吞咽訓(xùn)練聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對(duì)腦卒中后吞咽障礙療效

吳娟娟 柯曉玲

腦卒中俗稱“中風(fēng)”，是由于患者腦部血管破裂或受阻滯致使血液無(wú)法正常供給入腦引發(fā)的腦血管方面疾病[1-3]。對(duì)腦卒中患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)，能夠促進(jìn)患者自護(hù)能力，從而提高疾病療效[4-6]。臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，急性腦卒中患者病發(fā)時(shí)多伴隨有相應(yīng)吞咽功能障礙，比例高達(dá)患者群體的30%～65%。而對(duì)于慢性期的腦卒中患者而言，亦有超過(guò)10%的患者有吞咽功能障礙現(xiàn)象。吞咽功能障礙不僅影響患者正常的飲食，更有幾率致使吸入性肺炎、營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥的發(fā)生[7]。故本次研究中，主要針對(duì)腦卒中患者常伴隨的吞咽功能障礙展開護(hù)理干預(yù)研究，探討不同的護(hù)理方式對(duì)該疾病患者吞咽功能恢復(fù)的影響，取得顯著效果，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究時(shí)間為2016年2月—2018年11月。在此期間，抽取本院腦卒中患者136例，經(jīng)CT、MRI檢查已確診為腦卒中疾病，腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT、MRI檢查顯示腦部血管有出血或缺血情況[8]。所有患者均伴隨有不同程度吞咽功能障礙。根據(jù)患者護(hù)理方式差異將136例患者平均劃分為兩組，一組為行常規(guī)吞咽訓(xùn)練的對(duì)照組，另一組為行康復(fù)護(hù)理干預(yù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練的試驗(yàn)組，兩組各68例。所有患者中已剔除延髓與腦皮質(zhì)病變，無(wú)認(rèn)知功能障礙及合并嚴(yán)重糖尿病、肝腎功能障礙者，無(wú)失語(yǔ)現(xiàn)象，可配合研究。患者已完成同意書簽署。所有患者中男女比例79：57，年齡最高者79歲，最低者52歲，兩組一般資料經(jīng)檢驗(yàn)顯示P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可進(jìn)行分組討論研究。具體見表1。

1.2 方法

對(duì)照組予以吞咽訓(xùn)練，試驗(yàn)組在吞咽功能訓(xùn)練基礎(chǔ)上加以康復(fù)護(hù)理干預(yù)，各護(hù)理措施具體內(nèi)容如下。

1.2.1 吞咽功能訓(xùn)練 吞咽訓(xùn)練分基礎(chǔ)、攝食兩種模式?；A(chǔ)訓(xùn)練具體如下：（1）采取冰凍處理的棉棒，蘸水少許，伸入患者口腔刺激舌根、咽喉壁等位置，并指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽的相關(guān)動(dòng)作訓(xùn)練，以達(dá)咽部冷刺激及空吞咽訓(xùn)練；（2）進(jìn)行屏氣發(fā)聲訓(xùn)練，指導(dǎo)患者坐于椅上，雙手撐于椅面行推壓動(dòng)作，屏氣后松手，再做呼氣發(fā)聲；（3）指導(dǎo)患者喉抬高訓(xùn)練，由訓(xùn)練醫(yī)師指導(dǎo)患者甲狀腺軟骨上緣位置所在，親身演示，給予患者可視化的訓(xùn)練方式，并讓患者感受到吞咽動(dòng)作時(shí)的向上運(yùn)動(dòng)，再結(jié)合鏡中模擬訓(xùn)練，將患者手指放于自身甲狀腺軟骨上緣位置，訓(xùn)練頻率不少于20次。吞咽功能基礎(chǔ)訓(xùn)練頻率為2次/d，20 min/次，由護(hù)理人員在旁監(jiān)督指導(dǎo)。

攝食訓(xùn)練具體見下：（1）指導(dǎo)患者攝食體位，促進(jìn)攝食效率。仰臥位時(shí)，將頭部與頸部向前屈伸，保持軀干呈30°角度上抬，墊起偏癱側(cè)肩，此體位利于口腔期吞咽障礙的咽部食團(tuán)運(yùn)送。側(cè)臥位時(shí)，選擇健側(cè)臥位，此時(shí)食物受重力影響將集中于患者健側(cè)部分口腔，利于攝食。坐位時(shí)，應(yīng)注意患者生命體征是否平穩(wěn)，有無(wú)體位性低血壓反應(yīng)，若存有上述反應(yīng)，則不予攝食訓(xùn)練。（2）食物形態(tài)選擇。針對(duì)吞咽功能障礙患者，食物的形態(tài)選擇尤為重要。應(yīng)充分考慮每位患者的吞咽功能障礙程度，予以最易接受的食物。早期宜選用流質(zhì)食物，再過(guò)渡至半固體食物，最終過(guò)渡至固體食物，直至患者可實(shí)現(xiàn)正常飲食。期間注意禁止患者食用刺激性、過(guò)熱及過(guò)冷性食物。（3）食量選擇。以一口量為宜，最初可選取3 mL左右的少量食物，當(dāng)患者吞咽功能恢復(fù)至一定程度后，酌情增加一口食量體積。吞咽功能攝食訓(xùn)練頻率亦為2次/d，20 min/次，由護(hù)理人員在旁監(jiān)督指導(dǎo)，并幫助患者回顧訓(xùn)練方法，強(qiáng)化訓(xùn)練效果及后續(xù)訓(xùn)練效率。

1.2.2 康復(fù)護(hù)理干預(yù) 注意病區(qū)的整潔及患者攝食環(huán)境的整理，宜安靜、干凈、無(wú)外界干擾因素等。良好的攝食環(huán)境能夠促進(jìn)患者攝食時(shí)的注意力提升，以減少誤吸現(xiàn)象發(fā)生。注意患者口腔方面的護(hù)理工作，避免因食物殘?jiān)Ａ艨谇辉斐傻目谇谎装Y反應(yīng)，進(jìn)而影響患者食欲。同時(shí)護(hù)理人員應(yīng)給予患者足夠的人文護(hù)理關(guān)懷，排解患者因疾病而產(chǎn)生的負(fù)面心理情緒。通過(guò)相應(yīng)的心理護(hù)理，多與患者共同并就以往一些取得成功療效的先進(jìn)病例對(duì)患者進(jìn)行治療積極性上的鼓舞，進(jìn)而疏解患者因疾病產(chǎn)生的緊張等情緒。并就疾病的相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能指導(dǎo)展開科學(xué)有效的健康宣教，利于患者治療依從性提升，促進(jìn)后續(xù)護(hù)理治療工作的展開。與患者家屬多互動(dòng)交流，并指導(dǎo)其相應(yīng)護(hù)理技能。從家屬層面給予患者對(duì)應(yīng)的治療鼓勵(lì)，促進(jìn)患者治療信心提升。

表2 兩組飲水試驗(yàn)結(jié)果對(duì)比

表1 患者一般資料對(duì)比

表3 兩組滿意度對(duì)比 [例（%）]

同時(shí)針對(duì)治療時(shí)可能發(fā)生的并發(fā)癥，給予及時(shí)有效的處理。針對(duì)咳嗆現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)指導(dǎo)并幫助患者低頭彎腰，將身體前傾以使下顎靠近胸前，對(duì)患者肩胛下進(jìn)行連續(xù)性的快速拍打，促進(jìn)患者食道食物殘?jiān)呐懦觥ａ槍?duì)誤吸現(xiàn)象的發(fā)生，應(yīng)做到前期預(yù)防工作，如避免患者使用吸管飲水，及杯中盛水應(yīng)注意滿杯，避免半杯水下患者可能下意識(shí)后仰頭飲水，從而造成誤吸。當(dāng)誤吸現(xiàn)象發(fā)生時(shí)，應(yīng)首先排查患者口腔異物情況，若存有異物應(yīng)及時(shí)取出，無(wú)法取出時(shí)應(yīng)幫助患者采取拍背方式促進(jìn)異物咳出。必要時(shí)可應(yīng)用吸引器吸取出異物，避免窒息及吸入性肺炎的發(fā)生。兩組均持續(xù)干預(yù)15天。

1.3 觀察指標(biāo)

護(hù)理人員分別觀察每組患者治療前后吞咽功能情況，并進(jìn)行護(hù)理滿意度對(duì)比。其中吞咽評(píng)估依照洼田飲水試驗(yàn)進(jìn)行，具體評(píng)估指標(biāo)見下：（1）Ⅰ級(jí)：一次性飲盡30 mL溫水且無(wú)咳嗆現(xiàn)象發(fā)生；（2）Ⅱ級(jí)：無(wú)法一次性飲盡但無(wú)咳嗆現(xiàn)象發(fā)生；（3）Ⅲ級(jí)：一次性飲盡且有咳嗆現(xiàn)象發(fā)生；（4）Ⅳ級(jí)：無(wú)法一次性飲盡且有咳嗆現(xiàn)象發(fā)生；（5）Ⅴ級(jí)：無(wú)法飲盡且常有咳嗆現(xiàn)象發(fā)生。本文將Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)歸納為總有效。護(hù)理滿意度設(shè)置滿分100分，達(dá)90以上者為滿意，70～90分為較滿意，70以下者為不滿意。滿意度填寫及回收工作均于兩組護(hù)理結(jié)束后進(jìn)行，滿意度計(jì)算方式為各組滿意與較滿意例數(shù)和與總例數(shù)間的比值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)本次研究收錄數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，應(yīng)用軟件為SPSS 14.0，其中計(jì)數(shù)資料表達(dá)為（%），采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以表示，采用t 檢驗(yàn)。當(dāng)結(jié)果顯示P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較每組飲水試驗(yàn)結(jié)果

治療后對(duì)照組與試驗(yàn)組飲水試驗(yàn)顯示治療總有效率分別是88.24%、97.06%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

2.2 滿意度

試驗(yàn)組滿意度98.53%，高于對(duì)照組的89.71%，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理后P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

3 討論

吞咽功能發(fā)生障礙是由于患者機(jī)體中樞神經(jīng)受到損傷導(dǎo)致，與迷走神經(jīng)背核、延髓疑核病變有關(guān)，致使唇、咽、軟腭等相關(guān)吞咽組織受損，進(jìn)而導(dǎo)致吞咽功能發(fā)生故障[9-10]。臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)，腦卒中常伴有吞咽障礙。而吞咽功能一旦發(fā)生故障，將會(huì)直接影響患者的正常飲食，進(jìn)而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良等一系列并發(fā)癥發(fā)生。因此對(duì)患者吞咽障礙的治療就顯得意義重大。

目前，臨床針對(duì)此類患者，在治療早期就給予其相應(yīng)的吞咽肌群訓(xùn)練，旨在促進(jìn)患者吞咽反射靈敏性，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)患者腦組織細(xì)胞的刺激再生，并加快患者吞咽功能恢復(fù)進(jìn)程[11-12]。有關(guān)吞咽功能恢復(fù)的常規(guī)護(hù)理治療方法為吞咽功能訓(xùn)練，通過(guò)對(duì)患者口腔的溫度刺激等相應(yīng)訓(xùn)練，促進(jìn)患者肌肉協(xié)調(diào)能力實(shí)現(xiàn)重建、恢復(fù)，預(yù)防肌肉萎縮。正如本次研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組在此護(hù)理模式下，其吞咽功能恢復(fù)程度與護(hù)理滿意度較對(duì)照組均有顯著提升。結(jié)合形態(tài)、體積合適的食物進(jìn)行攝食訓(xùn)練，能夠?qū)崿F(xiàn)大腦皮質(zhì)有效控制功能的恢復(fù)與建立，促進(jìn)血液循環(huán)，提升咽部肌群協(xié)調(diào)性及靈活性，促進(jìn)吞咽反射，避免肌肉萎縮。同時(shí)展開康復(fù)護(hù)理干預(yù)，為患者提供良好的康復(fù)環(huán)境，并予以科學(xué)的心理疏導(dǎo)，幫助其提高治療積極性。聯(lián)合健康宣教，提升患者疾病認(rèn)知度，并聯(lián)合患者家屬給予患者足夠的人文關(guān)懷，進(jìn)而提升患者治療依從性。正是有了這一系列護(hù)理手段的有效結(jié)合，才使患者實(shí)現(xiàn)更快更優(yōu)地康復(fù)[13-16]。

綜上所述，康復(fù)護(hù)理干預(yù)結(jié)合吞咽功能訓(xùn)練，較單一吞咽訓(xùn)練對(duì)腦卒中并發(fā)相關(guān)吞咽障礙患者，其吞咽功能恢復(fù)療效更佳，利于護(hù)理滿意度提升，臨床療效顯著。