基于臨床思維的《基礎(chǔ)護理學》實驗教學設(shè)計
——以“消毒隔離技術(shù)”實驗課程為例

陳春寧，秦 玲，王冰飛，姚家思*

(1.河北醫(yī)科大學護理學院臨床護理教研室，河北 石家莊 050031；2.河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050000；3.河北醫(yī)科大學護理學院基礎(chǔ)護理教研室，河北 石家莊 050031)

護理教育的目標是培養(yǎng)具有多元化能力的綜合型、應(yīng)用型人才[1]。學校教育是護理專業(yè)學生初步獲得和掌握護理技能的主要來源[2]。其中，《基礎(chǔ)護理學》作為護理專業(yè)的核心主干課程，是所有專業(yè)課程的基礎(chǔ)[3]。護生對該課程的掌握程度將直接影響了日后的臨床實習效果及護理工作的發(fā)展。臨床工作日新月異，如何保證教學與臨床的緊密接軌，《基礎(chǔ)護理學》實驗課程在其中承擔著重要的橋梁作用，學生通過實驗課的學習為進入臨床打下基礎(chǔ)。那么，如何更好地設(shè)計《基礎(chǔ)護理學》實驗教學、培養(yǎng)學生臨床思維能力，成為了國內(nèi)外護理教育者的重要議題。護理臨床思維能力是指運用理論、智力和經(jīng)驗對患者存在的或潛在的護理問題進行綜合分析、判斷和實施護理措施的決策能力[4]。可見，臨床思維能力來源于實踐經(jīng)驗的累積，同時需要扎實理論知識的指導。本研究從臨床思維能力培養(yǎng)的角度出發(fā)，以消毒隔離技術(shù)實驗課為例，對《基礎(chǔ)護理學》實驗課程進行設(shè)計，旨在尋找《基礎(chǔ)護理學》課程改革的突破點。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣方法，選取我校2015級護理本科一大班的學生60例為試驗組，2015級護理本科二大班的學生60例為對照組。2組均為女性，年齡18～20歲，均為普通高中畢業(yè)生。

1.2試驗組教學方法 消毒隔離技術(shù)教學是《基礎(chǔ)護理學》第四章預防與控制醫(yī)院感染中的內(nèi)容，本章節(jié)分為8個學時理論授課和16個學時實驗課程。實驗課程中12個學時為無菌技術(shù)操作，主要包括鋪無菌盤、無菌容器的使用、無菌持物鉗的使用、倒無菌溶液與無菌手套的使用；另外4個學時為穿脫隔離衣實驗課程，其中涉及的相關(guān)內(nèi)容有手衛(wèi)生、標準防護、帽子口罩鞋套的使用等相關(guān)知識。現(xiàn)以穿脫隔離衣為例，將具體實施方法匯報如下。

1.2.1課程設(shè)計依據(jù) 課程設(shè)計主要依據(jù)隔離專項技術(shù)在防控醫(yī)院感染方面的行業(yè)標準，即2009年頒布并實施的WS/T311-2009《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》。主要涉及醫(yī)院隔離管理的基本要求、醫(yī)院建筑布局與隔離要求、醫(yī)務(wù)人員防護用品使用、不同傳播途徑疾病的隔離與預防。

1.2.2實驗室改造 根據(jù)感染性疾病科室要求，設(shè)計實驗室布局，人為設(shè)置清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，并在地面、墻面張貼明顯區(qū)域標識、警示用語。防護用品按照使用要求不同分區(qū)域放置。

1.2.3案例設(shè)計 在標準預防的基礎(chǔ)上，根據(jù)疾病的傳播途徑(接觸傳播、飛沫傳播、空氣傳播和其他途徑的傳播)，結(jié)合學生知識基礎(chǔ)與現(xiàn)有經(jīng)驗、社會時事設(shè)計教學案例。如2003年非典型肺炎、艾滋病在大學生中的傳播、H7N9禽流感疫情等。且在不同的傳染病案例教學過程中隨機融入5個教學情境：傳染病患者接診、完成治療、護士交接班、工作人員被感染、離開隔離病房。每個情景結(jié)合案例設(shè)計，以病例資料的形式導入課程。

1.2.4教師選擇與培訓 所有授課教師具有5年以上相關(guān)科室臨床工作經(jīng)驗、護師以上職稱。授課前教師集體備課，統(tǒng)一授課具體內(nèi)容、時間分配、教授方式。

1.2.5具體授課步驟 ①教師分解講解知識點：穿脫隔離衣實驗課程不僅要求學生學會穿脫隔離衣的技術(shù)操作，其中涉及的知識點有手衛(wèi)生，醫(yī)用帽子、口罩的選擇與正確使用，護目鏡的使用，避污紙的使用，傳染病房的管理制度、傳染病的標準防護與隔離制度等；分別講解各知識點的理論知識，示教操作技能。②教師講解清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，區(qū)域的劃分、功能、防護要求以及工作的范圍，將不同區(qū)域的防護要求以圖片的形式貼在3個不同區(qū)域便于學生記憶。③教師帶領(lǐng)學生熟悉出入流程，在不同的區(qū)域完成隔離要求及工作任務(wù)。④學生分小組練習各項技術(shù)操作，熟悉記憶操作流程。⑤以病歷資料的形式導入案例及工作任務(wù)，結(jié)合臨床情景，完成角色分配，如接診護士、醫(yī)生、傳染病患者、患者家屬、接班護士、護理管理者、被感染護士、被感染護士家屬等。⑥在老師的指導下，學生以任務(wù)為驅(qū)動，進出隔離病房，完成相關(guān)工作任務(wù)，在完成傳染病患者護理過程中，如遇意外情況發(fā)生，患者的額外要求、逃離病房、護理過程中不小心被感染等情況，教師要積極地誘導學生思考、分析、討論，主動尋找解決問題的方法。⑦學生回示教，教師指導與點評，學生書寫學習反思。

1.3對照組教學方法 對照組按照傳統(tǒng)教學方式教學：①教師帶領(lǐng)學生復習預防與控制醫(yī)院感染相關(guān)知識；②教師講解并示范穿脫隔離衣、手衛(wèi)生、帽子、口罩等的使用方法；③講解功能劃分以及各區(qū)域的功能；④講解出入流程；⑤學生分組練習；⑥學生回示教，教師指導與點評，學生書寫學習反思。

1.4評價方法

1.4.1成績評價 成績評價分為課堂評價和課后評價。①課堂評價：主要評價回示教階段護理操作能力，采取記分制，要求學生獨立、完整地完成1次隔離衣穿脫操作，教師和其他學生觀摩并記分；違反1次消毒隔離原則即污染1次記1分，得分高者表示被污染的次數(shù)多、感染概率高。②課后評價：是本學期結(jié)束后的技能操作考核，技能考核由授課教師按照2013年7月修訂的《河北省醫(yī)學教育護理學專業(yè)基本技能操作項目及考核評分標準》，對學生實施穿脫隔離衣技能考核，滿分為100分。

1.4.2學生評價 學生對教學效果的評價主要采取問卷調(diào)查和學習反思2種方式。①問卷調(diào)查：調(diào)查工具采用張建欣等[5]設(shè)計的基于網(wǎng)絡(luò)平臺的案例基礎(chǔ)上的角色扮演法教學效果評價調(diào)查表，試驗組在課程結(jié)束后，采用此問卷調(diào)查學生對教學改革進行評價；問卷Cronbach′s Alpha 為0.834，問卷具有穩(wěn)定性和可靠性；問卷共發(fā)放60份，回收有效問卷60份，有效回收率為100.0%。②學習反思：為進一步了解試驗組學生對該教學改革課程的感受、學習心得，請試驗組學生以實驗報告的形式上交一份教學反思，主要內(nèi)容包括課程收獲、不足、失敗的原因、失敗的后果、意識的改變、護士在消毒隔離工作中的作用、今后工作中的注意事項等。

1.5統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用兩獨立樣本的t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組成績評價比較 試驗組學生課堂評價得分低于對照組，課后評價得分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組學生成績評價比較 分)

2.2試驗組學生對實驗課程改革教學效果的評價

2.2.1問卷調(diào)查結(jié)果 通過問卷法對試驗組學生進行調(diào)查，收集學生對課程改革的感受和評價，學生對此次課程改革的效果給予了高度評價，其中100.0%的學生認為此類教學方式可以“活躍課堂氣氛”、“有利于培養(yǎng)臨床思維習慣，提高臨床應(yīng)變能力”，見表2。

表2 試驗組學生對課程改革教學效果的評價 (n=60，例數(shù)，%)

2.2.2學習反思的分析 為進一步探討課程改革的效果及可行性，對學生的學習反思報告進行編碼和主題提取，歸納為6大主題。①實驗課中基于臨床思維的案例設(shè)計，結(jié)合情景模擬和角色扮演，提高移情理解和溝通交流能力，“我們要站在患者的角度考慮問題，理解家屬的焦慮心情并進行安撫，用心向家屬解答他們的疑問，耐心、不卑不亢的態(tài)度非常重要”；“如果家屬的態(tài)度不好，我們也要耐心對待，要學會換位思考，理解家屬的心情，避免發(fā)生爭執(zhí)，影響患者的病情”；“一些患者的舉動我們確實覺得不可理喻，但有時候我們從另一個角度看問題也是可以理解的”。②實戰(zhàn)演練激發(fā)學習熱情：“我們可以技術(shù)不精，但我們可以練習，我們更應(yīng)該有熱情，更應(yīng)有新一代年輕人應(yīng)有的熱情、積極、奮進，不怕苦的精神”；“無論是操作能力的提高，還是溝通能力的增強，我們現(xiàn)在需要做的是不斷充實自己”；“時刻要牢記消毒隔離過程中，動作錯誤造成污染后再次消毒的重要性”。③改變傳統(tǒng)教學模式，活躍課堂氣氛：“老師上課并沒有一味地向我們灌輸，而是通過結(jié)合其自己在工作中遇到的一些情景對我們加以說明；因此，我們也聽的很感興趣，不會覺得枯燥”。④牢記工作中的細節(jié)，任何臨床工作均容不得半點馬虎：“穿好隔離衣后不要亂摸，避免小動作，如推眼鏡，提高防護意識”。⑤臨床實踐是團隊協(xié)作的過程，團隊安全才能保證個人安全：“保護自己的同時也應(yīng)保護同事，如果隔離衣被污染，一定注明或放入黃色垃圾袋內(nèi)，避免接班同事受到污染”；“從醫(yī)需謹慎，護己更護她”。⑥學習中的失誤，更是激發(fā)學習的渴望、提高隔離意識：“如果本次為臨床實事，自己很可能已經(jīng)感染，故在學習過程中絲毫不可馬虎，一個小小的細節(jié)，足可以使自己陷入危險”；“感覺自己不幸被感染，成為‘患者’十分可惜，但在以后的臨床工作中沒有可惜不可惜，只有認真不認真，一開始每次上實驗課，除了操作就是站好靜靜地看別人做，但在這次實驗課上，了解了更多臨床上的事情，也明白實驗課為什么如此嚴格要求”；“只有學好這項技能，我們和患者才能更安全”。

3 討 論

3.1基于臨床思維的教學改革有利于提高學生消毒隔離意識 本研究結(jié)果顯示，試驗組課堂評價得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。此外，在學生的學習反思中，多處體現(xiàn)消毒隔離觀念引起了學生更多的重視。“學習過程中絲毫不可馬虎，一個小小的細節(jié)足可以使自己陷入危險”，“因自己一時不小心被污染，不幸要入住隔離病房觀察，待潛伏期過后才能回家，感覺就這樣被感染十分可惜，但是在以后的臨床工作中沒有可惜與不可惜，只有認真不認真”。傳統(tǒng)教學法強調(diào)以教師為主，向?qū)W生進行知識的灌輸，教學過程較枯燥，學生學習積極性降低，對知識的掌握程度不高[6]?；谂R床思維的教學設(shè)計在消毒隔離技術(shù)實訓課程中的教學改革，通過臨床案例的形式讓學生身處其中，操作的失誤使自己或“同事”身陷危機，深深體會到消毒隔離技術(shù)的重要性。 “實習學生對學校開設(shè)醫(yī)院感染預防與控制課程的認知情況調(diào)查分析”發(fā)現(xiàn)，學生普遍存在醫(yī)院感染知識嚴重不足，預防醫(yī)院感染的意識、對醫(yī)院感染的危害性認識不足。因此，加強學生在校期間的消毒隔離技術(shù)培訓是從源頭上做起，不僅加強了學生的知識技能水平，更提高了學生對消毒隔離的重視程度。

3.2臨床思維的教學改革提高實驗課學習效果 本研究進行問卷調(diào)查結(jié)果顯示，100.0%學生認為教學方法改革能活躍課堂氣氛，96.7%的學生認為基于臨床思維的教學設(shè)計能夠激發(fā)學生的學習興趣，98.3%的學生認為新的教學模式有利于理論知識的系統(tǒng)理解；試驗組課后評價得分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。在傳統(tǒng)的“教師演示-學生練習-教師指導”的教學模式中，學生動手操作時面對無反應(yīng)的模型，無論互助性還是真實性均不強，影響學生練習的積極性[7]?；谂R床思維的教學改革，改變傳統(tǒng)的教學方式：教師講解，學生看；學生單獨單項操作練習；單項操作回示教的教學模式。在新的教學設(shè)計中，教師將多項相關(guān)操作，多學科的知識，結(jié)合臨床案例連接起來，將學生置身于仿真模擬的臨床實踐中，以完成特定的任務(wù)。學生在任務(wù)驅(qū)動階段對所學的知識有所理解和消化，然后通過做的方法去運用新知識，初步完成意義建構(gòu)[8]。另一方面，學生親身經(jīng)歷成功的喜悅與失敗的苦澀，通過教師指導發(fā)現(xiàn)不足，提高警惕，印象更加深刻，進而促進教學效果。

3.3臨床思維的灌輸提高學生臨床適應(yīng)能力 本研究結(jié)果顯示，100.0%的學生認為新的教學方式有利于培養(yǎng)臨床思維的習慣，提高臨床應(yīng)變能力；95.0%的學生認為能夠更好地適應(yīng)學生到臨床護士的角色轉(zhuǎn)變。學校教導學生知識、技能和思想的最終目的是使學生更好地參與臨床實踐，故教學改革的目的是研究如何促進學生知識和技能的遷移，使學生真正進入臨床之后能夠用的上，用得好。傳統(tǒng)的教學方法注重教師的講解與示教，學生的學習停留在機械的記憶或者單純的模擬層面。學生一旦進入臨床很難將所學與復雜的臨床環(huán)境相結(jié)合，一旦打破常規(guī)，就會陷入混亂狀態(tài)，不能夠根據(jù)當時情景作出清晰的判斷。因此，理論教學與臨床實踐脫節(jié)，是長期困擾護理教育的一個難題[9]。《基礎(chǔ)護理學》作為護理專業(yè)的主干課程，在從理論到實踐的過渡中發(fā)揮著重要的作用[10]。 幫助學生具備勝任崗位解決臨床護理問題的能力、減輕患者病痛是人才培養(yǎng)的重要核心內(nèi)容[11]。以臨床思維為導向的實訓項目讓學生在臨床情景中變身真正的護士角色，針對不同的場景，學會評估、分析、思考、質(zhì)疑、解決具體問題的能力。在觀摩中反思，在實踐中糾錯，掌握操作原則，而不是單純按部就班模仿，進而達到學習的最高境界 “得其意，而忘其形”。

3.4臨床思維的建立有利于培養(yǎng)學生整體護理的觀念和人文關(guān)懷的理念 本研究結(jié)果顯示，95.0%的學生認為新的教學模式增強了團隊協(xié)作精神，93.3%的學生認為提高了人為關(guān)懷理念，98.3%的學生認為每個人均必須具備慎獨精神，才能夠保證團隊的安全。此外，以臨床思維為導向的課程設(shè)計，在學習過程中，學生親身體驗“護士”、“患者”、“家屬”等不同角色的轉(zhuǎn)變和不同角色的身心需求。在教學過程中，深刻地體會到任務(wù)的成功與否，僅僅依靠個人的力量是不夠的，需要醫(yī)護患及家屬的全方位的合作?！吧”緛砭褪呛芡纯嗟囊患虑椋€要面對各種檢查與被操作，對于醫(yī)護來說，更應(yīng)該悉心地呵護他們” 。消毒隔離技術(shù)更是如此，除了保護自己更要保護患者、同事、環(huán)境，只有做到全方位防護，才能真正地保證“安全”，所以一個人的慎獨精神也是非常重要的?！八麄兒苡锌赡芤驗槲业囊豁棽僮鞑坏轿换蛘卟僮麇e誤而增加許多不必要的痛苦 ”，“我們應(yīng)該懷著耐心與誠心與患者家屬溝通”。

醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變和整體護理觀念的產(chǎn)生對護理人才的培養(yǎng)提出了更高的要求。整體護理是一種護理行為的指導思想，是以患者為中心，以現(xiàn)代護理觀念為指導，以護理程序為基礎(chǔ)框架，以把護理程序系統(tǒng)化運用到臨床護理和護理管理中去為指導思想[12]。整體護理是一項長期而復雜的工作，需要醫(yī)護人員不斷提高其護理水平[13]。人文關(guān)懷是指護士照護、支持、幫助護理對象獲得身心整體健康與生命整體和諧，體現(xiàn)生命價值的關(guān)愛情感、人性觀念的行為[14]。人文護理主要是護理人員通過合理應(yīng)用心理學理論知識，通過談話等人文關(guān)懷方式，了解患者心理狀況水平，進而采取針對性治療，使患者保持良好的心理狀態(tài)[15]。目前我國人文教育還是以教師為中心，忽略學生的情感體驗[16]。時代要求我們要為患者提供生理、心理、社會全方位的護理服務(wù)，僅僅擁有淵博的知識、高超的技術(shù)是遠遠不夠的。因此，需要培養(yǎng)學生人文關(guān)懷的理念和善于溝通的技能。

基于臨床思維的消毒隔離技術(shù)實驗課程的教學設(shè)計克服了單一護理技能操作教學容易使學生思維割裂和固化的缺點，通過情景的模擬-問題的引導-突發(fā)事件的解決，引導學生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決實際問題，有助于學生建立臨床整體護理思維，關(guān)注護理技能的整體性和靈活應(yīng)用，重視團隊合作精神和溝通協(xié)調(diào)能力。同時，新的教學改革也向教師、學生、實驗室的環(huán)境設(shè)備提出了新的挑戰(zhàn)?；谂R床思維的教學設(shè)計，要求教師要有豐富的臨床經(jīng)驗，設(shè)計出貼近臨床的實訓案例，并要求教師要有很高的課堂引導和把控能力；學生的學習不能僅停留在記憶與理解的層次，而要上升到綜合運用的層次；為了更好地模擬臨床情景，需要實驗室的環(huán)境、設(shè)備更貼近于臨床布局，以便有利于學生更快地進入護士角色。