

引言

一直以來，大量制造企業(yè)采取滯后的生產技術，生產強度較大，時間過長，為了趕上進度，企業(yè)往往會選擇增加生產人數(shù)的方式，不分晝夜施工。

據(jù)統(tǒng)計，2018年我國共有1036139名職工被認定為工傷，22436名名職工因工死亡。為了保障廣大勞動者生命健康，國家制定了工傷保險先行支付制度。但是，在這一政策實施過程中滋生了虛假詐騙工傷保險基金的行為，嚴重威脅到工傷保險基金的安全。對此，采取針對性有效的防范措施尤為必要。

工傷保險基金支付風險風險

1.工傷保險基金支出加大。實行工傷保險先行支付制度后，工傷保險基金支出有了一定程度的提升。以溫州市為例，溫州工傷保險收入在2012年時已接近5億大關，實際金額為4.06億元，當年當?shù)毓仓С隽?.86億元用于工傷保險待遇；第二年，工傷保險收入增加了10%，增加金額為0.49億元；到了2018年，工傷保險待遇支出和頭年相比增長了14%；金額上升到了3.55億元，增幅遠遠超過了工傷保險基金的收入。長時間下去，必然會有非常大的缺口出現(xiàn)，容易讓工傷保險基金陷入入不敷出的境地。

2.社會保險機構追償難度大。對社會保險機構來說，一般無法第一時間追償工傷保險，很多用人單位在出現(xiàn)各類工傷事故后，如爆炸、火災等，固定資產與流動資金則容易失去，企業(yè)也不再存在，面對一片廢墟，試想社會保險機構又如何追償呢？一些企業(yè)管理者由于自身公民意識不強，在發(fā)生工傷事故后立即逃之夭夭，面對他們如此行徑，社會保險機構無法有效應對。例如。在廣州市工傷保險基金專項活動中，2017年8月底該保險基金先行支付188萬元，但社會保險機構無法在企業(yè)處追償資金。

工傷保險基金支付風險的有效防范策略

加大政策宣傳力度

通過對接企業(yè)服務、普法宣傳、招聘會等路徑向企業(yè)廣泛宣傳與講解政策。在現(xiàn)場，工作人員積極發(fā)放宣傳手冊，開展政策宣講，并現(xiàn)場解惑答疑，以此來引導用人單位及職工真正了解工傷保險法律有關知識、工傷認定、勞動能力鑒定、待遇支付、工傷預防與康復等方面的工作流程和管理規(guī)范。

主動辨識各種風險

采用SWOT分析法全方位剖析工傷保險先行支付制度，其追償難度大、不確定性等風險較高，但是這一政策備受國家政府支持與勞動者歡迎，具有良好的道義優(yōu)勢。對此，社會保險機構應堅定信心，面對工傷保險基金支付風險，應采用工傷保險基金支付風險辨識風險，對這些風險進行重點評估，進而進行積極預防。

事前、事中和事后全程監(jiān)管

縱觀工傷保險基金，其中醫(yī)療費用所占比例最大，也是工傷基金支付的主要風險點。對此，我們應構建三項工作制度全程防控醫(yī)療費用支付風險：其一，制定與實施工傷職工病人受傷治療三日內備案制度，事前監(jiān)管工傷認定前的醫(yī)療費用。同時，要求參保人因工受傷住院后三日內向人社行政部門、經辦部門備案。用人單位第一時間申報工傷認定，并提前介入職工就診醫(yī)治過程，避免工傷醫(yī)療費用超過同類疾病非工傷醫(yī)療費用的情況出現(xiàn)；其二，制定實施舊工傷復發(fā)住院備案制度，對定點醫(yī)療機構進行日常巡查和現(xiàn)場監(jiān)管，對住院醫(yī)療費用進行事中監(jiān)管；其三，制定實施回訪確認制度，做好事后監(jiān)管。針對異地住院或未現(xiàn)場監(jiān)管所申報的醫(yī)療費用，審核時先進行電話回訪，核查真實性再進行支付審核，避免出現(xiàn)虛假騙保的情況。

加強收支管理

其一，做好“收支兩條線”管理的全體下，從基金“收、管、支”不同領域重點崗位、關鍵性環(huán)節(jié)著手，全面查找風險點，建立健全業(yè)務經辦崗位同業(yè)務互相制衡、互相監(jiān)督的嚴格內控機制。其二，對工傷保險待遇進行重點審核，把好基金支付關口。對定點醫(yī)療機構的協(xié)議管理和檢查驗收進行重點管理，嚴格審查轉院手續(xù)，嚴厲打擊醫(yī)療和購買藥品“搭車報銷”等違規(guī)行為，有效保障了工傷保險基金安全。

統(tǒng)一管理服務體制和信息系統(tǒng)

要不斷完善工傷保險管理服務機制，不僅要明確經辦標準，也要規(guī)范業(yè)務流程，實現(xiàn)服務質量的提升。各省要打造先進的工傷保險信息管理系統(tǒng)，提供工傷認定、勞動能力鑒定、經辦業(yè)務辦理、業(yè)務監(jiān)管和數(shù)據(jù)統(tǒng)計查詢等服務，保證共享已有數(shù)據(jù)，實行集中管理的方式，讓業(yè)務財務更加有效對接，這也是防范工傷保險基金支付風險的有效手段。

結語

工傷保險先行支付制度的推廣與應用，需要政府積極履行自身職責，讓勞動者各項權益得到維護。但是在制度實施中也面臨很多風險，其中支付風險較為明顯，對此我們應迎難而上，積極應對支付風險，讓勞動者的權益不被侵犯。