顯微鏡輔助下擴(kuò)大ACDF治療脊髓型頸椎病的短期效果觀察

張 飛，張 為，李澤陽(yáng)，孫亞澎，李佳奇，郭 磊

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院脊柱外科，河北 石家莊 050051)

脊髓型頸椎病是由于脊髓受壓產(chǎn)生脊髓功能障礙的一類疾病，占全部頸椎病類型的5%～10%[1]。自應(yīng)用頸前路椎間盤切除+椎間植骨融合術(shù)(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)治療以來(lái)，該術(shù)式逐漸成為治療頸椎病的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。ACDF經(jīng)椎間隙直接去除突出間盤組織或增生骨贅解除神經(jīng)壓迫，同時(shí)維持頸椎前柱高度并改善頸椎生理曲度。但頸椎前方解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，手術(shù)視野較小，神經(jīng)損傷、減壓不徹底、術(shù)后軸性癥狀、內(nèi)固定松動(dòng)斷裂等風(fēng)險(xiǎn)較高，手術(shù)滿意率僅為75%～80%[2-3]。為了擴(kuò)大減壓范圍，臨床上通常采用椎體次全切除減壓融合術(shù)(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)，但ACCF出血量大、住院時(shí)間較長(zhǎng)、鈦網(wǎng)下沉發(fā)生率高[4-5]。針對(duì)傳統(tǒng)頸前路手術(shù)存在的問(wèn)題，提出了顯微鏡輔助下擴(kuò)大ACDF治療頸椎病，在顯微鏡輔助下應(yīng)用超聲骨刀去除病變節(jié)段上位椎體和(或)下位椎體的1/3～1/2，兩側(cè)減壓到鉤錐關(guān)節(jié)，擴(kuò)大減壓范圍。精確去除椎體骨質(zhì)，減少了因椎間隙過(guò)撐引起的軸性癥狀，同時(shí)根據(jù)患者頸椎曲度個(gè)體化去除骨質(zhì)，對(duì)于頸椎曲度的恢復(fù)效果更好。本研究回顧性分析采用該手術(shù)方式治療的脊髓型頸椎病患者的臨床資料，并與傳統(tǒng)ACDF的臨床療效進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年1—4月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的脊髓型頸椎病患者138例。所有患者均呈隱匿性發(fā)病并進(jìn)行性加重，經(jīng)嚴(yán)格的非手術(shù)治療無(wú)效，嚴(yán)重影響工作和生活。術(shù)前常規(guī)拍攝頸椎正位、側(cè)位、前屈位、后伸位、頸椎間盤CT和MRI，表現(xiàn)為頸椎生理曲度變小、消失甚至反弓，椎間隙變窄，椎體前后緣存在增生骨贅，后縱韌帶肥厚或鈣化等退行性改變，CT、MRI顯示頸髓受壓變性。

根據(jù)治療方法不同分為擴(kuò)大ACDF組68例和傳統(tǒng)ACDF組70例。擴(kuò)大ACDF組男性26例，女性42例，年齡27～70歲，平均(52.3±12.4)歲，單節(jié)段病變38例，雙節(jié)段病變30例。傳統(tǒng)ACDF組男性32例，女性38例，年齡37～68歲，平均(53.7±8.9)歲，單節(jié)段病變34例，雙節(jié)段病變36例。2組性別、年齡、疾病類型差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方法 全身麻醉后患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪無(wú)菌巾。手術(shù)采用縱行切口，打開(kāi)頸前筋膜。用拉鉤將氣管、食管和甲狀腺等向左側(cè)牽拉，右頸動(dòng)脈鞘牽向右側(cè)牽拉保護(hù)。紗布球分離椎前筋膜，椎間隙插入定位針后經(jīng)C形臂定位手術(shù)節(jié)段。用自動(dòng)牽開(kāi)器適當(dāng)撐開(kāi)并固定椎間隙，切除病變椎間盤。傳統(tǒng)ACDF組在直視下切除椎間盤組織，用椎板咬鉗咬除椎體后緣增生骨贅，切開(kāi)后縱韌帶，解除神經(jīng)壓迫。擴(kuò)大ACDF組在顯微鏡輔助下用超聲骨刀去除病變節(jié)段上位椎體的下1/3～1/2骨質(zhì)和(或)下位椎體的上1/3～1/2骨質(zhì)，兩側(cè)到鉤錐關(guān)節(jié)，擴(kuò)大減壓區(qū)域，仔細(xì)摘除壓迫脊髓及神經(jīng)根的髓核、增生骨贅等致壓物，徹底減壓。選擇大小適宜的裝有碎骨塊的cage或鈦籠植入椎間隙中，再用長(zhǎng)度適宜的鈦板固定減壓節(jié)段。

1.3觀察指標(biāo)及術(shù)后評(píng)價(jià) 患者均獲得了3個(gè)月以上臨床隨訪。①圍手術(shù)期情況：包括手術(shù)時(shí)間、失血量及并發(fā)癥發(fā)生率。②臨床療效：包括術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月日本矯形外科學(xué)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評(píng)分，計(jì)算神經(jīng)功能改善率。改善率=(末次隨訪評(píng)分-術(shù)前評(píng)分)/(17分-術(shù)前評(píng)分)×100%。療效分4級(jí)：改善率75%及以上為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，25%以下為差。③影像學(xué)指標(biāo)：所有患者術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后3個(gè)月查頸椎正側(cè)位X線平片及椎體CT連掃，測(cè)量椎體上終板中心與下椎體終板之間的椎間距離，計(jì)算融合節(jié)段高度(fusion segment height，F(xiàn)SH)。椎間撐開(kāi)指數(shù)(intervertebral distraction index，IDI)是指術(shù)后FSH與術(shù)前FSH的比值。通過(guò)CT平掃觀察融合節(jié)段的融合情況，CT顯示有連續(xù)骨痂形成為融合良好，比較術(shù)后3個(gè)月2組融合率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1圍手術(shù)期情況比較 擴(kuò)大ACDF組手術(shù)時(shí)間短于傳統(tǒng)ACDF組，并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組出血量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of operation time, intraoperative blood loss and complications between two groups

2.2臨床療效比較 所有患者上肢麻木均有不同程度的恢復(fù)，術(shù)前肌力減低的患者術(shù)后肌力不同程度的恢復(fù)；擴(kuò)大ACDF組JOA評(píng)分優(yōu)良率高于傳統(tǒng)ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組臨床療效比較Table 2 Comparison of clinical curative effect between two groups

2.3影像學(xué)情況比較 傳統(tǒng)ACDF組術(shù)后3個(gè)月IDI均低于術(shù)后即刻，擴(kuò)大ACDF組術(shù)后即刻和術(shù)后3個(gè)月IDI均低于傳統(tǒng)ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3個(gè)月時(shí)擴(kuò)大ACDF組融合率高于傳統(tǒng)ACDF組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組影像學(xué)情況比較Table 3 Comparison of imaging results between two groups

*P值<0.05與術(shù)后即刻比較(配對(duì)t檢驗(yàn))

3 討 論

頸椎病是一種椎間盤和椎體的退行性疾病，間盤或椎體退變形成的骨贅可導(dǎo)致頸神經(jīng)根或頸髓受壓，這種狀態(tài)逐漸進(jìn)展最終引起一系列臨床癥狀[6]。相關(guān)研究顯示，非手術(shù)治療在3～6年癥狀惡化的概率在50%以上[7]。頸椎前路手術(shù)可以直接去除頸椎前方椎間盤、韌帶及骨贅對(duì)脊髓、神經(jīng)壓迫，是治療頸椎病的經(jīng)典手術(shù)方式[8]。但傳統(tǒng)ACDF通過(guò)椎間隙進(jìn)行減壓，手術(shù)視野較小，減壓范圍有限，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)13.2%[9]。特別是對(duì)于一些合并椎體后緣骨贅形成的頸椎病患者，易出現(xiàn)減壓不徹底或硬膜撕裂的情況。使手術(shù)視野更加清晰是提高頸前路手術(shù)療效的必然選擇。西方發(fā)達(dá)國(guó)家，頸椎前路減壓術(shù)常規(guī)應(yīng)用顯微鏡輔助進(jìn)行[10]。本研究在顯微鏡輔助頸前路手術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提出，應(yīng)用超聲骨刀對(duì)病變椎間隙上下椎體骨質(zhì)進(jìn)行部分去除，進(jìn)一步擴(kuò)大減壓范圍，從而提高手術(shù)療效，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

顯微鏡輔助頸前路手術(shù)可以提供良好的照明，改善了傳統(tǒng)手術(shù)視野光線不足的缺點(diǎn)。同時(shí)術(shù)者可根據(jù)需要對(duì)目標(biāo)區(qū)域進(jìn)行放大，提高了對(duì)神經(jīng)根、靜脈叢、硬膜等組織分辨率，手術(shù)視野更加清晰，從而避免了對(duì)非致病結(jié)構(gòu)的損傷。既往文獻(xiàn)報(bào)道，顯微鏡下手術(shù)的神經(jīng)組織損傷率僅0.1%，而非顯微輔助下的常規(guī)手術(shù)神經(jīng)損傷率高達(dá)3%[11]。本研究擴(kuò)大ACDF組術(shù)中出血量并不比傳統(tǒng)ACDF組更多，且無(wú)神經(jīng)損傷硬膜撕裂發(fā)生，這與顯微鏡下視野清楚關(guān)系密切。此外，擴(kuò)大了減壓范圍后，該手術(shù)的適應(yīng)證相應(yīng)擴(kuò)大，對(duì)于髓核游離、椎體后緣骨贅形成，甚至孤立型后縱韌帶骨化均具有良好的臨床療效。

超聲骨刀是一種新型、高效的骨切割器械，具有良好的組織選擇性、止血性，同時(shí)具有產(chǎn)熱少、易操作、對(duì)周圍血管神經(jīng)組織損傷小等優(yōu)點(diǎn)[12]。對(duì)于合并有椎體后緣骨贅形成的頸椎病患者，由于視野狹小、部位較深，應(yīng)用傳統(tǒng)的磨鉆或椎板咬骨鉗發(fā)生醫(yī)源性硬膜損傷的發(fā)生率為 0%～35%[13-14]。本研究應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行病變節(jié)段上下椎體部分骨質(zhì)去除，并未出現(xiàn)硬膜撕裂的情況。手術(shù)時(shí)間比傳統(tǒng)ACDF組手術(shù)時(shí)間更短，可能因?yàn)槌暪堑肚懈钚矢?，顯微鏡下視野清楚，止血高效。

將病變節(jié)段上下椎體的軟骨終板去除，顯著擴(kuò)大的減壓范圍，提高了臨床療效，但頸前路手術(shù)是否去除骨性終板是一個(gè)存在爭(zhēng)議的問(wèn)題。Park等[15]認(rèn)為在頸前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)后骨性終板的破壞是導(dǎo)致融合器下沉的一個(gè)重要因素。相應(yīng)的去除骨性終板后，骨融合會(huì)較早出現(xiàn)。因?yàn)槿コ切越K板后，骨融合是骨小梁通過(guò)融合器形成，而保留軟骨終板則是通過(guò)軟骨新生骨形成骨性融合。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月擴(kuò)大ACDF組融合率高于傳統(tǒng)ACDF組。應(yīng)用超聲骨刀進(jìn)行骨切割，切割面骨組織的微觀結(jié)構(gòu)(骨細(xì)胞、膠原纖維等)破壞小，對(duì)促進(jìn)骨愈合進(jìn)程的細(xì)胞因子及生長(zhǎng)因子相關(guān)信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)的干擾小[16]。此外，由于超聲骨刀良好的組織選擇性，能在保證切骨效率的同時(shí)，最大程度地保護(hù)融合節(jié)段的血供[17]。本研究未出現(xiàn)因融合器下沉而需再次手術(shù)的情況，故早期骨性融合可顯著降低融合器下沉的風(fēng)險(xiǎn)。椎間隙過(guò)度撐開(kāi)，應(yīng)力區(qū)域骨吸收也是引起術(shù)后融合器沉降的一個(gè)重要因素[18]。擴(kuò)大ACDF術(shù)后無(wú)需撐開(kāi)椎間隙，融合器的選擇根據(jù)減壓范圍而定，減少了融合器與骨接觸面的應(yīng)力。

頸椎術(shù)后軸性癥狀是頸椎手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥[19]，是一種慢性、隱匿性疼痛。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，頸椎前路手術(shù)后發(fā)生軸性癥狀的主要危險(xiǎn)因素包括術(shù)前頸椎后凸、融合節(jié)段過(guò)度撐開(kāi)，頸托固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)以及術(shù)后功能鍛煉不足[20]。本研究結(jié)果顯示，擴(kuò)大ACDF組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于傳統(tǒng)ACDF組，擴(kuò)大ACDF組IDI顯著低于傳統(tǒng)ACDF組(P<0.05)。進(jìn)一步證明了頸前路手術(shù)椎間過(guò)度撐開(kāi)是引起頸椎術(shù)后軸性癥狀的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。

綜上所述，顯微鏡輔助下擴(kuò)大ACDF是一種安全有效地治療頸椎病的手術(shù)方式，擴(kuò)大了頸前路手術(shù)的適應(yīng)證，提高了手術(shù)療效，降低了術(shù)后軸性癥狀發(fā)生率。