疾病分類：中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的重要方法

鐘瑋澤 郭 華

自然現(xiàn)象千變?nèi)f化，然而人類思維的概括性使得人能夠從萬變的現(xiàn)象之中發(fā)現(xiàn)共性或規(guī)律，彭聃齡著《普通心理學(xué)》指出：“思維的概括性是指在大量感性材料的基礎(chǔ)上，把一類事物共同的特性和規(guī)律抽取出來，加以概括?！盵1]概念是思維對事物進(jìn)行概括后的產(chǎn)物，當(dāng)中有實(shí)體概念，如“人”、“國家”、“食物”等；亦有屬性概念，如“聰明”、“正確”、“大于”等[2]。中醫(yī)學(xué)理論中充滿著各種概念或范疇，如“氣”、“陰陽”、“五行”等。這些概念是古人在大量經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上概括而成，如《黃帝內(nèi)經(jīng)研究十六講》論述陰陽范疇形成的實(shí)踐基礎(chǔ)時(shí)指出：“原始初民經(jīng)常會發(fā)現(xiàn)一系列明顯的兩極對待現(xiàn)象……對這些兩極對待現(xiàn)象的長期反復(fù)觀察與體驗(yàn)，使得初民們產(chǎn)生了兩極對待的概念：天與地，東與西，升與落，晝與夜，明與暗，醒與睡，晴與陰，暖與冷，夏與冬?！盵3]印會河著《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》亦指出：“古代思想家看到一切現(xiàn)象都有正反兩方面，就用陰陽這個(gè)概念來解釋自然界兩種對立和相互消長的物質(zhì)勢力。”[4]11概念在人類認(rèn)識事物的過程中扮演著至關(guān)重要的角色，戈?duì)柎奶怪墩J(rèn)知心理學(xué)》指出，概念具有對事物進(jìn)行分類的作用[5]。由于人類的知識或經(jīng)驗(yàn)以類別的形式組織起來，概念的分類作用使人能夠?qū)⒀矍笆挛餁w類到某個(gè)特定的類別當(dāng)中，與該類別相關(guān)的一切已知信息即能夠與眼前的事物相聯(lián)系，人們因此無需重新學(xué)習(xí)眼前事物的所有知識。以中藥“大黃”為例，凌一揆著《中藥學(xué)》載其性味為苦寒，歸脾、胃、大腸、肝、心經(jīng)，且具有“瀉下攻積，清熱瀉火，解毒，活血祛瘀”的功效[6]。換言之，前人有關(guān)大黃的知識或經(jīng)驗(yàn)都集結(jié)在“大黃”此概念之下。若能將眼前的中藥品種識別為“大黃”一類，則能夠直接獲取有關(guān)其性味、歸經(jīng)與功效的信息，而無需經(jīng)過服用方能獲知。因此，事物必須能夠被劃分到某一個(gè)類別當(dāng)中才能被人所理解，從而指導(dǎo)自己的實(shí)踐活動，如有研究指出，個(gè)體接觸新的社會情境時(shí)，一般會按照以往的經(jīng)驗(yàn)，將情境中的人或事進(jìn)行歸類，明確其對自己的意義，使自己的行為獲得明確的定向[7]。

1 疾病分類的思想廣泛存在于古今中醫(yī)界之中

分類是人類認(rèn)識事物的重要方式，醫(yī)者在臨床中認(rèn)識疾病的過程實(shí)際上是疾病分類的過程，周仲瑛著《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》指出：“識病即辨識病證，包括辨清疾病的類別在內(nèi)?！盵8]33中醫(yī)學(xué)疾病分類源遠(yuǎn)流長，歷代醫(yī)家從不同角度認(rèn)識各種疾病，由此形成不同的疾病分類方式。如《素問·咳論》按照不同臟腑將咳嗽分為五臟之咳與六腑之咳。《靈樞·癰疽》按照發(fā)病所在部位對癰疽進(jìn)行分類：“癰發(fā)于嗌中，名曰猛疽……發(fā)于頸，名曰夭疽……發(fā)于肩及臑，名曰疵癰?！睎|漢《金匱要略》提出以三大致病原因分類疾病的主張：“千般疢難，不越三條：一者，經(jīng)絡(luò)受邪，入臟腑，為內(nèi)所因也；二者，四肢九竅，血脈相傳，壅塞不通，為外皮膚所中也；三者，房室、金刃、蟲獸所傷?！碧拼秱浼鼻Ы鹨健钒凑詹煌R床表現(xiàn)將痔分為五類：“五痔者，一曰牡痔，二曰牝痔，三曰脈痔，四曰腸痔，五曰血痔。”元代醫(yī)家朱丹溪?jiǎng)?chuàng)造了“氣、血、痰、郁”的雜病分類綱領(lǐng)，《名醫(yī)雜著》曰：“丹溪先生治病，不出乎氣、血、痰，故藥之要有三：氣用四君子，血用四物湯，痰用二陳湯。又云：久病屬郁，立治郁之方，曰越鞠丸?！睂?shí)際上，古籍編撰者在整理醫(yī)學(xué)資料的過程中須將資料按照不同的共性進(jìn)行分類[9]。因此，大多數(shù)中醫(yī)古籍的目錄能夠反映出編撰者的疾病分類方式[10]?，F(xiàn)代中醫(yī)診斷學(xué)教材中的“辨證”方式實(shí)際上是各種不同的疾病分類框架，如鄧鐵濤著《中醫(yī)診斷學(xué)》論及八綱辨證時(shí)指出：“疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜，但基本上都可以用八綱加以歸納。如疾病的類別，可分陰證與陽證；病位的深淺，可分表證與里證；疾病的性質(zhì)，可分寒證與熱證；邪正的盛衰，邪盛為實(shí)證，正虛為虛證?！盵11]需要指出，中醫(yī)學(xué)的疾病分類方式并非一成不變。如唐宋時(shí)期文獻(xiàn)多把屬于“胃脘痛”的“心痛”和屬于心經(jīng)本身病變的“心痛”混為一談，至明代始有醫(yī)家將兩者相區(qū)分[8]253。此外，中醫(yī)學(xué)發(fā)展至現(xiàn)代，中醫(yī)界中仍不斷涌現(xiàn)出新的疾病分類方式，如國醫(yī)大師王琦[12]認(rèn)為體質(zhì)狀態(tài)在疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的過程中起著重要作用，因此創(chuàng)造了“九種體質(zhì)概念系統(tǒng)”，將人的體質(zhì)類型分為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)等。尚須指出，醫(yī)者在臨床過程中未必將其使用的疾病分類框架以書面形式表達(dá)出來，因而難以意識到分類框架的存在。但經(jīng)過無數(shù)次臨床實(shí)踐后，醫(yī)者對疾病的各種認(rèn)識會在記憶中以一定的結(jié)構(gòu)組織起來[13]?，F(xiàn)代中醫(yī)研究者借助數(shù)據(jù)挖掘手段能夠從醫(yī)者的處方中分析出各種用藥規(guī)律[14]，表明不同醫(yī)者在臨床中偏好不同的藥物組合，并以之為基礎(chǔ)進(jìn)行加減。此恰能表明醫(yī)者能夠發(fā)現(xiàn)疾病的共性，并在腦海中建構(gòu)出相應(yīng)的類別。

2 中醫(yī)學(xué)疾病分類的根本目的在于確保療效

任何醫(yī)者在臨床中都應(yīng)當(dāng)以提高療效為根本。由于不同類別的疾病所需要的治療方法極為不同，將不同類別的疾病相混淆不但難以取得較好的療效，甚至可能對患者的生命造成極大的危害。如金代李東垣于《內(nèi)外傷辨惑論》指出：“飲食失節(jié)，勞役所傷，因而飽食，內(nèi)傷者極多，外傷者間而有之。世俗不知，往往將元?dú)獠蛔阒C，便作外傷風(fēng)寒表實(shí)之證，而反瀉心肺，是重絕其表也，安得不死乎！”明代李中梓著《醫(yī)宗必讀》亦指出：“至實(shí)有羸狀，誤補(bǔ)益疾，至虛有盛候，反瀉含冤；陰證似乎陽，清之必?cái)?，陽證似乎陰，溫之轉(zhuǎn)傷?！币虼?，中醫(yī)界的各種疾病分類方式的最終目的十分明確：為患者的病情尋求有效的治療方法。治療方法因而是疾病分類的重要根據(jù)，薛博瑜等著《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)臨床研究》指出：“一個(gè)具體疾病，有特定的病因與發(fā)病規(guī)律，規(guī)定著治療方向，因而必有貫穿始終的治療大法，必然也要有治療的一張主方?！盵15]

為了明確疾病的類別，不同醫(yī)者構(gòu)造出了不同的“層級結(jié)構(gòu)”。東漢張仲景著《傷寒雜病論》首先將疾病劃分為“傷寒”與“雜病”兩大類?！皞币淮箢惣膊”粍澐殖隽鶄€(gè)類別，即太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病與厥陰病。六個(gè)類別當(dāng)中存在著各類方證，在某些方證之下，疾病繼續(xù)被細(xì)分為若干類別，見圖1。隋代巢元方著《諸病原候論》按照內(nèi)科、五官科、外科、婦科、兒科的順序編撰，可視作疾病的一級分類。在婦科疾病之下包括雜病、妊娠病、將產(chǎn)病、難產(chǎn)病與產(chǎn)后病五類，是疾病的二級分類。在難產(chǎn)病諸候之下，包括產(chǎn)難、橫產(chǎn)、逆產(chǎn)、產(chǎn)子上逼心等七類，是疾病的三級分類。張伯禮等著《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在考慮歷代疾病分類方式的得失后參考現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，構(gòu)建了內(nèi)科疾病類別的層級結(jié)構(gòu)[16]，見圖2。

圖2 《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》疾病分類框架略圖

前文已指出，疾病分類反映了醫(yī)者對疾病的認(rèn)識。從疾病分類的層級結(jié)構(gòu)可獲知，醫(yī)者在認(rèn)識疾病的過程須將疾病從較大的類別當(dāng)中歸入較小的類別。在邏輯學(xué)上，概念的內(nèi)涵與外延存在著反比關(guān)系：概念的外延越小，其內(nèi)涵越多。概念的外延就是該概念所指的某個(gè)對象或某些對象的類或集合[17]。因此，小類概念的內(nèi)涵與大類相比更為豐富。醫(yī)者將疾病歸入一個(gè)較小的類別，其目的在于獲取與疾病相關(guān)的更多信息。醫(yī)者對疾病的了解愈細(xì)致，則相應(yīng)治法的針對性越高，療效越佳。然而，在可觀察的范圍內(nèi)，處方的療效不可能無限地提高。因此，信息量與療效并不呈正比關(guān)系，醫(yī)者所需要的信息量總是有限的。疾病分類的層級結(jié)構(gòu)在往下細(xì)分的過程中必然存在著一個(gè)“不可再分”的“終點(diǎn)”，表示醫(yī)者認(rèn)為處方療效已經(jīng)達(dá)到最大化。從中可得知，醫(yī)者并不需要尋求一種極端的“個(gè)性化治療”。若追求徹底的個(gè)性化，醫(yī)者需要關(guān)注患者與其疾病盡可能多的信息，并將患者的疾病歸入一個(gè)專屬于其當(dāng)前狀況的類別當(dāng)中。然而，醫(yī)者并無足夠的精力去關(guān)注所有因素對疾病的影響。對醫(yī)者而言，患者身上的某些信息總是更為重要，次要信息并不會對疾病的歸類產(chǎn)生過多影響。因此，“個(gè)性化治療”的程度總是有限的，如廖育群[18]指出：“中醫(yī)學(xué)認(rèn)為世上沒有兩個(gè)完全相同的人，也不會患完全相同的病……但大多數(shù)情況下只是量的差異。所以中醫(yī)才能總結(jié)出一些基本的治療原則和久試不爽的固定方劑，也才能不斷生產(chǎn)‘成藥’?！?/p>

3 中醫(yī)學(xué)之“辨證論治”實(shí)際上是“辨類論治”

《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》指出：“辨證論治的過程就是認(rèn)識疾病和解決疾病的過程?！盵4]8前文已表明，醫(yī)者在臨床中認(rèn)識疾病的過程是疾病分類的過程。因此，辨證論治實(shí)際上是對疾病進(jìn)行分類治療。然而，中醫(yī)界素來強(qiáng)調(diào)“治病求本”，傳統(tǒng)觀點(diǎn)更傾向于從“本質(zhì)”的角度闡述辨證論治的定義，如《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》同時(shí)指出：“證是機(jī)體在疾病發(fā)展過程中的某一階段的概括。由于它包括了病變的部位、原因、性質(zhì)，以及邪正關(guān)系……它比癥狀更全面、更深刻、更正確地揭示了疾病的本質(zhì)?！盵4]8實(shí)際上，受歷史條件的限制，屬于自然哲學(xué)醫(yī)學(xué)模式[19]的中醫(yī)學(xué)用于描述疾病本質(zhì)的自然哲學(xué)概念諸如氣、陰陽、五行、六淫等并非能夠被觀察的對象，王正山等著《中醫(yī)陰陽新論》指出：“‘抽象陰陽’所指無定在，不是可觀測量。”[20]楊進(jìn)著《溫病學(xué)理論與實(shí)踐》亦指出：“由于六淫病因與客觀存在的致病因素不能簡單地對等，具有較大的游移性和模糊性，造成難以用現(xiàn)代科技手段進(jìn)行證實(shí)或證偽。”[21]由于無法被觀察與證實(shí)，用于描述疾病本質(zhì)的中醫(yī)學(xué)概念無法被認(rèn)為是疾病現(xiàn)象的內(nèi)在機(jī)制的真實(shí)反映。然而，在治療手段取得療效之后，醫(yī)者有合理的理由認(rèn)為其治法針對了疾病的本質(zhì)，對疾病本質(zhì)進(jìn)行猜測性的描述屬于情理之中，其意義在于把治法所能發(fā)揮療效的病情進(jìn)行概括。因此，用于描述疾病本質(zhì)的中醫(yī)學(xué)概念不反映真實(shí)機(jī)制，卻具有分類疾病的作用，代表著某類疾病的診治規(guī)律。如清代王清任創(chuàng)“血府逐瘀湯”，用于治療“胸中血府血瘀”。王氏在建立“血府”概念之時(shí)，憑借的是其對人與動物尸體的粗略觀察，因此錯(cuò)誤地認(rèn)為“隔膜以上，滿腔皆血，故名血府”[22]。然而，錯(cuò)誤的認(rèn)識并不影響血府逐瘀湯療效的發(fā)揮?！靶刂醒觥钡母拍铍m然不反映疾病的真實(shí)機(jī)制，但是其代表著一類能夠使用血府逐瘀湯進(jìn)行治療的疾病，具有診斷與治療的意義。再如中醫(yī)學(xué)有“春溫”一病，中醫(yī)界內(nèi)部對其發(fā)病機(jī)理的認(rèn)識并不統(tǒng)一[23]，或責(zé)之為冬寒內(nèi)伏，精氣不藏；或認(rèn)為主因是溫?zé)岵⌒?。有關(guān)爭論表明春溫并非可觀測的對象。然而，“春溫”作為一類疾病，具有特定的演變規(guī)律與治法，因而“春溫”概念具有臨床意義。中醫(yī)學(xué)概念具有疾病分類的作用，代表著疾病的診治規(guī)律，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚未能充分認(rèn)識中醫(yī)學(xué)所辨疾病的內(nèi)在機(jī)制，中醫(yī)學(xué)的疾病分類方式能夠被納入世界衛(wèi)生組織所制定的國際疾病分類系統(tǒng)之中[24]。由于中醫(yī)學(xué)概念不反映疾病的真實(shí)內(nèi)在機(jī)制而僅具有對某一類疾病進(jìn)行概括的作用，中醫(yī)學(xué)之“辨證論治”實(shí)際上是“辨類論治”。

4 中醫(yī)學(xué)“辨類論治”的特點(diǎn)主要體現(xiàn)在所辨的疾病類別之上

從“辨類論治”的角度看待“辨證論治”，無論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是中醫(yī)學(xué)都是相同的，王辰等著《內(nèi)科學(xué)》對竇性心律失常的分類[25]見圖3。錢銘怡著《變態(tài)心理學(xué)》亦指出：“生物醫(yī)學(xué)中對疾病的分類學(xué)研究，其目的是把種類繁多的不同疾病按各自的特點(diǎn)和從屬關(guān)系，劃分為病類、病種和病型，并歸成系統(tǒng)，為診斷和鑒別診斷及治療和臨床研究提供參照依據(jù)。”[26]中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)“辨類論治”的根本區(qū)別在于所辨的疾病類別之上。由于理論背景的不同，中醫(yī)學(xué)所關(guān)注的生命現(xiàn)象與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)明顯有異，在中醫(yī)學(xué)中具有診斷意義的現(xiàn)象，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的框架下未必具有同樣的價(jià)值。如“黃疸”在中醫(yī)學(xué)中為一個(gè)獨(dú)立的疾病，在陰陽的框架下，根據(jù)患者整體狀態(tài)的太過與不足，可將黃疸分為“陽黃”與“陰黃”。然而，黃疸在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中僅為一個(gè)癥狀，根據(jù)其發(fā)生的原因可分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸與先天性非溶血性黃疸。換言之，“陰陽”的框架在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中不具有診斷意義。中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的理論背景創(chuàng)造出了獨(dú)特的疾病分類方式，成為中醫(yī)學(xué)“辨類論治”的特點(diǎn)所在。中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所辨的疾病類別尚有一顯著差異：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)普遍需要依賴于臨床表現(xiàn)與病史以外的信息(如實(shí)驗(yàn)室診斷、放射診斷)對疾病的類別進(jìn)行診斷，中醫(yī)學(xué)則不必。前文已指出，中醫(yī)學(xué)用于描述疾病本質(zhì)的概念并不可被觀察。中醫(yī)學(xué)之“本質(zhì)”必須依賴于可被觀察的臨床表現(xiàn)與病史而存在，實(shí)際上充當(dāng)了某類疾病診治規(guī)律的概括。因此，中醫(yī)學(xué)絕大多數(shù)疾病的類別是根據(jù)臨床表現(xiàn)與病史而確立，如《中醫(yī)診斷學(xué)》中“腎陽虛”的臨床表現(xiàn)為“腰膝酸軟而痛，畏寒肢冷，尤以下肢為甚，頭目眩暈，精神萎靡，面色晄白或黧黑。舌淡胖苔白，脈弱”[27]，病史為“素體陽虛或年高腎虧，或久病傷腎，以及房勞過度”等。

圖3 《內(nèi)科學(xué)》竇性心律失常分類框架圖

根據(jù)臨床表現(xiàn)與病史進(jìn)行診治的特點(diǎn)成為中醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)優(yōu)勢，尤其是當(dāng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)無法確切了解病因之時(shí)。此優(yōu)勢在防治急性傳染病的過程中充分顯現(xiàn)，《溫病大成》指出：“運(yùn)用溫病學(xué)理論治療瘟疫類疾病可以在疾病早期即進(jìn)行干預(yù)，在它本質(zhì)性病因、現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的病原體還未查找論證的情況下，根據(jù)一組由癥狀組成的癥候群，就可審證求因，據(jù)因處方?！盵28]然而，傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)過于依賴臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷亦有其局限性，尤其是當(dāng)患者通過現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測手段發(fā)現(xiàn)存在著微觀指標(biāo)上的異常而又無明顯癥狀與體征之時(shí)。此難題有待“微觀辨證”等各種中醫(yī)現(xiàn)代化研究逐漸解決[29]。

5 結(jié)語

心理學(xué)研究表明，分類是認(rèn)識事物的重要方法。中醫(yī)師認(rèn)識疾病亦是分類的過程。在臨床診治過程中，中醫(yī)師實(shí)際上是在進(jìn)行“辨類論治”。中醫(yī)界過往多從本質(zhì)的角度論述“辨證論治”，但是中醫(yī)學(xué)用于描述疾病本質(zhì)的概念不具有可檢驗(yàn)性，因而并非疾病本質(zhì)的真實(shí)反映。然而，中醫(yī)學(xué)的概念能夠?qū)膊〉墓残赃M(jìn)行概括，反映著某類疾病的診治規(guī)律，因而具有臨床意義。從“辨類論治”的角度看待中醫(yī)學(xué)概念的臨床意義，能夠有效回應(yīng)外界對中醫(yī)學(xué)概念的不可檢驗(yàn)性的批評。