右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖在B超引導(dǎo)下小兒臂叢神經(jīng)阻滯麻醉中的應(yīng)用

上官揚(yáng)琴，吳論，彭學(xué)強(qiáng)，陳浩，戚志超

中山市中醫(yī)院，廣東中山528400

隨著二孩政策的放開，小兒手術(shù)量日趨增長(zhǎng)，而小兒外科麻醉一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)、難點(diǎn)。隨著超聲技術(shù)的不斷更新，B超引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)在小兒外科的應(yīng)用也得到普及[1，2]?？紤]小兒生理、心理等各種因素的影響，目前國(guó)內(nèi)外小兒麻醉主要以氣管內(nèi)全麻或神經(jīng)阻滯復(fù)合氯胺酮靜脈全麻為主[3]。然而，小兒氣管內(nèi)全麻呼吸道風(fēng)險(xiǎn)較成人高，復(fù)蘇室滯留時(shí)間長(zhǎng)。氯胺酮靜脈麻醉可導(dǎo)致患兒惡心、嘔吐，大劑量應(yīng)用時(shí)消除時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸道分泌物增加，甚至出現(xiàn)噩夢(mèng)、幻覺等不良反應(yīng)，導(dǎo)致患兒圍手術(shù)期安全性及舒適度都大大降低[4]。本研究通過靜脈給予適當(dāng)劑量右美托咪定及咪達(dá)唑侖行臂叢神經(jīng)阻滯，觀察患兒術(shù)中生命體征、體動(dòng)、鎮(zhèn)靜記憶等情況，為小兒外科提供更舒適、安全、經(jīng)濟(jì)的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 經(jīng)中山市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年1月～2019年6月?lián)衿谛猩现钦蹆?nèi)固定或內(nèi)固定拆除手術(shù)(預(yù)計(jì)2 h以內(nèi))患兒90例，ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡6～12歲，均溝通配合良好，監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書，排除近期有上呼吸道感染、哮喘、先心病、心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及肝腎功能不全、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、肥胖的患兒。按入院順序的序列號(hào)交替將90例患兒隨機(jī)分為右美托咪定組(D組)、咪達(dá)唑侖組(M組)、右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖組(DM)各30例。D組男17例、女13例，年齡(7.5±2.4)歲，身高(128.4±6.7)cm，ASA Ⅰ級(jí)15例、Ⅱ級(jí)15例；M組男16例、女14例，年齡(8.7±1.8)歲，身高(119.3±7.1)cm，ASA Ⅰ級(jí)16例、Ⅱ級(jí)14例；DM組男18例、女12例，年齡(9.1±1.3)歲，身高(120.9±6.3)cm，ASA Ⅰ級(jí)13例、Ⅱ級(jí)17例；三組基本資料具有可比性。

1.2 麻醉方法 麻醉前常規(guī)準(zhǔn)備適宜喉罩和氣管導(dǎo)管等插管器械及藥物。術(shù)前禁食6 h、禁飲2 h，入室前建立靜脈通道，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO2、ECG、Narcotrend指數(shù)；靜脈注射舒芬太尼0.2 μg/kg鎮(zhèn)痛后，在B超引導(dǎo)下行臂叢經(jīng)阻滯；使用0.25%羅哌卡因0.5 mL/kg,最大量不超過3 mg/kg，操作均由高年資主治以上熟練掌握超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的醫(yī)師完成。之后D組靜脈給予右美托咪定1 μg/kg，15 min內(nèi)泵注完畢；M組連接咪達(dá)唑侖靶控輸注系統(tǒng)，初始血漿濃度為50 ng/mL；DM組靜脈給予右美托咪定0.5 μg/kg(15 min內(nèi)泵注完畢)，并連接咪達(dá)唑侖靶控輸注系統(tǒng)(初始血漿濃度為25 ng/mL)。

1.3 麻醉效果評(píng)價(jià)方法 分別于手術(shù)開始時(shí)(T0)及術(shù)后30 min(T1)、60 min(T2)、120 min(T3)、150 min(T4)，觀察并記錄MAP、HR、RR、SpO2。術(shù)后24 h隨訪患兒對(duì)麻醉和手術(shù)中的記憶情況[5]：如果患兒麻醉后有明確的記憶，反映在麻醉中聽到或回憶起不良言語和感覺，并經(jīng)主管麻醉醫(yī)生證實(shí)，可以確定患兒在麻醉下存在明顯記憶，將遺忘程度分為完全遺忘(經(jīng)提示不能回憶)、不全遺忘(經(jīng)提示可部分回憶)、無遺忘(自行回憶正確)。遺忘率=(完全遺忘+不完全遺忘)例數(shù)/總例數(shù)×100%。觀察并記錄各組術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 三組不同時(shí)點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2比較 在T0～T4時(shí)，D組MAP、HR低于M組和DM組(P均<0.05)，M組與DM組MAP、HR差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；M組SpO2低于D組和DM組(P均<0.05)，D組與DM組SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組RR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 三組不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR、RR、SpO2比較

注：與D組比較，aP<0.05；與M組比較，bP<0.05。

2.2 三組對(duì)麻醉和手術(shù)中的記憶情況比較 DM組和M組術(shù)后24 h對(duì)麻醉和手術(shù)中的記憶遺忘率均為100%，均高于D組的16.67%(P均<0.05)。

2.3 三組術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間比較 DM組術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于D組和M組(P均<0.05)，且D組術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于M組(P均<0.05)。見表2。

表2 三組術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間比較

注：與D組比較，aP<0.05；與M組比較，bP<0.05。

3 討論

自從二孩政策全面放開，小兒外科的發(fā)展邁向新的臺(tái)階，伴隨著小兒手術(shù)量日趨增長(zhǎng)，給人力資源本就緊缺的麻醉科也帶來更大壓力和挑戰(zhàn)。因?yàn)樾荷斫馄侍攸c(diǎn)，使其氣管內(nèi)全麻風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人[6，7]；然而，綜合目前國(guó)內(nèi)外情況，又因小兒的心理、生理、依從性等，其麻醉仍以氣管內(nèi)全麻或全麻復(fù)合周圍神經(jīng)阻滯為主[8]。隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，小兒麻醉也邁進(jìn)了新的時(shí)代；B超引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯在小兒外科的應(yīng)用越來越廣泛，越來越受重視；超聲給了我們第三只“眼睛”，讓神經(jīng)阻滯技術(shù)變得更加直觀、安全、有效[9]。

本研究結(jié)果顯示，將右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖用于B超引導(dǎo)小兒神經(jīng)阻滯期間的鎮(zhèn)靜，患兒術(shù)后不同時(shí)點(diǎn)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及SpO2水平優(yōu)于單獨(dú)使用右美托咪定或咪達(dá)唑侖的患兒；術(shù)后24 h隨訪患兒對(duì)麻醉和手術(shù)中的記憶情況，使用右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖和單獨(dú)使用咪達(dá)唑侖患兒術(shù)后24 h對(duì)麻醉和手術(shù)中的記憶遺忘率均為100%，明顯高于單獨(dú)使用右美托咪定患兒；并且，使用右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖的患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間均短于單獨(dú)使用右美托咪定和咪達(dá)唑侖的患兒。因此，我們認(rèn)為右美托咪定復(fù)合咪達(dá)唑侖用于B超引導(dǎo)小兒神經(jīng)阻滯可讓患兒術(shù)中無痛舒適、呼吸平順、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、安睡無記憶，且有利于縮短患兒術(shù)后蘇醒時(shí)間、PACU滯留時(shí)間及住院時(shí)間，值得臨床推廣應(yīng)用。