左肺包蟲病1例并相關文獻復習

劉春香 范永強

肺包蟲病是一種寄生蟲疾病，它是由細棘粒幼蟲在肺內(nèi)寄生引起的肺部囊腫性疾病[1]，臨床上易誤診為肺膿腫、肺癌、支氣管囊腫、包裹性胸腔積液等，為進一步提高對本病的認識，本文報告我科2018.3.5收治一例左肺包蟲病的診治，并進行文獻復習。

臨床資料

男患，53歲，職業(yè)農(nóng)民，主因“咳嗽、咳痰伴氣短、乏力、發(fā)熱7天”入院，咳嗽夜間為重，痰黃，量大有臭味，最高體溫38.9℃，無寒戰(zhàn)，自服抗感冒藥未見好轉，門診拍胸片后以“肺炎”收入院，患者病后無咯血、胸痛，無消瘦，飲食差，大小便正常。

既往史：2017年8月我院診斷冠心病，否認特殊接觸史。

查體：一般情況尚可，淺表淋巴結未觸及腫大，腰腹部可見紅色皮疹，無瘙癢，脫屑，胸廓對稱，叩診左側胸第8后肋下濁音，聽診右肺少量濕啰音。心腹查體未見陽性體征。

實驗室檢查：3月6日血常規(guī)WBC 9.8×109/L，HB 144g/L，嗜酸性粒細胞0.2×109/L，CRP 25.8mg/L，PCT 0.09ng/mL，腫瘤標記物：CEA 0.88ng/mL，NSE 6.41ng/mL，ESR 13mm/h, 3月15日血常規(guī)WBC 7.5×109/L，HB 142g/L，嗜酸性粒細胞3.4×109/L，嗜酸性粒細胞45.7%。

圖1 右肺中下及左肺下野斑片影

圖2 3月6日肺部CT(左肺下葉后基底段囊性占位)

圖3 2018年4月7日(抗感染治療一月余復查肺部CT，左肺下葉占位同前)

影像學：3.5日胸片右肺中及左肺下野斑片影，上腹部超聲未見異常。

診治經(jīng)過：入院診斷肺部感染、肺膿腫，給于美洛西林鈉舒巴坦3.75bid+左氧氟沙星0.5qd(3.5～14日)，患者咳嗽減輕,體溫正常，但胸憋氣短明顯，超聲探及左側胸腔積液，最深處8.4cm，3月7日超聲引導下胸腔穿刺置管引流胸水，共引流約4000余毫升深黃色渾濁胸水，胸水化驗提示滲出液，胸水ADA及CEA正常, 痰及胸水培養(yǎng)未見致病菌，考慮左側膿胸，調整抗生素為舒普深3.0bid+莫西沙星0.4qd(3.15～28)抗感染治療，在治療過程中出現(xiàn)下肢紅色皮疹，清皮膚科會診考慮過敏性紫癜，給于抗過敏對癥好轉。3月15日復查血常規(guī)嗜酸性粒細胞達45.7%，4月7日肺部CT提示感染好轉，但左肺下葉囊腫未見明顯變化，請胸外科會診建議手術治療，轉外院于4月20日在全麻下行左肺囊腫切除術，術后病理提示左肺下葉肺包蟲病。

討 論

包蟲病是一種嚴重危害人類健康的地方流行性寄生蟲病，幾乎遍布全球，以澳大利亞、新西蘭、南美洲、地中海沿岸的歐洲國家、亞洲和非洲等多見，但以不發(fā)達國家居多[2]。在我國以內(nèi)蒙古、甘肅省、新疆邊遠地區(qū)或農(nóng)牧區(qū)居多。人類普遍易感，常見于肝臟和肺部，肺包蟲病約占棘球蚴病10～15%。對農(nóng)牧民生產(chǎn)和生活影響極大，預防和治療本病尤為重要，只有加強對本病認識，才能提高診斷率。以下筆者對肺包蟲病相關文獻復習。

一、流行病學

肺包蟲病是由細粒棘球絳蟲幼蟲(棘球幼)在肺內(nèi)寄生而形成的囊腫性疾病，主要有細粒棘球絳蟲、多房棘球絳蟲、少節(jié)棘球絳蟲和福氏絳蟲棘球絳蟲4種，絳蟲的中間宿主以羊為主，終宿主是狗和狼。以細粒棘球絳蟲和多房棘球絳蟲對人危害最大[3]。含蟲卵的糞便隨宿主排出體外，污染水源、食源、空氣等。蟲卵被誤食后，在中間宿主的十二指腸內(nèi)孵化隨腸系膜血流進入門靜脈系統(tǒng)，在肝臟駐留引起肝包蟲囊腫，少數(shù)繼續(xù)隨血流停留在肺臟，發(fā)育成肺包蟲囊腫，也可以進入體循環(huán)，引起其他器官組織的包蟲病。中間宿主動物內(nèi)臟被狗或狼吞食，原頭蚴即可在小腸內(nèi)發(fā)育為成蟲，完成其生活循環(huán)。2004年-2008年包蟲病疫情資料顯示，我國主要以新疆、青海、西藏、甘肅、寧夏、內(nèi)蒙古和四川西部區(qū)流行嚴重，近10年無具體統(tǒng)計數(shù)據(jù)，從1951-1990年西部六省區(qū)手術包蟲病患者累計26065例，其中新疆16663例、甘肅3233例、青海2175例、西藏1670例、內(nèi)蒙古1275例、寧夏1049例。流行區(qū)人群普遍易感，主要與農(nóng)牧民生產(chǎn)、生活密切相關，尤其有羊、犬接觸史。本例患者在包蟲病疫區(qū)生活，家中有飼養(yǎng)羊、狗，而且有死羊內(nèi)臟喂狗習慣，曾在體檢時發(fā)現(xiàn)左肺下野淡球形陰影未進一步診查，推測為吸入包蟲蟲卵所致可能，所以加強空氣、水源和食物管理尤為重要。以對包蟲病來學疫區(qū)居住及一些不良生活習慣是診斷的重要線索

二、臨床表現(xiàn)

本病多為慢性經(jīng)過，由感染至出現(xiàn)癥狀一般間隔3～4年，甚至20年。呈亞臨床帶蟲狀態(tài)。多數(shù)無特殊臨床癥狀，僅囊腫增大或并發(fā)感染時，會出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難等，常于體檢或其他疾病做肺部X線檢查時發(fā)現(xiàn)。其咳出多層白色或乳白色粉皮樣物質為特征性癥狀，過敏反應也較為常見，如皮膚潮紅、蕁麻疹和哮喘發(fā)作等。該例患者入院前有不明原因的皮疹，臨床醫(yī)師未注意，給予抗過敏治療好轉，但治療過程中再次出現(xiàn)下肢皮疹，復查血常規(guī)提示嗜酸性粒細胞異常升高。所以當嗜酸性粒細胞異常升高，加上肺部影像學的改變，應該想到和寄生蟲相關的疾病。

三、診斷

肺包蟲病診斷主要依靠疫區(qū)生活史、接觸史及影像學等，當懷疑肺包蟲病時禁忌用穿刺術作為診斷方法。胸部X線主要表現(xiàn)有囊腫未破裂為圓形或類圓形，邊緣光滑的高密度影。囊腫破裂后可有水上浮蓮征、雙弓征、鐮刀征、水落石出征、空腔等[4-7]，但受分辨率影響較大。磁共振成像，對包蟲病診斷較其他手段更直觀及可靠，是包蟲病診斷的理想選擇，特別是水成像在復雜包蟲病更顯優(yōu)勢[8]?？梢燥@示包蟲囊壁、宿主與組織反應、破裂包蟲囊腫、包蟲與支氣管關系等。斑點酶聯(lián)免疫吸附試驗，比較特異的抗EGCF抗體、抗EGP抗體、抗EGB抗體，陽性率80～90%，假陽性5～10%，假陽性反應見于感染其它腸道寄生蟲病、癌癥和慢性免疫疾病的病人。Sbihi報道[9]，應用6種血清學檢查方法檢測包蟲病，ELISA檢測方法敏感度93.5%，特異度89.7%，診斷率92.3%。術后病理診斷仍是金標準。肺包蟲病多為單發(fā)，右肺多于左肺，下葉多于上葉。本例患者肝臟檢查正常無肝臟包蟲病，單發(fā)左肺包蟲囊腫并發(fā)感染，查閱相關文獻為少見病例。由于合并感染，初期診斷延誤，另外患者出現(xiàn)皮疹及嗜酸性粒細胞增高，僅考慮過敏因素，未深究其因。該例胸腔積液為漏出液改變，考慮與其囊腫壓迫及繼發(fā)感染所致，所幸沒有刺穿包蟲囊腫、發(fā)生嚴重的過敏性休克。本例患者經(jīng)抗感染治療近一月，肺部CT左肺下葉包裹性病灶變化不大，經(jīng)手術后病理證實為肺包蟲病，經(jīng)一月時間得以確診，顯而易見，疫區(qū)居住及一些生活習慣是包蟲病診斷的重要線索。張勤報道[10]肺包蟲囊腫破裂誤診38例分析，提示誤診漏診與醫(yī)護人員對本病認識不足或缺乏認識、囊腫破入胸膜腔缺乏特殊X線征象、對本地區(qū)流行病學資料重視不夠等等有關。

四、治療

目前肺包蟲尚無特效治療藥物，阿苯達唑和甲苯達唑對包蟲有效，但治愈率較低，常聯(lián)合手術進行。李富榮[11]用阿苯達唑治療人體包蟲病102例，治愈率26.5%，無效17.6%。手術是肺包蟲病唯一有效的治療方法，手術方法有完整內(nèi)囊摘除術、內(nèi)囊穿刺摘除術、肺葉或肺段切除術[12-13]。該例患者術后隨訪病情穩(wěn)定痊愈。本病例治療過程提示，當發(fā)現(xiàn)可疑病例時，一定要詳細病史，詢問居住地、生活習慣，并與狗、羊接觸史，以及皮膚過敏、粉皮狀異物咳出情況等，同時重視影像學一些特征性改變，才能提高診斷率，進而改善患者預后。