甲氨蝶呤對(duì)急性淋巴細(xì)胞白血病患兒β2微球蛋白、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)的影響

田運(yùn)嬌，李培嶺，王遠(yuǎn)飛，趙東菊

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院小兒內(nèi)科，河南 衛(wèi)輝4531000

急性淋巴細(xì)胞白血病是進(jìn)展迅速的疾病，其特征在于幼稚的淋巴細(xì)胞過度增生。這些細(xì)胞廣泛分布于脾臟、淋巴結(jié)、骨髓、血液和其他器官中[1]，其常見于3～7 歲的兒童，并且占兒童急性白血病的80%左右[2]。急性淋巴細(xì)胞白血病患者的臨床癥狀包括皮膚瘀斑、鼻出血或牙齦出血以及臟器浸潤(rùn)、感染等[3]。目前，化療是急性淋巴細(xì)胞白血病的主要治療方法，而甲氨蝶呤是治療急性淋巴細(xì)胞白血病的代表藥物，采用大劑量甲氨蝶呤進(jìn)行治療被廣泛應(yīng)用于急性淋巴細(xì)胞白血病的治療，其治療效果明顯，但不良反應(yīng)較多，常伴有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，應(yīng)嚴(yán)格控制其使用劑量[4]。關(guān)于腫瘤標(biāo)志物β2微球蛋白（β2-microglobulin，β2-MG）、肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子（hepatocyte growth factor，HGF）在實(shí)體腫瘤中作用的研究相對(duì)較多，二者與腫瘤新生血管的形成密切相關(guān)[5]。本研究探討了甲氨蝶呤治療急性淋巴細(xì)胞白血病的臨床效果及對(duì)β2-MG、HGF 水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017 年1 月至2019 年12 月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院接受治療的急性淋巴細(xì)胞白血病患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷及危險(xiǎn)度分層符合《兒童急性淋巴細(xì)胞白血病診療建議（第4 次修訂）》中的標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡＜14 歲；③初治患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心功能異常；②合并肝功能障礙、腎功能障礙、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、肺部疾病等其他疾病。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，本研究共納入95 例急性淋巴細(xì)胞白血病患兒，根據(jù)治療方案的不同分為觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=50）。觀察組中，男27 例，女18例；平均年齡為（8.45±3.12）歲；免疫分型：B 系38例，T 系7 例；臨床危險(xiǎn)程度：標(biāo)危20 例，中危18例，高危7 例。對(duì)照組中，男26 例，女24 例；平均年齡為（9.15±3.72）歲；免疫分型：B 系43 例，T 系7例；臨床危險(xiǎn)程度：標(biāo)危21 例，中危17 例，高危12例。兩組患兒的性別、年齡、免疫分型和臨床危險(xiǎn)程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療及隨訪

觀察組接受高劑量甲氨蝶呤治療。甲氨蝶呤5 g/m2，總劑量的1/6 作為突擊量，于30 min 內(nèi)快速靜脈滴注，其余5/6 劑量于24 h 內(nèi)以恒定速率滴注完畢。在快速靜脈滴注2 h 內(nèi)，實(shí)施鞘內(nèi)三聯(lián)注射1 次，包括甲氨蝶呤、地塞米松和阿糖胞苷。甲氨蝶呤輸注36 h 后，使用亞葉酸鈣15 mg/m2解救，每6 小時(shí)1 次，根據(jù)藥物濃度調(diào)整解救次數(shù)，當(dāng)甲氨蝶呤濃度＜0.1 μmol/L 時(shí)停止解救。對(duì)照組接受常規(guī)劑量甲氨蝶呤治療，甲氨蝶呤3 g/m2，于30 min內(nèi)靜脈滴注1/6，其余劑量于24 h 內(nèi)均勻滴注，每次不超過500 mg。中位隨訪時(shí)間為12（2～40）個(gè)月，記錄兩組患者的生存率。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

于治療前后8：00 抽取患者空腹外周血4 ml，室溫下放置2 h，取2 ml 不作抗凝處理，以2000 r/min的速度離心15 min，通過酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定（en‐zyme linked immunosorbent assay，ELISA）定量檢測(cè)血清HGF 水平。另外，2 ml 放入EDTA 抗凝管中，采用放射免疫法檢測(cè)血清β2-MG 水平。療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]：①完全緩解（CR）。外周血無原始細(xì)胞，無髓外白血病病灶；骨髓三系造血恢復(fù)，原始細(xì)胞＜5%；中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù)＞1.0×109/L；血小板計(jì)數(shù)＞100×109/L；12 周內(nèi)無復(fù)發(fā)。微小殘留?。╩inimal residual disease，MRD）＜1.0×10-4/L。②部分緩解（PR）。外周血無原始細(xì)胞，無髓外白血病病灶，骨髓三系造血恢復(fù)，但仍具有下列情況之一：5%＜骨髓中原始細(xì)胞＜20%；1.0×10-2/L≥MRD≥1.0×10-4/L；中性粒細(xì)胞和（或）血小板計(jì)數(shù)未達(dá)到CR。③無緩解（NR），未達(dá)到CR、PR?？偩徑饴?（CR+PR）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank 檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

觀察組患者的總緩解率為91.11%（41/45），對(duì)照組患者的總緩解率為82%（41/50）。觀察組患者的療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=2.075，P＜0.05）。（表1）

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 β2-MG、HGF 水平的比較

治療前，兩組患者的β2-MG 和HGF 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者的β2-MG 和HGF 水平均較本組治療前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，觀察組患者的β2-MG 和HGF 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.222、8.106，P＜0.05）（表2）。治療后，觀察組CR 和PR 患者的β2-MG 水平分別為（665.18±203.32）、（680.20±187.10）ng/ml，HGF 水平分別為（569.29±100.43）、（610.01±103.20）ng/L，均明 顯 低 于NR 患 者 的（811.29±190.43）ng/ml 和（710.11±104.49）ng/L，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療前后β2-MG、HGF 水平的比較（±s）

表2 兩組患者治療前后β2-MG、HGF 水平的比較（±s）

注：a與本組治療前比較，P＜0.05；b與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

指標(biāo)β2-MG（ng/ml）HGF（ng/L）時(shí)間治療前治療后治療前治療后觀察組（n=45）1899.20±310.11 723.32±210.62a b 1344.32±188.40 664.42±102.12a b對(duì)照組（n=50）1902.21±305.52 977.40±187.40a 1400.21±194.14 831.53±98.70a

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

兩組患者的不良反應(yīng)主要為1～2 級(jí)不良反應(yīng)。兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（表3）

2.4 生存情況的比較

觀察組和對(duì)照組患者的中位生存時(shí)間分別為25 個(gè)月（95%CI：23.13～26.87）和23 個(gè)月（95%CI：21.73～24.27），兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（圖1）

3 討論

急性淋巴細(xì)胞白血病是由造血干細(xì)胞在分化為淋巴細(xì)胞時(shí)惡性增殖，抑制正常的造血功能以及浸潤(rùn)肝臟、脾臟和淋巴結(jié)等各種臟器和組織而引起[7]，具有起病急、易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)為貧血、出血、感染和浸潤(rùn)[8]。臨床通常采用化療、免疫治療等方法進(jìn)行治療。急性淋巴細(xì)胞白血病治療的關(guān)鍵是防止髓外白血病的復(fù)發(fā)。甲氨蝶呤是一種抗葉酸代謝藥物，可以發(fā)揮抗腫瘤的作用，有效改善患者的病情，并且受病毒的影響小[9-10]。高劑量甲氨蝶呤化療方案可以充分發(fā)揮抗葉酸代謝的作用，與二氫葉酸還原酶結(jié)合，抑制二氫葉酸還原酶的作用，引起嘌呤、嘧啶合成紊亂，特異性抑制DNA 的合成，并發(fā)揮抗腫瘤的作用[11-12]。小劑量甲氨蝶呤不易穿透血-腦脊液屏障，在腦脊液中的濃度很低，并且不能在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中發(fā)揮抗腫瘤的作用[13]。高濃度的甲氨蝶呤可在細(xì)胞內(nèi)形成高濃度的多聚谷氨酸甲氨蝶呤，對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)及白血病細(xì)胞具有強(qiáng)大的殺傷作用，因此，本研究發(fā)現(xiàn)，高劑量甲氨蝶呤的治療效果優(yōu)于常規(guī)劑量甲氨蝶呤[14]。但是，甲氨蝶呤具有半抗原性，濃度過高可使血清白蛋白變性，具有免疫原性，兩者的結(jié)合會(huì)導(dǎo)致人體產(chǎn)生針對(duì)甲氨蝶呤蛋白復(fù)合物的抗體，從而導(dǎo)致過敏反應(yīng)和皮膚損害[15]。90%的甲氨蝶呤可通過尿液原型排泄而不會(huì)損害腎臟功能，而大劑量應(yīng)用甲氨蝶呤時(shí)，若尿液pH 值小于7，將導(dǎo)致甲氨蝶呤在繼發(fā)性腎小管中沉積，導(dǎo)致急性腎小管梗阻[16]，臨床需要結(jié)合甲酰四氫葉酸鈣（cal‐cium folinate，CF）進(jìn)行搶救，從而將甲氨蝶呤水平維持在0.25 μmol/L 左右，減少不良反應(yīng)。

血液腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、侵襲和轉(zhuǎn)移與血管生成密切相關(guān)。HGF 可以促進(jìn)實(shí)體瘤中血管的形成，并在其生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中起重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，白血病患者血液中的HGF 濃度明顯高于健康者血液中的HGF 濃度，HGF 可能在惡性血液腫瘤，特別是在急性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)生、發(fā)展和侵襲過程中起重要作用[17]。β2-MG 也是一種腫瘤標(biāo)志物，可由腫瘤細(xì)胞合成[18]。因此，β2-MG 也可能與腫瘤的負(fù)荷呈正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者的β2-MG 和HGF 水平均較本組治療前降低，且觀察組患者的β2-MG 和HGF 水平均低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明大劑量甲氨蝶呤治療可以明顯抑制急性淋巴細(xì)胞白血病的發(fā)生和發(fā)展。因此，甲氨蝶呤可以降低T 淋巴細(xì)胞水平，從而改善患者的免疫功能，并抑制淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)。兩組患者的中位生存時(shí)間、不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與已有研究結(jié)果[15-16]一致。雖然高劑量甲氨蝶呤的緩解率較高，但并未轉(zhuǎn)化為更高的生存率，分析原因可能是化療帶來的全身不良反應(yīng)與藥物劑量無關(guān)，而與血液藥物濃度和持續(xù)時(shí)間有關(guān)，可以在后續(xù)研究中進(jìn)一步分析二者的關(guān)系。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況[n（%）]

圖1 觀察組（n=45）和對(duì)照組（n=50）急性淋巴細(xì)胞白血病患兒的生存曲線

目前，多項(xiàng)研究在急性淋巴細(xì)胞白血病患者接受甲氨蝶呤治療時(shí)的使用劑量方面存在爭(zhēng)議[19-20]。本研究對(duì)高劑量和常規(guī)劑量治療后的療效及腫瘤指標(biāo)進(jìn)行了比較，認(rèn)為使用大劑量甲氨蝶呤時(shí)出現(xiàn)不良反應(yīng)較普遍，可以通過尿液充分堿化、黏膜保護(hù)等對(duì)癥治療從而提高藥物的療效和安全性，甲氨蝶呤的安全劑量為3～5 g/m2，值得在臨床上推廣。

綜上所述，高劑量甲氨蝶呤治療急性淋巴細(xì)胞白血病具有較好的臨床效果，能明顯降低血清β2-MG、HGF 水平，且未增加不良反應(yīng)。