24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)ABPM在保外就醫(yī)審查中的應(yīng)用探討

支敏 門金虎

【內(nèi)容摘要】在暫予監(jiān)外執(zhí)行的情形中，保外就醫(yī)是一個(gè)主要原因，對(duì)患有嚴(yán)重疾病的罪犯給予保外就醫(yī)，體現(xiàn)了我國(guó)司法制度中懲罰與改造罪犯和人文關(guān)懷相結(jié)合的刑事政策，有利于實(shí)現(xiàn)對(duì)罪犯的教育、感化和挽救，將之作為我國(guó)社會(huì)主義法治文明的重要一環(huán)。藉由此，提出24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）在保外就醫(yī)審查中的應(yīng)用，提升法醫(yī)確定審查準(zhǔn)確性。

【關(guān) 鍵 詞】法醫(yī);保外就醫(yī);24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）

中圖分類號(hào)：R544.11 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：2095-4379-（2020）02-0143-02

2014年10月24日，由最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、司法部、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委（下文簡(jiǎn)稱五部委）聯(lián)合下發(fā)的《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》正式實(shí)施，對(duì)刑罰符合要求的罪犯，允許監(jiān)外執(zhí)行的第一種情況是患有屬于規(guī)定所附《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》中的嚴(yán)重疾病而需要保外就醫(yī)的。由于《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》所列嚴(yán)重疾病的確定使用的是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，一些指標(biāo)缺乏法律適用所需的標(biāo)準(zhǔn)性、規(guī)范性，比如《保外就醫(yī)嚴(yán)重疾病范圍》中第三條第四款“高血壓病達(dá)到很高危程度的，合并靶器官受損”中，并未就血壓的測(cè)量方式進(jìn)行規(guī)范，在實(shí)踐中難以把握，容易造成案件隱患，本文擬就因高血壓申請(qǐng)保外就醫(yī)的案件中血壓的測(cè)量方法問(wèn)題進(jìn)行一些探討。

一、目前血壓確定方法的不足

自2014年五部委聯(lián)合下發(fā)的《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》實(shí)施以來(lái)，以高血壓病合并靶器官受損申請(qǐng)保外就醫(yī)的占比例較大，據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2015年至2017年以來(lái)，鄭州市中級(jí)人民法院提請(qǐng)保外就醫(yī)的86起案件中，以“高血壓病合并靶器官受損”作為暫予監(jiān)外執(zhí)行申請(qǐng)?jiān)虻挠?2起，占總數(shù)的37%，是所有疾病原因中數(shù)量最多的?！侗Ｍ饩歪t(yī)嚴(yán)重疾病范圍》中高血壓相關(guān)條文采用的是醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，更偏重于保健，預(yù)防高血壓引發(fā)的不良后果，通過(guò)仔細(xì)對(duì)照“血壓水平分類和定義”、“高血壓危險(xiǎn)分層”、“影響高血壓患者心血管預(yù)后的重要因素”三個(gè)表格，我們發(fā)現(xiàn)血壓值在相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)中占比重較大，而危險(xiǎn)因素中所列條文都屬于流行病調(diào)查確定的預(yù)防因素，與高血壓的預(yù)后只有相關(guān)性而沒(méi)有因果關(guān)系，因此對(duì)高血壓疾病的嚴(yán)重程度不具備區(qū)分度，同時(shí)“靶器官損害”和“伴臨床病患”很多時(shí)候又無(wú)法確定與高血壓的因果關(guān)系，特別是對(duì)于一些年齡偏大的職務(wù)犯罪罪犯，只能機(jī)械按照條文內(nèi)容對(duì)照，致使在目前《疾病范圍》中第三條第四款成了許多想逃避法律制裁的犯罪分子的工具。

《疾病范圍》中沒(méi)有具體規(guī)定血壓的測(cè)量方法，而傳統(tǒng)的血壓測(cè)量存在“白大衣效應(yīng)”，即：指有些患者在醫(yī)生診室測(cè)量血壓時(shí)血壓升高，但在家中自測(cè)血壓或24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（無(wú)醫(yī)務(wù)人員在場(chǎng)）時(shí)血壓正常，這可能是由于患者見(jiàn)到穿白大衣的醫(yī)生后精神緊張，血液中出現(xiàn)過(guò)多兒茶酚胺，使心跳加快，同時(shí)也使外周血管收縮，阻力增加，從而導(dǎo)致血壓上升，而這些因素在保外就醫(yī)檢查時(shí)也存在著。另外被測(cè)人對(duì)測(cè)試結(jié)果的期待、血壓測(cè)量人員的服務(wù)意識(shí)，等這些潛在因素都會(huì)造成了精神緊張，使得血壓測(cè)量結(jié)果欠缺標(biāo)準(zhǔn)性、可比性。

由于存在利益關(guān)系，社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)在收取鑒定費(fèi)后傾向于幫助被鑒定人通過(guò)，在測(cè)量時(shí)主觀性、隨意性較強(qiáng)，這些都不符合《暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定》的文件精神，對(duì)司法的公正性、嚴(yán)肅性造成了損害，曾經(jīng)有一名因高血壓執(zhí)行保外就醫(yī)罪犯在保外就醫(yī)過(guò)程中又實(shí)施了惡性傷害行為被媒體報(bào)道，引發(fā)了嚴(yán)重的負(fù)面社會(huì)反應(yīng)，特別是新近WHO修改了高血壓標(biāo)準(zhǔn)下降，使得《疾病范圍》中第三條第四款的門檻會(huì)進(jìn)一步降低，此類風(fēng)險(xiǎn)更值得我們警惕。

二、24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)，我國(guó)居民膳食結(jié)構(gòu)、生活方式發(fā)生了巨大的變化，高血壓患病率有較大幅度升高，根據(jù)2004年科技部、衛(wèi)生部、國(guó)家統(tǒng)計(jì)局頌的《中國(guó)居民營(yíng)養(yǎng)與健康現(xiàn)狀》，我國(guó)18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，與1991年相比上升31%。[1]傳統(tǒng)的偶測(cè)高血壓的方法由于準(zhǔn)確性和穩(wěn)定性的原因已不能滿足實(shí)際需求，因此近年來(lái)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（Ambulatory Blood Pressure Monitoring 以下簡(jiǎn)稱“ABPM”）作為一種新型的血壓測(cè)量方式越來(lái)越受到認(rèn)可。[2]相較傳統(tǒng)的偶測(cè)血壓的方式，ABPM具有以下優(yōu)點(diǎn)。一是無(wú)創(chuàng)24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能較準(zhǔn)確地反映日常生活中晝夜的血壓變化規(guī)律，可以避免“白大衣效應(yīng)”，是一種較為可靠的無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)手段，能夠較為客觀地反映患者24h的血壓實(shí)際水平，對(duì)高血壓總體評(píng)估有著較好地性能。[3]二是臨床研究表明，現(xiàn)行WHO制定的高血壓診斷的偶測(cè)血壓標(biāo)準(zhǔn)，特別是對(duì)臨界性或輕型高血壓診斷的局限性，可以通過(guò)ABPM得到補(bǔ)充完善，并且血壓負(fù)荷值可明確反映出常規(guī)測(cè)量血壓與動(dòng)態(tài)測(cè)量血壓對(duì)血壓狀態(tài)評(píng)價(jià)的區(qū)別，同時(shí)24h動(dòng)態(tài)血壓負(fù)荷值對(duì)高血壓病與靶器官損害程度的評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)有重要意義，更能夠體現(xiàn)司法的人性關(guān)懷。[4]三是ABPM結(jié)果以報(bào)告形式給出，測(cè)量結(jié)果有明確的統(tǒng)計(jì)分析，更科學(xué)，具有可比性，一定程度避免人的主觀影響，相對(duì)更客觀，體現(xiàn)司法的公正性和嚴(yán)肅性。

三、將ABPM應(yīng)用到血壓結(jié)果判定的應(yīng)用價(jià)值

目前24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的報(bào)告主要是以下三個(gè)部分：24小時(shí)、白天、夜間病人收縮壓、舒張壓、心率、平均動(dòng)脈壓參數(shù)。各參數(shù)指標(biāo)細(xì)化到最大值、最小值、平均值、標(biāo)準(zhǔn)差、收縮壓異常次數(shù)、舒張壓異常次數(shù)、心率異常次數(shù)、血壓變異性（CV）等內(nèi)容。統(tǒng)合病人的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓變化結(jié)果，得出診斷結(jié)論。結(jié)合該診斷判定結(jié)果，應(yīng)該選擇哪項(xiàng)指標(biāo)作為血壓測(cè)量結(jié)果更為客觀、準(zhǔn)確？當(dāng)前的ABPM結(jié)果報(bào)告是按照全天測(cè)量結(jié)果的平均數(shù)作為血壓判定標(biāo)準(zhǔn)的，但是由于高血壓患者的血壓呈現(xiàn)明顯偏態(tài)分布，因此僅用平均數(shù)不能全面反應(yīng)血壓整體情況，反而在一定程度上掩蓋了真實(shí)血壓變化。以某病人24小時(shí)血壓指標(biāo)參數(shù)及身體方位、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)實(shí)時(shí)記錄表來(lái)看，24小時(shí)收縮壓的均數(shù)為145.89mmHg，舒張壓均數(shù)為86.43mmHg;收縮壓的中位數(shù)為149mmHg，舒張壓中位數(shù)為89mmHg。因此，建議使用中位數(shù)作為血壓值，更能反應(yīng)出血壓整體趨勢(shì)。

不過(guò)，在使用ABPM確定被測(cè)人血壓時(shí)，要明確檢測(cè)數(shù)據(jù)的納入標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)監(jiān)測(cè)報(bào)告對(duì)數(shù)據(jù)的可信度進(jìn)行區(qū)分，設(shè)立納入標(biāo)準(zhǔn)如下：一是有效數(shù)據(jù)比例要>80%;二是沒(méi)有明顯異常情況，就是說(shuō)身體的姿態(tài)、運(yùn)動(dòng)狀態(tài)與測(cè)量時(shí)間要有合理的對(duì)應(yīng)關(guān)系，是否符合血壓變化節(jié)律，必要時(shí)可以詢問(wèn)被測(cè)人;三是可以適當(dāng)考慮曲線形狀，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道“非杓型”高血壓對(duì)靶器官的損害更大，可以從側(cè)面佐證高血壓與合并癥的因果關(guān)系，幫助法醫(yī)確定審查意見(jiàn)。

四、總結(jié)

暫予監(jiān)外執(zhí)行規(guī)定中的保外就醫(yī)體現(xiàn)了我國(guó)法治文明的進(jìn)步，但是在實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該對(duì)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格把握，并在實(shí)踐中不斷把細(xì)節(jié)進(jìn)行解釋和明確。使用24小時(shí)ABPM對(duì)被測(cè)人血壓進(jìn)行確定，在準(zhǔn)確度上較傳統(tǒng)偶測(cè)血壓更科學(xué)、可信，結(jié)果具有可比性，符合新刑訴法“以證據(jù)為中心”的方向，有利于化解難點(diǎn)，維護(hù)司法的公正性和嚴(yán)肅性。

參考文獻(xiàn)：

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