鎖定鋼板外置技術(shù)在治療脛骨骨折髓內(nèi)釘術(shù)后感染中的應(yīng)用

葉積飛 蘇琳珠 朱俊錕

[摘要] 目的 探討脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后繼發(fā)感染的治療方案。 方法 收集2010年1月～2019年1月本科收治的19例脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療術(shù)后感染患者的臨床資料，并行回顧性分析，按照固定方式的不同將其分為鎖定鋼板外置組（鋼板組）和外固定架組（外固定組），比較兩組在骨折愈合時(shí)間、并發(fā)癥等方面的差異。 結(jié)果 19例感染患者均獲得隨訪，平均隨訪13個(gè)月，感染均得到良好控制，骨折愈合，外固定組骨折愈合時(shí)間為（9.000±1.986）個(gè)月，鋼板組為（9.444±1.467）個(gè)月，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.549，P=0.590）。外固定組并發(fā)癥發(fā)生率為80%，鋼板組為22%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。 結(jié)論 對(duì)于脛骨骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染的患者，通過一期徹底清創(chuàng)、取出髓內(nèi)釘、鎖定鋼板外置固定，可取得良好的預(yù)后，比外固定架固定更有優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞] 外置鎖定鋼板;脛骨骨折;髓內(nèi)釘;感染

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）32-0093-04

[Abstract] Objective To explore the treatment plan of secondary infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fractures. Methods The clinical data of 19 patients with infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fracture who were admitted to our department from January 2010 to January 2019 were collected and analyzed retrospectively. They were divided into the external locking plate group（the plate group） and the external fixator group（the external fixation group） according to different fixation methods. The differences in the fracture healing time and complications between the external locking plate group and the external fixator group were compared. Results All the 19 infected patients were followed up with an average follow-up of 13 months. The infection was well controlled， and the fracture healed. The fracture healing time of the external fixation group and the plate group was（9.000±1.986） months and （9.444±1.467） months. There was no statistical difference between the two groups（t=0.549， P=0.590）. The incidence of complications was 80% in the external fixator group and 22% in the external locking plate group. There was a statistical difference between the two groups（P=0.023）. Conclusion For patients with infection after intramedullary nail internal fixation for tibial fractures，a thorough debridement， removal of the intramedullary nail，and external fixation with a locking plate can achieve a good prognosis， which is more advantageous than external fixation.

[Key words] External locking plate; Tibial fracture; Intramedullary nail; Infection

脛骨骨折是臨床上較為常見的骨折，在全身骨折中占12%[1]。對(duì)脛骨中段骨折，髓內(nèi)釘內(nèi)固定是其治療的金標(biāo)準(zhǔn)[2]，但因脛骨前內(nèi)側(cè)的軟組織覆蓋較少，皮膚下方即為脛骨，所以手術(shù)治療脛骨骨折存在皮膚壞死、感染等一系列并發(fā)癥，脛骨骨折髓內(nèi)釘治療術(shù)后感染的發(fā)生率為1%～14%[3-4]，一旦出現(xiàn)髓內(nèi)感染，對(duì)任何醫(yī)生而言都是非常棘手的事情，對(duì)患者來說也是災(zāi)難性的，如何治療脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后感染，是所有創(chuàng)傷骨科醫(yī)生研究的難點(diǎn)。我院從2010年1月～2020年1月共收治19例脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染的患者，我們通過一期徹底清創(chuàng)、取出髓內(nèi)釘，改鎖定鋼板外置或外固定支架固定的方法，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入病例19例，均為閉合性骨折，根據(jù)外固定方式的不同，分為外固定支架固定組（以下簡(jiǎn)稱外固定組）、鋼板外置固定組（以下簡(jiǎn)稱鋼板組），其中外固定組10例，男7例，女3例，年齡29～55歲，平均（36.778±6.280）歲;按照骨折AO分型：A型4例，B型6例;脛骨中上段、中下段骨折各5例，骨折線累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3例，所有病例骨折線均未累及脛骨平臺(tái)。鋼板組9例，其中男6例，女3例，年齡29～51歲，平均（37.300±7.889）歲;AO分型：A型4例，B型5例;脛骨中上段骨折4例，中下段骨折5例，骨折線累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3例，無骨折線累及脛骨平臺(tái)者。兩組在年齡、性別、骨折類型等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①脛骨骨折行髓內(nèi)釘治療，術(shù)后診斷髓內(nèi)感染;②治療方案為：一期徹底清創(chuàng)、取出髓內(nèi)釘、鎖定鋼板外置或外固定支架固定;③主要觀察指標(biāo)為感染控制、骨折愈合情況及并發(fā)癥;④采用回顧性研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他多處骨折者;②合并有嚴(yán)重影響手術(shù)效果或骨折愈合的內(nèi)科疾病者，如難以控制的糖尿病等;③分期治療的病例。

1.3 方法

腰麻或硬膜外麻醉下，拆除原有髓內(nèi)釘，徹底清除骨折端及交鎖螺釘處的感染組織，留取分泌物送細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗生素選用，如有死骨，予以徹底清除，硬擴(kuò)或軟擴(kuò)擴(kuò)髓，徹底擴(kuò)除髓腔內(nèi)的炎性組織，髓腔內(nèi)植入帶萬古霉素人工骨。

外固定組：選用環(huán)形外固定架，遠(yuǎn)近端分別置入2個(gè)外固定環(huán)，每個(gè)環(huán)用3～4枚克氏針固定，復(fù)位骨折端后鎖定外固定架;

鋼板組：選用股骨髁部鎖定鋼板或直行鎖定鋼板置于脛骨內(nèi)側(cè)，距離皮膚表面約2 cm，骨折遠(yuǎn)近端用多枚鎖定螺釘固定，如骨折斷端不穩(wěn)定，可結(jié)合克氏針內(nèi)固定。

完成外固定后，在脛骨遠(yuǎn)近端前內(nèi)側(cè)分別開槽，置入沖洗管和引流管，生理鹽水持續(xù)沖洗髓腔。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后骨科門診隨訪，每月復(fù)查X線或三維CT重建，了解骨折愈合情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件（SPSS公司，美國(guó)）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。愈合時(shí)間用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);因總病例數(shù)較少，并發(fā)癥發(fā)生率統(tǒng)計(jì)采用Fisher's精確概率法檢驗(yàn)。取雙側(cè)0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)α值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 感染控制情況

19例患者感染均得到良好控制，無再次手術(shù)患者，平均隨訪13個(gè)月。

2.2 骨折愈合情況

所有患者骨折均愈合，無再次手術(shù)植骨，外固定組骨折愈合時(shí)間為6～12.5個(gè)月，平均（9.000±1.986）個(gè)月，鋼板組骨折愈合時(shí)間為7.5～12.0個(gè)月，平均（9.444±1.467）個(gè)月，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.549，P=0.590）。

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較

外固定組出現(xiàn)5例釘?shù)栏腥荆?例外固定針?biāo)蓜?dòng)，1例出現(xiàn)患肢靜脈血栓形成;鋼板組2例患者出院后出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，釘?shù)栏腥揪枰造o脈或口服使用抗生素等治療后好轉(zhuǎn);外固定針?biāo)蓜?dòng)予以提早拔除。外固定組并發(fā)癥發(fā)生率為80%，鋼板組并發(fā)癥發(fā)生率為22%，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.023）。見表1。

2.4 典型病例

患者男，46歲，因車禍致右小腿腫痛、活動(dòng)受限3 h入院。入院初步診斷：右側(cè)脛腓骨中段骨折（術(shù)前X線見圖1），排除手術(shù)禁忌后，行右側(cè)脛骨骨折閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)（圖2），術(shù)后8 d創(chuàng)口愈合良好出院，術(shù)后16 d右小腿近端及遠(yuǎn)端切口出現(xiàn)流膿，創(chuàng)口周圍皮膚紅腫，創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)提示：金黃色葡萄球菌金黃亞種，予行右脛骨內(nèi)固定取出、感染病灶清創(chuàng)引流、帶抗生素人工骨植骨、鋼板外固定術(shù)（術(shù)后X線見圖3），術(shù)后門診隨訪，術(shù)后7個(gè)月骨折愈合（圖4）。

3 討論

3.1 鎖定鋼板外置的優(yōu)缺點(diǎn)

脛骨骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后感染在臨床上時(shí)有出現(xiàn)，既往治療的方法為分期治療：一期清除感染及壞死組織，取出髓內(nèi)釘，改外固定架固定;二期植入帶有抗生素的骨水泥鏈珠填充骨缺損，待創(chuàng)口穩(wěn)定、感染被完全控制后再次手術(shù)取出骨水泥鏈珠，改予內(nèi)固定治療[5]。常用的外固定支架包括單臂外固定架和Ilizarov架，應(yīng)用單臂外固定架和Ilizarov架治療脛骨術(shù)后感染的報(bào)道已有很多[3，6-8]，但使用外固定架存在一些明顯的缺點(diǎn)，如外固定架體積龐大，嚴(yán)重影響患者穿衣和行動(dòng)，且釘?shù)栏腥韭瘦^高，患者耐受性差，長(zhǎng)時(shí)間使用對(duì)患者心理及生理都有較大影響，有研究報(bào)道患者在使用外固定架治療超過8個(gè)月后，出現(xiàn)了偏執(zhí)、焦慮、抑郁等精神問題[9]。本研究中，外固定組釘?shù)栏腥韭蔬_(dá)50%，與他人報(bào)道基本相當(dāng)。

正因?yàn)橥夤潭軕?yīng)用有如此多的并發(fā)癥，創(chuàng)傷骨科醫(yī)生一直在探尋其他的治療方案。Apivatthakakul等[10]在2007首先報(bào)道了使用鎖定加壓接骨板外置治療開放性骨折的療效，效果滿意，隨后幾年時(shí)間里，國(guó)內(nèi)外出現(xiàn)了較多鎖定鋼板外置治療骨折的研究報(bào)道[11-15]，都取得了良好的治療效果。章瑩等[13]使用鎖定鋼板外置技術(shù)治療了11例脛骨感染性骨不連患者，取得了良好的效果，認(rèn)為使用該方法治療脛骨感染性骨不連，具有簡(jiǎn)單、方便、穩(wěn)定性好、患者易耐受等優(yōu)點(diǎn)。單賢貞等[16]使用自制抗生素骨水泥髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板外固定治療了10例脛骨感染性骨不連的病例，術(shù)后患者功能優(yōu)良率達(dá)90%。另外已有學(xué)者在生物力學(xué)上也對(duì)鎖定鋼板外置進(jìn)行了相關(guān)研究，李達(dá)等[17]通過生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)對(duì)脛骨中遠(yuǎn)端骨折，與傳統(tǒng)外固定架固定相比，鎖定鋼板外置固定具有同等的抗扭轉(zhuǎn)性能，而且可提供更強(qiáng)的軸向穩(wěn)定性。

所以，和外固定架相比，鎖定鋼板外置固定脛骨骨折，不僅穩(wěn)定性更好，臨床療效架，還存在以下優(yōu)點(diǎn)：（1）體積較小，可正常穿衣褲，患者舒適度好，容易被接受;（2）低切跡，鋼板和骨質(zhì)的距離較外固定小，并且因存在鋼板和螺釘頭的鎖定，可以提供角穩(wěn)定性[18]，整體穩(wěn)定性更佳;（3）鋼板外表光滑，不存在凸起的克氏針或外固定針，不會(huì)對(duì)患者本身或他人造成二次傷害[19];（4）即使是臨近關(guān)節(jié)的部位，也可置入多枚鎖定螺釘，無需跨關(guān)節(jié)固定，可早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，降低了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率。

3.2 手術(shù)的要點(diǎn)

3.2.1 術(shù)中充分清創(chuàng)，充分?jǐn)U髓? 脛骨髓內(nèi)釘術(shù)后感染者，細(xì)菌常附著于骨骼和髓內(nèi)釘表面，局部形成生物膜，阻斷了抗生素進(jìn)入途徑，導(dǎo)致靜脈應(yīng)用抗生素后感染局部難達(dá)到有效殺菌濃度[20]，所以，術(shù)中如何徹底清創(chuàng)是手術(shù)成敗的關(guān)鍵，術(shù)中取出髓內(nèi)釘后，需用軟擴(kuò)或硬擴(kuò)行脛骨髓內(nèi)充分?jǐn)U髓，擴(kuò)髓范圍比原有髓內(nèi)釘直徑增加至少1.5～2.0 mm，以徹底清除細(xì)菌生物膜，擴(kuò)髓時(shí)不使用止血帶，可以避免脛骨熱損傷影響血供[21-23]。

3.2.2 術(shù)后持續(xù)對(duì)沖引流? 術(shù)中仔細(xì)清創(chuàng)能清除大部分感染病灶和細(xì)菌，但無法達(dá)到百分之百，所以術(shù)后處理也非常重要，除了靜脈使用敏感抗生素，術(shù)后對(duì)創(chuàng)面的持續(xù)對(duì)沖引流是清除殘留細(xì)菌的重要方法，持續(xù)引流可以使細(xì)菌失去繁殖的根基，從而更好地控制感染。

綜上所述，對(duì)于脛骨骨折行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后繼發(fā)感染的患者，通過一期徹底清創(chuàng)、取出髓內(nèi)釘、鎖定鋼板外置固定的治療方案，可以取得良好的預(yù)后，相比外固定架固定，該方案更具有優(yōu)勢(shì)，是治療脛骨骨折術(shù)后感染的一種選擇。

因本研究是回顧性單中心研究，納入的樣本量較少，證據(jù)等級(jí)偏低，存在一定的偏倚，后期需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量或進(jìn)行多中心研究來進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2020-06-12）