基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度完善建議

劉晴晴　趙丹

摘要 本文回顧了我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展歷程，在此基礎(chǔ)上結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)的實(shí)地調(diào)查情況，分析當(dāng)下我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與中醫(yī)藥“治未病”與“整體觀念”的特點(diǎn)是否相互契合的問題，并從發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)為視角提出立法建議。

關(guān)鍵詞 基本醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)政策

基金項(xiàng)目：本文系北京中醫(yī)藥大學(xué)2018年度基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項(xiàng)目“醫(yī)療保險(xiǎn)法律制度與中醫(yī)治未病的沖突與協(xié)調(diào)”的成果（2018-JYB-JS049）。

中圖分類號(hào)：D922.28 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.193 87/j.cnki.1009-05 92.2020.01.257

一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展歷程

（一）傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型探索期

在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度進(jìn)行了探索。主要為分別適應(yīng)于城鎮(zhèn)和農(nóng)村地區(qū)的公費(fèi)、勞保醫(yī)療和傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度。1978年，以一個(gè)歷史性會(huì)議“十三屆三中全會(huì)”為標(biāo)志，我國經(jīng)濟(jì)開始了較高增長。由原本計(jì)劃經(jīng)濟(jì)向市場經(jīng)濟(jì)、農(nóng)業(yè)經(jīng)濟(jì)向工業(yè)經(jīng)濟(jì)開始了轉(zhuǎn)型。傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度的轉(zhuǎn)型探索期分為以下兩個(gè)階段。

第一階段為1978年-1985年期間，主要是針對(duì)舊有醫(yī)療保障制度微觀設(shè)計(jì)缺陷，嘗試引入需方費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制。此時(shí)，政府嘗試減少對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入，醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利動(dòng)機(jī)強(qiáng)化;同時(shí)，知青回城導(dǎo)致城鎮(zhèn)就業(yè)人口快速增加，公費(fèi)和勞保醫(yī)療覆蓋人數(shù)不斷增加，加上就醫(yī)免費(fèi)，患者缺乏費(fèi)用意識(shí)，城鎮(zhèn)醫(yī)療費(fèi)用支出快速增長。于是，針對(duì)上述問題，為了優(yōu)化費(fèi)用管理，政府在公費(fèi)和勞保醫(yī)療中引入患者自付，即“掛鉤”。1984年，《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)公費(fèi)醫(yī)療管理的通知》提出“可以考慮與享受單位、醫(yī)療單位或個(gè)人適當(dāng)掛鉤”。

此后，部分省市在部分醫(yī)療單位實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)與患者個(gè)人適當(dāng)掛鉤的方法，各地區(qū)個(gè)人負(fù)擔(dān)比例大多為10%-20%，并規(guī)定了自付費(fèi)用限額。

第二階段是1985年之后，主要調(diào)整制度適應(yīng)宏觀經(jīng)濟(jì)環(huán)境的變化。

一方面，部分地區(qū)開始對(duì)離退休人員醫(yī)療費(fèi)用試行社會(huì)統(tǒng)籌，如河北省自1985年進(jìn)行離退休人員醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌試點(diǎn)。這一方式在1989年之后普遍開展。部分地區(qū)開始探索職工醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌，如北京市東城區(qū)蔬菜公司。

另一方面，農(nóng)村地區(qū)對(duì)恢復(fù)傳統(tǒng)合作醫(yī)療進(jìn)行了嘗試。1979年，衛(wèi)生部等5部門聯(lián)合發(fā)布了《農(nóng)村合作醫(yī)療章程》（試行草案），但隨著農(nóng)村開始家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制改革，傳統(tǒng)合作醫(yī)療賴以依托的集體經(jīng)濟(jì)不復(fù)存在，到80年代末，合作醫(yī)療的行政村參與率已不足5%。

（二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

首先，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立。廣東省深圳市最先開始有關(guān)職工醫(yī)保的改革。隨后，中共中央國務(wù)院《關(guān)于建立社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制若干問題的決定》《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》《關(guān)于職工醫(yī)療制度改革的試點(diǎn)意見》《關(guān)于職工醫(yī)療保障制度改革擴(kuò)大試點(diǎn)意見》陸續(xù)發(fā)布。又有了其他城市開始了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)，探索出了社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。

隨著《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》的頒布實(shí)施，正式確立我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度。2006年，原勞動(dòng)保障部頒布了《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)療保險(xiǎn)專項(xiàng)擴(kuò)面行動(dòng)的通知>推動(dòng)農(nóng)民工參加職工醫(yī)保制度。

其次，新型合作醫(yī)療制度的建立?！蛾P(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》陸續(xù)頒布實(shí)施，標(biāo)志著我國新農(nóng)村合作醫(yī)療制度逐步建立。

最后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。隨著職工醫(yī)保和新農(nóng)合制度的逐步建立，原本勞保醫(yī)療和公費(fèi)醫(yī)療按照家屬待遇覆蓋的城鎮(zhèn)居民不能成為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主體。因此，自2007年，我國各地陸續(xù)開始了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，覆蓋了所有城鎮(zhèn)非就業(yè)人口。至此，我國基本醫(yī)療制度已初具雛形。

（三）全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)期

2009年，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的頒布標(biāo)志著新醫(yī)改的開始。我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度通過改革得到了長足的發(fā)展，一步步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保。2010年《社會(huì)保險(xiǎn)法》對(duì)全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定。2019年《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》提出了要完善符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制。

二、現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策與中醫(yī)藥銜接過程中存在的問題

（一）中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)保政策相關(guān)調(diào)查研究顯示居民對(duì)中醫(yī)項(xiàng)目需求明顯

邵平等用抽樣調(diào)查的方法，對(duì)杭州、上虞、湖州6個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的1391名社區(qū)就診居民，進(jìn)行了關(guān)于社區(qū)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)醫(yī)保政策的評(píng)價(jià)及醫(yī)保政策對(duì)居民的影響的調(diào)查研究，結(jié)果顯示88.4%的受訪居民參加了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，80.7%的居民表示對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)有需求;居民更樂意接受的中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)排名前三的分別是：推拿（53.4%），火罐（47.7%），針刺（41.6%）;得出了居民對(duì)中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)的需求較高，門診統(tǒng)籌的醫(yī)保支付政策應(yīng)向老年人、低收入人群傾斜，多方面入手提升醫(yī)保滿意度水平的結(jié)論。通過上述調(diào)查研究說明，居民對(duì)中醫(yī)診療項(xiàng)目需求明顯。王波等通過實(shí)例證明了“治未病”廣泛服務(wù)于臨床的必要性。

我國各省目前的《診療項(xiàng)目》存在著中醫(yī)診療項(xiàng)目少的情況。而各省發(fā)展中醫(yī)條例中大都沒有將中醫(yī)診療項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍的規(guī)定，如《河南省中醫(yī)條例》只有一條規(guī)定，應(yīng)當(dāng)將縣以上中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)列為社會(huì)醫(yī)療保障服務(wù)單位。其法律傾斜保護(hù)不具體，可行性差。且根據(jù)《關(guān)于開展中醫(yī)藥條例監(jiān)督檢查工作情況的通報(bào)》顯示：現(xiàn)在絕大多數(shù)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已納入醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，現(xiàn)在的社會(huì)現(xiàn)狀是需要制定更加具體的政策，以促進(jìn)中醫(yī)藥的發(fā)展。

2017年7月1日實(shí)施的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》第四十九條有關(guān)于中醫(yī)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的規(guī)定。隨著中醫(yī)藥法的頒布實(shí)施，對(duì)中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展起到了促進(jìn)作用。其中，《河北省中醫(yī)藥條例》第四十一條規(guī)定體現(xiàn)了《中醫(yī)藥法》的精神。

（二）中醫(yī)藥特點(diǎn)與醫(yī)保政策存在不相適應(yīng)的問題

中醫(yī)藥重視“治未病”、重視預(yù)防保健。此外，其診療不像西醫(yī)要依靠儀器，中醫(yī)“望聞問切”四診合參。具有“簡便驗(yàn)廉”的特點(diǎn)。因此，中醫(yī)的診療活動(dòng)更加適合通過門診的形式開展。

首先，諸如中藥飲片處方、中成藥等藥物療法，以及針灸、推拿、拔罐、刮痧等非藥物療法，均可以毫無障礙地在門診使用。

其次，中醫(yī)的整體觀念決定了中醫(yī)并不是頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，并不過于追求快速、精確的治療結(jié)果，在養(yǎng)生保健與疾病的診治上均可以通過門診的形式達(dá)到治療的效果。醫(yī)保政策應(yīng)該根據(jù)中醫(yī)的特點(diǎn)，制定適用于中醫(yī)的醫(yī)保政策。

中藥飲片、院內(nèi)中藥制劑、中成藥、中醫(yī)診療項(xiàng)目等都存在著與現(xiàn)行醫(yī)保政策不相適應(yīng)的方面。比如中藥飲片限定了每劑飲片的最高限價(jià)，為了達(dá)到醫(yī)保要求，使得中醫(yī)醫(yī)生在開處方時(shí)進(jìn)行刪減;院內(nèi)中藥制劑審批流程長，難以實(shí)現(xiàn)大范圍使用;在保險(xiǎn)目錄中，很多中成藥限定了適應(yīng)癥;中醫(yī)診療項(xiàng)目難以進(jìn)入醫(yī)保等。

三、對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善建議

（一）根據(jù)中醫(yī)“治未病”的特點(diǎn)完善相關(guān)法規(guī)

各地根據(jù)《中醫(yī)藥法》精神制定新的中醫(yī)藥發(fā)展條例，將中醫(yī)診療項(xiàng)目、中成藥、中藥飲片納入醫(yī)療保險(xiǎn)寫入各省發(fā)展中醫(yī)藥條例;從立法層面提高診療服務(wù)收費(fèi)，針對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢病種設(shè)定適合中醫(yī)發(fā)展的醫(yī)保政策;中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)中醫(yī)診療“治未病”“辯證論治”“異病同治”“同病異治”等的特點(diǎn)實(shí)行醫(yī)保按人頭付費(fèi)。

（二）提高有關(guān)中醫(yī)醫(yī)保政策立法層級(jí)，增強(qiáng)可實(shí)施性

我國高度重視中醫(yī)藥的傳承創(chuàng)新發(fā)展，《中共中央國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》已經(jīng)提出制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格時(shí)要重點(diǎn)關(guān)注中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值;健全符合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付方式;鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)開發(fā)治未病中醫(yī)項(xiàng)目等意見。但是從實(shí)際出發(fā)，亟需以該意見為指導(dǎo)，制定法律法規(guī)及規(guī)章，完善立法，細(xì)化各項(xiàng)政策措施，提高其實(shí)施性。以期從醫(yī)療保險(xiǎn)層面促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)的良好傳承發(fā)展。